新生兒Rh血型不合溶血病

中文名：新生兒Rh血型不合溶血病

英文名：incompatibleRhbloodgrouphemolyticdiseaseofnewborn

別　名：新生兒母嬰血型不合溶血癥；

Rh溶血癥 概述：

新生兒溶血病(hemolyticdiseaseofnewborn)屬于同族免疫性溶血性貧血(iso-immunehemolyticanemia)的一種，是指由血型抗體所致的免疫性溶血性貧血，它是由母嬰血型不合所致，是新生兒高膽紅素血癥中最常見的病因之鶒一。且發(fā)病早進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可致核黃疸，故是一種很值得重視的疾病由血型抗原所致的新生兒高膽紅素血癥往往多見于幾種抗原性強(qiáng)的血型，如ABO系統(tǒng)及Rh系統(tǒng)等，由ABO血型抗體所致者為ABO溶血病，由Rh血型抗體所致者為Rh溶血病。流行病學(xué)： 目前暫無相關(guān)資料
病因：

本病是由于胎兒接受了母體的(通過胎盤)同族免疫抗體而發(fā)病其發(fā)病條件是母體曾接受異種抗原刺激，產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體，母體所產(chǎn)生的抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒，胎兒對(duì)此抗體具有免疫敏感性而得病。人類有15個(gè)以上的在遺傳上各自獨(dú)立的血型系統(tǒng)鶒，從理論上來說，只要母嬰血型不合，母親缺乏胎兒所具有的紅細(xì)胞抗原，就可能由于上述機(jī)制而使新生兒得病，但由于各血型的抗原性強(qiáng)度不同抗原性強(qiáng)者往往“優(yōu)先”得到免疫刺激而產(chǎn)生抗體而對(duì)其他的血型抗原就不產(chǎn)生免疫抗體。按照Fisher鶒的CDE命名法，Rh有6種抗原，即C、cD、d、E、e，其中d抗原目前尚無血清故能測出的只有5種按抗原性的強(qiáng)弱排列，5種抗原性為D＞E＞C＞c＞e＞d。所謂Rh陽性，是指有D抗原的紅細(xì)胞，包括DD或Dd，由于缺乏d抗體，所以凡報(bào)道為有D抗原者均為陽性；Rh陰性是指缺乏D抗原的紅細(xì)胞，即表現(xiàn)為dd一般正常人血清中沒有Rh抗體，除極個(gè)別人有Rh天然抗體外，其余的Rh抗體都是通過免疫產(chǎn)生的，如不同Rh血型輸血或不同Rh血型的妊娠引起Rh抗體的產(chǎn)生與個(gè)體的敏感性有很大關(guān)系大部分接受不同Rh血型的血液輸注后，并不產(chǎn)生Rh抗體。許多Rh陰性的婦女，生了幾個(gè)Rh陽性的孩子也不產(chǎn)生抗D抗體。只是那些比較敏感的人或胎盤組織不致密，受了抗原的刺激后才產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。這種敏感的個(gè)體在人群中是少數(shù)。Rh陰性的婦女，懷孕Rh陽性的胎兒，大約只有1/20的胎兒會(huì)發(fā)生Rh溶血病(Rhhemolyticdisease)。由于Rh抗體只能由于人類血細(xì)胞引起，第一胎因Rh抗體濃度低發(fā)病較少其母親有過輸血，且Rh血型又不合，或陰性的母親出生時(shí)被陽性的外祖母D抗原致敏，第一胎也可發(fā)病。流行病學(xué)：Rh血型最早是在一個(gè)產(chǎn)婦身上發(fā)現(xiàn)的。1939年有一個(gè)產(chǎn)婦分娩了一個(gè)死胎，由于分娩時(shí)出血過多健康搜索，給她輸入她丈夫的ABO同型血(都是O型)，但輸血后卻發(fā)生了嚴(yán)重的輸血反應(yīng)于是就對(duì)她的血型作了進(jìn)健康搜索一步的研究，發(fā)現(xiàn)在她的血清里有一種同ABO血型無關(guān)的抗體，這就是Rh抗體最早的發(fā)現(xiàn)。1940年有學(xué)者用恒河猴(Rhesusmonkey)的紅細(xì)胞免疫豚鼠和家兔，所得的免疫血清能凝集85%的白種人紅細(xì)胞這被稱為Rh陽性紅細(xì)胞，另15%不凝集的為Rh陰性他們認(rèn)為呈陰性反應(yīng)的紅細(xì)胞含有與恒河猴紅細(xì)胞相同的抗原，并以Rhesus的前2個(gè)字母命名，這是Rh命名的由來。我國漢族中Rh陰性者低于0.5%，所以漢族中Rh溶血病較為少見，而我國少數(shù)民族Rh陰性占人群比例可達(dá)5%以上Rh溶血病發(fā)病率也較高。Rh系統(tǒng)中D抗原較強(qiáng)，因此引起死胎和新生兒死亡者也較多。

發(fā)病機(jī)制： Rh溶血病是由于Rh陰性的婦女，懷孕了Rh陽性的胎兒(此時(shí)胎兒Rh血型與父親Rh陽性同型)鶒，接受胎兒Rh陽性紅細(xì)胞的刺激，產(chǎn)生了抗DIgG，此抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)發(fā)生同族免疫反應(yīng)，即抗D抗體與Rh陽性(具有D抗原)紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)從而發(fā)生溶血。由于產(chǎn)婦致敏抗體的產(chǎn)生，必須由Rh陽性紅細(xì)胞刺激而不像是ABO溶血病患嬰的母親，其抗體的發(fā)生，可以由紅細(xì)胞以外的非特異性抗原刺激產(chǎn)生又由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體的時(shí)期主要在妊娠后期，特別是在分娩過程中，而第一次妊娠產(chǎn)生的抗體速度慢，數(shù)量少，整個(gè)過程需要8～9周甚至6個(gè)月，因此第一孕胎兒往往不受侵害。如果孕婦在懷孕前有過Rh陽性紅細(xì)胞輸血史、流產(chǎn)史，或其母親(外祖母學(xué)說)為Rh陽性則有可能在第一胎發(fā)病。分娩過Rh溶血病患兒的婦女，其以后的胎兒是否發(fā)病，則取決于其丈夫是Rh陽性純合子還是雜合子，如果其丈夫是Rh陽性純合子(DD)，則其子女均為Rh雜合子(Dd)鶒，以后所有胎兒均發(fā)病，而且病情會(huì)越來越重；如果其丈夫是Rh陽性雜合子(Dd)，則其子女有一半可能為Rh陽性雜合子，另一半則為Rh陰性，則只有Rh陽性雜合子的發(fā)病，癥狀也是越來越重。
實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血象檢查

(1)紅系檢查：根據(jù)病情輕重紅細(xì)胞與血紅蛋白有不同程度鶒的下降，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多。出生時(shí)紅細(xì)胞與血紅蛋白可有不同程度的改變，一般取臍帶血比毛細(xì)血管血較準(zhǔn)確，因后者得出的數(shù)值可因局部血液淤滯而偏高，正常新生兒臍帶血血紅蛋白各家報(bào)道數(shù)值不一，但一般以低于145g/L為貧血指征健康搜索，按臍帶血血紅蛋白水平，本病各型的值如下：輕型110～145g/L；中型40～110g/L；重型＜40g/L。周圍血中有核紅細(xì)胞明顯增多，可達(dá)25%～100%可見各階段的幼稚細(xì)胞甚至原始紅細(xì)胞。有核紅細(xì)胞數(shù)目多少對(duì)病情的估計(jì)報(bào)道還不一致，有認(rèn)為它與疾病的嚴(yán)重性無關(guān)，因在短期內(nèi)波動(dòng)很大即使無溶血，其他的急性刺激也可動(dòng)員骨髓中這些細(xì)胞進(jìn)入周圍血但亦有人認(rèn)為，其數(shù)目大致與疾病的嚴(yán)重性相一致。不管怎樣，其價(jià)值不如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多可靠，本病網(wǎng)織紅細(xì)胞在中型患兒為15%～20%；嚴(yán)重患兒可達(dá)80%網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)的變化，?？勺鳛榕袛囝A(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。紅細(xì)胞形態(tài)多正常，可有不同程度的嗜多染及大小不等紅細(xì)胞，毛細(xì)血管采血時(shí)，可見較多的棘細(xì)胞本病不出現(xiàn)球形紅細(xì)胞。

(2)白細(xì)胞與血小板：白細(xì)胞常有中等增多，加上有核紅細(xì)胞在白細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)計(jì)入白細(xì)胞內(nèi)，故白細(xì)胞總數(shù)常明顯增加分類以中性粒細(xì)胞為主，可見左移，甚至出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)一般正常鶒，但嚴(yán)重患者常偏低，其減少程度與溶血有關(guān)，可能為血小板在脾停滯鶒的結(jié)果。如用庫存血換血，則可發(fā)生醫(yī)源性血小板減少。血小板減少加上肝損害所致的內(nèi)凝血系統(tǒng)功能紊亂，是造成本病出血的主要原因，在嚴(yán)重患者，甚至可發(fā)生DIC2.血清膽紅素 出生時(shí)血清膽紅素即已增高以間接膽紅素為主，少數(shù)患兒直接膽紅素也增高，有學(xué)者檢查1770例正常新生兒臍帶血膽紅素值，其直接膽紅素值為3.4～20.4μmol/L(0.20～1.20mg/dl)，間接膽紅素值為0.68～37.4μmol/L(0.04～2.20mg/dl)?？偰懠t素值為4.08～57.8μmol/L(0.24～3.40mg/dl)。本病輕型患兒臍帶血總膽紅素值為＜68μmol/L(4mg/dl)；中型臍帶血總膽紅素值為68～119μmol/L(4～7mg/dl)；重型臍帶血總膽紅素值為119μmol/L(7mg/dl)以上。生后血清膽紅素上升的速度可快可慢，依溶血的速度和程度而定，輕型上升速度較慢，生后2～3天達(dá)高峰，其最高值不超過136～179μmol/L(8～10mg/dl)，8～10天降到正常。中型一般以每小時(shí)5.1～17μmol/L(0.3～1.0mg/dl)的速度增加，約于生后72～96h，膽紅素超過危險(xiǎn)閾值[成熟兒＞342μmol/L(20mg/dl)，未成熟兒＞306μmol/L(18mg/dl)]，而于生后1周達(dá)最高濃度。個(gè)別患兒開始增加時(shí)可能速度較慢，而在生后第3～4天加速增高重型患兒生后膽紅素進(jìn)展特別快，可于生后24h達(dá)到上述危險(xiǎn)閾值除輕型者外，本病膽紅素增高持續(xù)的時(shí)間均較長一般當(dāng)間接膽紅素下降時(shí)直接膽紅素可有暫時(shí)性上升[34～68μmoL/L(2～4mg/dl)]，這是由于肝功能成熟后，間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素的速度超過了直接膽紅素的排泄能力所致。在嚴(yán)重患兒，特別是兼有肝功能損害者，直接膽紅素可以增加到很高的程度[342～684μmol/L(20～40mg/dl)]，但隨著肝功能的進(jìn)步，直接膽紅素也就下降到正常。尿中尿膽原增高，尿膽紅素陰性(在血清直接膽紅素也增高時(shí)，尿膽紅素可陽性)。

3.血型鑒定 要對(duì)母嬰分別進(jìn)行ABO及Rh血型鑒定，典型的Rh溶血病，母嬰ABO血型常相同。母為Rh陰性嬰為Rh陽性，有時(shí)由于抗D抗體太多，將新生兒紅細(xì)胞幾乎全部覆蓋，因此可能誤將Rh陽性紅細(xì)胞判為Rh陰性。新生兒父親為Rh陽性，如母嬰D抗原性相同應(yīng)注意是否Rh系統(tǒng)中其他抗原(如E，C或c等)或少見血型抗原所致的同族免疫性溶血性貧血。

4.Coombs試驗(yàn)(Coombstest) 本病多呈直接Coombs試驗(yàn)陽性只要紅細(xì)胞表面被覆有IgG抗體，直接Coombs試驗(yàn)均呈陽性偶有來自母體的抗體濃度太弱，則Coombs試驗(yàn)可呈陰性，但這不會(huì)影響對(duì)本病的診斷鶒。因?yàn)?SPAN lang=EN-US>Rh溶血病發(fā)病與否，與來自母體的抗D抗體量關(guān)系密切，發(fā)病者其抗體濃度足可以為直接Coombs試驗(yàn)所檢出。另一種是經(jīng)過宮內(nèi)輸血后，完全抑制了其本身的紅細(xì)胞生成，新生兒血中幾乎都是輸入的。Rh陰性紅細(xì)胞，這時(shí)直接Coombs試驗(yàn)陰性，而新生兒血清中有IgG抗D抗體，故間接Coombs試驗(yàn)則呈陽性。有報(bào)道新生兒體內(nèi)IgG抗體可持續(xù)至生后2～3個(gè)月，但多數(shù)在生后3周消失只要體內(nèi)存在抗體，就有可能產(chǎn)生溶血健康搜索這種持續(xù)存在的抗體，是Rh溶血病晚期產(chǎn)生貧血的原因。

5.血糖 不少Rh溶血病新生兒，由于胎內(nèi)時(shí)期胰島細(xì)胞增生生后斷絕了來自母體的葡萄糖(葡萄糖可通過胎盤)，故可發(fā)生低血糖；由于低血糖不利于膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)故Rh溶血病兒應(yīng)早期給予葡萄糖靜脈滴注以防由于未與白蛋白結(jié)合的間接膽紅素過多而致核黃疸 其它輔助檢查： 常規(guī)做X線、B超檢查，必要時(shí)做腦CT等檢查。相關(guān)檢查： >Coombs試驗(yàn) >免疫球蛋白G >尿膽原（尿） >尿膽紅素 >有核紅細(xì)胞 >深吸氣量 >球形紅細(xì)胞 >白細(xì)胞計(jì)數(shù) >白蛋白 >直接膽紅素 >紅細(xì)胞計(jì)數(shù) >葡萄糖 >血型鑒定 >血小板 >血漿HCO3濃度 >血紅蛋白 >間接膽紅素
臨床表現(xiàn)： 本病的主要癥狀及體征為水腫、黃疸貧血和肝脾腫大。其程度與母親抗體量多少、抗體與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合程度和胎兒代償造血能力有關(guān)。

1.胎兒水腫 見于重癥溶血病。嚴(yán)重水腫胎兒常為死胎，活產(chǎn)兒水腫為全身性皮膚蒼白，面部因水腫受壓迫而變形，并可出現(xiàn)胸腔積液、腹水心包積液胎盤外觀蒼白、增厚、量重而脆。這種患兒如不及時(shí)搶救，生后不久即死亡，程度輕者經(jīng)積極治療有治愈的可能。

2.貧血 Rh溶血病貧血出現(xiàn)早而嚴(yán)重，因組織缺氧可致心臟擴(kuò)大，甚至發(fā)生心力衰竭，患兒表現(xiàn)呼吸增快心率加速，肝脾腫大，伴明顯黃疸。另一種情況健康搜索是在生后2～6周發(fā)生明顯貧血，一般不伴高膽紅素血癥，稱晚期貧血。

3.黃疸 胎兒的膽紅素主要通過母體代謝，故出生時(shí)常無明顯黃疸，但在生后24h內(nèi)(常在4～5h)出現(xiàn)黃疸并迅速加深，于生后第3、4天黃疸達(dá)峰值，超過340μmol/L(20mg/dl)者不少。黃疸出現(xiàn)早、上升快是Rh溶血病患兒的特點(diǎn)。一般而言血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主，但有少許患兒在病程恢復(fù)期結(jié)合膽紅素明顯升高，出現(xiàn)“膽汁淤積綜合征”鶒。

4.肝脾腫大 與疾病嚴(yán)重有關(guān)，重癥患兒肝脾腫大明顯，由于復(fù)蘇和換血療法的機(jī)械損傷，或本身止血缺陷健康搜索，偶有脾破裂發(fā)生。肝大與貧血引起骨髓外造血活躍有關(guān)5.出血 出生數(shù)小時(shí)后?？梢婐鳇c(diǎn)和紫癜，推測是膽紅素毒性致血小板形態(tài)學(xué)改變和缺氧對(duì)毛細(xì)血管損傷引起，是預(yù)后不良因素之一。嚴(yán)重病例顱內(nèi)出血及肺出血常見這些病兒除血小板減少外，還有復(fù)雜的凝血障礙如DIC，也可能是肝功能不良引起維生素K依賴因子合成缺陷所致。

并發(fā)癥： 并發(fā)胎兒水腫、溶血性貧血、新生兒高膽紅素血癥膽紅素腦病心力衰竭、肺出血、膽汁淤積綜合征等；膽紅素腦病存活的小兒,可遺留高頻神經(jīng)性耳聾，手、足徐動(dòng)腦癱等。

診斷： 1.產(chǎn)前診斷 Rh陰性孕婦應(yīng)檢查其丈夫血型，如有不合，則應(yīng)在妊娠16周時(shí)測孕婦抗體首次致敏產(chǎn)生的抗體(IgM)，在鹽水或更敏感的酶處理紅細(xì)胞檢測中發(fā)現(xiàn)，因其不能通過胎盤，在母血中的滴度不具診斷價(jià)值，增強(qiáng)刺激后第1次產(chǎn)生抗體(IgG)，可用間接Coombs試驗(yàn)檢出。一般妊娠20周起每隔2～4周做1次檢測，34周后每隔1～2周1次母親當(dāng)間接Coombs反應(yīng)滴度達(dá)1∶32時(shí)，胎兒重度受累，有診斷價(jià)值。羊水檢查健康搜索采用分光光度計(jì)測光密度(OD)對(duì)胎兒受累情況更具參考價(jià)值，OD值隨胎齡上升。重度胎兒水腫并發(fā)腹水時(shí)B超可檢出胎兒腹部有液性暗區(qū)，其中間可見飄動(dòng)腸曲、肝等臟器；胎兒水腫時(shí)則胎兒周身皮膚包括頭皮厚度增加呈雙線回聲。

2.產(chǎn)后診斷

(1)一般實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增加鶒血小板可能減少。

(2)血型：檢查母、嬰ABORh血型是否不相合。

(3)嬰兒血清學(xué)檢查：①改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)：檢測嬰兒致敏紅細(xì)胞。Rh溶血病常為陽性可確診。應(yīng)再做抗人球蛋白間接試驗(yàn)，測出抗體類型明確患兒系RhD、RhE或其他Rh溶血病。ABO溶血病患兒紅細(xì)胞上抗體結(jié)合焦點(diǎn)少直接法常為陰性或弱陽性，須用改良法(一種是以適合稀釋度的抗人球蛋白抗體與充分洗滌后的患兒紅細(xì)胞鹽水懸液混合；另一種是用菠蘿蛋白酶處理患兒紅細(xì)胞，可提高陽性率。

②紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)：患兒致敏紅細(xì)胞通過加熱使抗體釋放，然后再加入酶處理的成人相應(yīng)紅細(xì)胞使其致敏充分洗滌后用抗人球蛋白促進(jìn)凝集反應(yīng)的發(fā)生健康搜索此法極敏感直接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性的患兒可得陽性結(jié)果。

③游離抗體測定試驗(yàn)：患兒血清中游離抗體測定對(duì)Rh溶血病診斷有意義。有不配合抗體若母嬰ABO血型不合嬰兒紅細(xì)胞可能被致敏，有一定診斷意義。但母嬰ABO血型相合，游離抗體亦可增高，系母體受自然ABO血型抗原刺激所致，無診斷意義。但游離抗體高度對(duì)判斷換血效果有幫助。若換血后游離抗體仍高，提示病情重，有需要再次換血的可能。應(yīng)密切觀察。

④檢測膽紅素：并定期復(fù)查，了解病情變化。

鑒別診斷：

1.胎兒水腫 應(yīng)與非免疫性胎兒水腫相鑒別，特別是α-地中海貧血、HbBarts胎兒水腫綜合征，其他還應(yīng)考慮先天性腎病、胎-母輸血、宮內(nèi)感染、先天性畸形等因素，這些都能通過臨床檢驗(yàn)血清學(xué)檢查等予以鑒別。

2.黃疸 生理性黃疸出現(xiàn)晚，進(jìn)展慢、程度輕、無貧血和肝脾腫大，外周血中少見有核紅細(xì)胞敗血癥有中毒癥狀體溫不穩(wěn)，血培養(yǎng)陽性有助鑒別其他如G-6-PD缺乏癥等先天性溶血性疾病也應(yīng)予以鑒別鶒。

3.貧血 主要與各種原因引起健康搜索的失血性貧血相鑒別，如胎-母輸血、胎-胎輸血顱內(nèi)出血和內(nèi)臟破裂等。
治療：

1.產(chǎn)前治療 根據(jù)母親過去有無輸血史，前次妊娠史，父親的血型及母親在妊娠1628周抗體滴度以及羊膜囊穿刺羊水膽紅素含量，確定胎兒在宮內(nèi)受累程度，輕者最好等到38周引產(chǎn)；如有胎兒水腫或死亡危險(xiǎn)，33周前可給宮內(nèi)輸血，至33～34周，羊水卵磷脂/鞘磷脂比率＞1.5時(shí)引產(chǎn)，33周以后則可早期引產(chǎn)。

2.產(chǎn)后治療

(1)光照療法：對(duì)確定為Rh溶血病者，一旦出現(xiàn)黃疸(未結(jié)合膽紅素增高)立即進(jìn)行光療但不能替代換血療法。①光療方法：

A.單面光療法(簡稱單光)鶒：適用于預(yù)防性治療。用20W或40W藍(lán)色或綠色熒光燈6～8只呈弧形排列于上方，燈管間距約2.5cm，燈管距患兒正面皮膚35cm左右，患兒裸體睡于中央每隔2～4h翻身1次，周圍環(huán)境維持在30℃左右。

B.雙光治療：適用于膽紅素已達(dá)高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)治療用選用藍(lán)光箱治療，箱內(nèi)上下均有6只熒光管，排列同上上方距患兒35cm，便于對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理和操作，下方距患兒25cm，患兒睡在箱中央有機(jī)玻璃板上。因上下方均可受到光照射而且下方距離縮短，照射到皮膚的強(qiáng)度明顯增加，療效優(yōu)于單光治療。

C.毯式光纖黃疸治療儀：近年來國內(nèi)外均已開始用，適用于母嬰同室母乳喂養(yǎng)的早期新生兒或家庭治療。治療儀包括一個(gè)主機(jī)(體積24cm×10cm×21cm移動(dòng)方便，可置于嬰兒床外)和鶒一個(gè)光墊(由一條1.2米長的纖維光纜連接)組成。光墊直接貼于嬰兒的胸部或背部，其外包裹衣被，不妨礙喂奶、輸液和護(hù)理。雖然光墊直接與皮膚接觸，但幾乎不產(chǎn)生熱也不直接照射臉部，副作用很小。缺點(diǎn)是照射面積較小。

②光療照射時(shí)間：分連續(xù)照射和間歇照射兩種，過去認(rèn)為連續(xù)照射效果優(yōu)于間歇照射，故前者用于治療，后者用于預(yù)防。間歇照射方法各異，有的照6～12h停2～4h，有健康搜索的照8h停16h有的照射12h停12h近年來有的資料報(bào)道間歇照射效果與連續(xù)照射效果并無差別，認(rèn)為也可用于治療，并可減少副作用，尚未取得一致看法。療程一般2～3天，發(fā)病早程度重，病因未消除者需適當(dāng)延長，膽紅素降至220.5μmol/L以下可以停止光療。

③光療注意事項(xiàng)：

A.因光療時(shí)通過體表接受光的照射而使體表組織間隙中的膽紅素得到光分解，從而降低膽紅素，所以必須充分暴露小兒皮膚，使之有較大接觸面積。用黑布遮住雙眼防止損傷視網(wǎng)膜；用尿布遮蓋生殖器，防止損傷生殖器功能；遮蓋面積勿過大，否則影響療效。

B.因患兒需裸體，光療箱的溫度要求30℃左右濕度50%。夏季防止過熱，冬季注意保暖，箱內(nèi)應(yīng)有降溫及保暖設(shè)備，每2～4小時(shí)測體溫及箱溫1次，以便隨時(shí)調(diào)整。

C.光療時(shí)不顯性失水增加每天液體入量應(yīng)增加15%～20%，并應(yīng)監(jiān)測尿量

D.光療的作用部位在皮膚的淺層組織，光療可降低皮膚黃疸的可見度，不代表血膽紅素相應(yīng)下降程度，需每12～24小時(shí)監(jiān)測血膽紅素1次

E.藍(lán)色熒光管照射強(qiáng)度比白色熒光管衰減快20W比40W衰減更快，使用2000h減弱45%因此每次照射后應(yīng)做記錄，超過2000h應(yīng)更換新管以免影響療效。也可用藍(lán)光輻照計(jì)測功率＜200μW/cm2時(shí)必須換管鶒。

F.應(yīng)詳細(xì)記錄箱溫體溫呼吸、脈搏、進(jìn)食量、大小便次數(shù)。密切觀察全身情況嘔吐發(fā)紺、皮疹及大便性狀。G.光療哭鬧鶒不安者，可給予苯巴比妥防止皮膚擦傷。

④光療副作用：目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，雖有副作用，但一般并無危險(xiǎn)。

A.發(fā)熱：為最常見現(xiàn)象之一，體溫常達(dá)38～39℃亦有在39℃以上者。這是由于熒光燈的熱能所致天熱更易產(chǎn)生此種現(xiàn)象故健康搜索在設(shè)計(jì)光療裝置時(shí)應(yīng)考慮到光療裝置的通風(fēng)問題。相反在冬季或有些低出生體重兒，光療時(shí)由于保暖不夠，可引起體溫偏低

B.腹瀉：亦為常見，大便稀薄呈綠色，每天4～5次，最早于光療3～4h即可出現(xiàn)。但光療結(jié)束后不久即停止，其主要原因是光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁引起。稀便可使體液減少，應(yīng)注意適量補(bǔ)充水分。

C.皮疹：有時(shí)會(huì)出現(xiàn)斑點(diǎn)皮疹，有時(shí)為瘀點(diǎn)，可持續(xù)到光療結(jié)束這在血清膽紅素高的情況下經(jīng)常見到，常分布于面部、下肢軀干健康搜索消退后鶒不留痕跡，原因不明。綠光光療時(shí)皮膚瘀點(diǎn)較藍(lán)光少見

D.核黃素缺乏與溶血：光療超過24h，可以造成機(jī)體內(nèi)核黃素缺乏。核黃素吸收高峰在450nm這正是藍(lán)光對(duì)膽紅素起作用的最大光譜。因此膽紅素與核黃素同時(shí)分解造成核黃素缺乏。由于核黃素水平降低，影響了黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成導(dǎo)致紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶(GR)活性降低(GR是以FAD為輔酶的黃素蛋白酶)健康搜索，可使溶血加重。已有報(bào)道證實(shí)，光療使紅細(xì)胞GR活性下降，溶血加劇。光療同時(shí)和光療后短期補(bǔ)充維生素B2(核黃素)可防止繼發(fā)于紅細(xì)胞GR活性降低所致的溶血。劑量為光療時(shí)維生素B2(核黃素)5mg，3次/d，口服健康搜索，直到光療結(jié)束，改為1次/d，連服3天。

E.青銅癥：當(dāng)血清結(jié)合膽紅素高于68.4μmol/L(4mg/dl)且血清ALT、堿性磷酸酶升高時(shí)，光療后可使皮膚呈青銅色應(yīng)停止光療。青銅癥原因可能是由于膽汁淤積，照光后阻止了膽管對(duì)膽紅素光氧化產(chǎn)物的排泄。光療并不損害肝功能，青銅癥在光療前就有肝功能障礙。當(dāng)光療停止后，青銅癥可以逐漸消退，但時(shí)間較長。

F.低血鈣：光療中可引起低血鈣的發(fā)生，但一般并無臨床癥狀只要使用鈣劑或者停止光療，低鈣一般可以得到恢復(fù)，值得注意的是低鈣嚴(yán)重者可以引起呼吸暫停抽搐、青紫甚至危及生命。發(fā)生機(jī)制尚未明確。

G.貧血：母嬰血型不合溶血癥照光后可能繼續(xù)有貧血現(xiàn)象是因抗體的繼續(xù)存在亦有報(bào)道，光療可使G-6-PD缺陷患兒貧血加重這可能是光療時(shí)核黃素被氧化，使紅細(xì)胞內(nèi)核黃素水平降低，從而使輔酶Ⅱ的產(chǎn)生受抑制導(dǎo)致G-6-PD及谷胱甘肽還原酶活性減低加重溶血。

H.其他：對(duì)多組經(jīng)光療的小兒隨訪結(jié)果表明，對(duì)生長發(fā)育并無不良影響。但由于強(qiáng)的光線照射，可能對(duì)眼有一定危害(充血、角膜潰瘍等)，故光療時(shí)必須用黑紙或黑布保護(hù)眼，只要做好保護(hù)，并無影響。有人證明光療可使紅細(xì)胞膜引起光敏感氧化性損傷從而使溶血加重。有人研究認(rèn)為，光療后部分患兒外周血淋巴細(xì)胞姐妹染色單體交換(SCE)率增高，說明已有DNA損傷。其意義尚待進(jìn)一步探討。Rh溶血病時(shí)健康搜索，因光療不能阻止溶血健康搜索一旦膽紅素達(dá)換血指征時(shí)，必須立即換血。

(2)大劑量人血丙種球蛋白(IVIG)療法：近年來國內(nèi)外學(xué)者提出在光療、人血白蛋白輸注基礎(chǔ)上給予IVIG治療，首次1g/kg，以后每次400mg/kg，1次/d，共2～4次可替代換血療法。其機(jī)制是：大劑量IVIG可以封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的FC受體，抑制溶血，減少紅細(xì)胞破壞，從而達(dá)到降低膽紅素作用(3)藥物療法：藥物療法起效慢，效果差，只能作為輔助治療。

①酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/(kg·d)，分2～3次口服；尼可剎米100mg/(kg·d)，分3次口服。

②減少游離未結(jié)合膽紅素：人血白蛋白1.0g/kg加入10%葡萄糖滴注或血漿每次25ml，1次/d鶒。

③膽紅素吸附劑：10%藥用炭(活性炭)，每次喂奶前服5ml；瓊脂每次125～250mg，每4小時(shí)1次口服。光療時(shí)應(yīng)用，療效佳。

④腎上腺皮質(zhì)激素：能阻止抗原抗體反應(yīng)，減少溶血，潑尼松(強(qiáng)的松)1～2mg/(kg·d)口服或地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)靜注感染者慎用

⑤減少膽紅素產(chǎn)生：錫-原卟啉尚在試驗(yàn)階段。

⑥高結(jié)合膽紅素血癥：新生兒溶血病光療后有血清結(jié)合膽紅素增高可用?；悄懰徕c，50mg/次健康搜索，1～3次/d，口服(4)換血療法：換血可移去致敏紅細(xì)胞，糾正貧血，移去體內(nèi)過高的間接膽紅素，使降至安全水平避免核黃疸發(fā)生。換血效果比光療藥物好鶒，但花費(fèi)人力物力大，并有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征健康搜索。
預(yù)后：預(yù)后與母親抗體量的多少抗體與胎兒紅細(xì)胞結(jié)合程度和胎兒代償造血能力有關(guān)。產(chǎn)前34周后母親的Coombs反應(yīng)滴度達(dá)1∶32時(shí)，胎兒即為重度受累；羊水檢查，采用分光光度計(jì)測光密度(OD)對(duì)胎兒受累情況更具參考價(jià)值，OD結(jié)果在區(qū)3亦為嚴(yán)重溶血；出生時(shí)有嚴(yán)重水腫明顯貧血，重癥高膽紅素血癥，明顯肝脾腫大或出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥者病死率高。如能早期得到診斷，在產(chǎn)前即得積極治療，尤其是治療方法的提高，已使病死率大大下降。

預(yù)防：1.Rh陰性婦女(1)如需要輸血?jiǎng)t應(yīng)先檢驗(yàn)Rh血型，輸Rh同型血如輸入血型不同血，立即肌注Rh(D)IgG，按輸入1ml血用20μg計(jì)算。

(2)懷孕8周后引產(chǎn)或分娩Rh陽性嬰兒后3天內(nèi)肌注抗Rh(D)IgG300μg如有使胎兒血流入母體增加的特殊情況，如多胎、前置胎盤等，劑量加倍。

(3)羊膜穿刺術(shù)后均肌注抗Rh(D)IgG100μg

(4)Rh陰性孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周開始服用苯巴比妥，每天30～60mg，分2～3次口服。

(5)宮內(nèi)輸血，當(dāng)B超或羊水測定發(fā)現(xiàn)胎兒有嚴(yán)重受累時(shí)鶒胎兒未滿33周，可做宮內(nèi)輸血以挽救胎兒，輸Rh陰性“O”型濃縮紅細(xì)胞血至胎兒腹腔20～22周輸20ml，24周40ml，32周100ml，每隔1.5～3周輸1次。

(6)測定羊水L/S比值，若肺已成熟可考慮提前使胎兒娩出。2.Rh陽性婦女既往有娩出新生兒嚴(yán)重黃疸、貧血史者，應(yīng)做除D抗體外的其他Rh血型抗體檢查。3.預(yù)防膽紅素腦病 積極采取各種措施降低血中游離膽紅素鶒，預(yù)防早產(chǎn)及宮內(nèi)生長落后；出生后應(yīng)注意保暖，糾正缺氧、酸中毒，預(yù)防感染；避免使用引起溶血及抑制肝酶活性藥物；避免高滲性藥物輸注；供給營養(yǎng)時(shí)防止游離脂肪酸過高