肝硬化的治療體會(huì)

肝硬化是臨床常見(jiàn)病之一，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“臌脹”、“積聚”或“黃疸”范疇。
但由于其特殊的臨床特征，因而從中醫(yī)角度，也應(yīng)把肝硬化作為一獨(dú)立的疾病來(lái)認(rèn)識(shí)，這樣有利于尋找出系統(tǒng)的、有效的治法。以下通過(guò)幾個(gè)典型治案來(lái)談?wù)勛约旱闹委燇w會(huì)。

(一)驗(yàn)案舉例

案1 張某，男，47歲，中國(guó)科學(xué)院數(shù)學(xué)所工作。

1980～1983 年患肝硬化腹水，在唐山工人醫(yī)院等地治療效果不滿意，后轉(zhuǎn)人中日友好醫(yī)院治療，并請(qǐng)我去會(huì)診。當(dāng)時(shí)患者腹水較重，肝功能異常，營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，食欲差，曾 幾度肝昏迷，心煩、夢(mèng)多，面色黑濁，脈來(lái)弦滑，舌紅絳糙老垢厚。說(shuō)明血虛肝經(jīng)郁熱，消化欠佳，虛熱上擾，膽火內(nèi)熾，故先以升降散、四逆散加減，調(diào)其肝熱， 通其血脈，瀉其膽火，求其寐安。忌辛辣、肥甘之品，以調(diào)和胃腸，膽火平熄，寐即能安故也。

處方：蟬衣6g，赤芍10g，茜草10g，僵蠶10g，片姜黃6g，杏仁10g，柴胡6g，川楝子6g，黃芩6g，龍膽草2g，山梔6g，雞內(nèi)金10g。

囑其停用清蛋白等所有西藥。前方服10劑左右，腹水明顯減少，夜寐漸安，食欲增加，近日因皮膚生癤而手術(shù)，觀其舌仍尖紅苔垢厚，脈仍弦滑有力，囑其加強(qiáng)活動(dòng)，改用活血化瘀，消導(dǎo)胃腸，兼以清熱方法。

處方：三棱6g，莪術(shù)6g，半夏10g，杏仁10g，柴胡6g，黃芩6g，川楝子10g，大腹皮10g，赤芍6g，茜草10g，焦三仙各10g。服10劑。

三診：近日幾次感冒，發(fā)熱，咳嗽，改以宣肺止咳方法。

處方：川貝6g，蘇葉6g，蘇子6g，杏仁10g，半夏10g，陳皮6g，枳殼6g，焦三仙各10g，炙枇杷葉10g，桑枝10g，絲瓜絡(luò)10g。4劑。

后仍以前法調(diào)治， 1984年春出院在家休養(yǎng)，囑其以鍛煉為第一要義，直至1986年秋季一直隨診，查肝功能好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)。1987年春因氣候寒冷，又適逢我出國(guó)訪問(wèn)講 學(xué)，患者再次住中日友好醫(yī)院治療，并因進(jìn)食大量高蛋白飲食如燉牛肉等后，出現(xiàn)昏迷、發(fā)熱，終因治療無(wú)效而病逝。

案2 李某，男，50歲，燕山石化總廠工作。1973年春季診治。

時(shí)已患肝硬化兩年 余，時(shí)咳血，面色黑濁，形體消瘦，心煩急躁，曾治療效果不明顯，大便于結(jié)，舌紅尖絳起刺，脈弦急而數(shù)。診為血分郁熱，肝經(jīng)郁熱化火，脈絡(luò)受灼。先以涼血化 瘀通絡(luò)處方：丹參10g，赤芍10g，茜草10g，山梔6g，柴胡6g，黃芩10g，白頭翁10g，郁金6g，杏仁10g，焦三仙各10g，蟬衣6g，僵 蠶10g，牛膝6g。10劑。

半月之后吐血已止，心煩皆減，夜寐向安，大便正常，面色黑濁漸輕，熱郁少退，肝火已消。改用涼血化瘀、通絡(luò)軟肝方法。

處方：三棱6g，莪術(shù)6g，郁金6g，杏仁10g，旋覆花10g(布包)，炙鱉甲10g(先煎)，赤芍10g，白芍10g，香附10g，青皮6g，陳皮6g，焦三仙各10g，牛膝6g。

并囑患者每日?qǐng)?jiān)持 步行鍛煉，飲食以清淡為主，患者亦十分配合，每日?qǐng)?jiān)持步行萬(wàn)米，直至1975年5月患者查肝功能已基本正常，飲食、二便如常，曾與組織討論要求上班，并準(zhǔn) 備出國(guó)訪問(wèn)。曾囑其及家屬，病情已穩(wěn)定，切不可掉以輕心，更不可給以大量蛋白制品。無(wú)奈在我出差之際，患者家屬購(gòu)清蛋白兩支給患者輸入，第3天患者七竅出 血而亡。

案3 張某，男，45歲，某糧店工作。1979年5月診治。

肝硬化腹水明顯，時(shí)脘腹脹滿，舌紅且干，心煩急躁，脈象濡滑，曾在某醫(yī)院以西藥調(diào)治無(wú)效。現(xiàn)先以疏調(diào)氣機(jī)方法，以觀其后。

處方：旋覆花10g(布包)，蘇梗6g，青皮6g，陳皮6g，杏仁10g，半夏10g，枳殼6g，綠萼梅6g，香附6g，焦三仙各10g，大腹皮10g。10劑。

二診：藥后腹水明顯減輕，食欲增，精神佳，仍以前方加減。

處方：蟬衣6g，青皮6g，陳皮6g，半夏10g，郁金6g，杏仁10g，川楝子10g，柴胡6g，黃芩6g，枳殼6g，焦三仙各10g，桑枝10g，絲瓜絡(luò)10g。10劑。

三診：效果明顯，腹水已無(wú)，諸癥向安，改用軟肝通絡(luò)方法。

處方：三棱6g，莪術(shù)6g，香附10g，郁金6g，枳殼6g，青皮6g，陳皮6g，焦三仙各10g，大腹皮10g，大腹子10g，香稻芽10g，雞內(nèi)金10g，砂仁2g(研沖)。10劑。

先后共調(diào)理1年余，病情基本治愈，肝功能檢查已正常。

(二)臨證體會(huì)

1．肝硬化的病機(jī) 根據(jù)以上3個(gè) 典型案例及自己多年的臨床觀察，肝硬化患者大多營(yíng)養(yǎng)不好，面色黑濁，形體消瘦，為機(jī)體正氣已虛，陰陽(yáng)失調(diào)之象。脘脅脹滿，噯氣不舒是屬氣郁； 心煩易怒，失眠多夢(mèng)，口瘡舌爛，便干溲赤，是為火郁；納呆泛惡，胸悶脘脹，身重困倦，便溏溲少，或有腹水，是為濕郁；食后腹脹，噯腐矢氣，惡聞食臭，舌苔 垢厚，是為食郁不化；觸及肝硬，痛處不移，腹壁靜脈曲張，及食管下段及胃底靜脈曲張，或嘔血黑便，皆為血瘀?？v觀之，肝硬化病機(jī)根結(jié)在于郁結(jié)，諸郁日久導(dǎo) 致血瘀，病深不解，正氣損耗，而致正虛不足，為虛實(shí)錯(cuò)雜之證。

2．肝硬化的常用 治法 軟肝縮脾是肝硬化治療的最終目的。所謂軟肝縮脾法，就是通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的功能，尤其疏調(diào)腸胃，使胃、腸、膽等消化功能正常，機(jī)體陰陽(yáng)平衡得以恢復(fù)，則肝臟功 能亦可恢復(fù)，肝得軟，其功能正常，則脾之腫大亦可消失。所以并非動(dòng)輒以鱉甲之流，膠著氣機(jī)，反為貽害。具體方法概括如下。至于具體在臨床上如何運(yùn)用，可與 以上所舉病例互相對(duì)照，或可見(jiàn)其一斑。

(1)疏肝解郁 法：是治療中最常用的方法，貫穿于肝硬化治療的始終。藥用柴胡、黃芩、赤芍、蟬衣、片姜黃、杏仁、枇杷葉、焦三仙等。雖以調(diào)郁為主，但當(dāng)視其郁之所在而調(diào) 之。火郁為重，當(dāng)以“火郁發(fā)之”方法，加入梔子、丹皮；氣郁為主，當(dāng)以疏調(diào)方法，加入佛手、香附之類；濕郁為主，當(dāng)以宣郁化濕方法，宜加藿香、佩蘭、枇杷 葉等；食滯為重者，當(dāng)消導(dǎo)之，加入保和丸、焦三仙等。

(2)活血化瘀法：此法之用，當(dāng)在調(diào)郁之后，諸郁得解，始以活血化瘀之品，以暢血行，化血瘀。但仍須參以疏調(diào)氣機(jī)、調(diào)肝和胃之品，以氣行則血行，肝氣疏達(dá)則諸郁不復(fù)生也。藥用丹皮、白頭翁、赤芍、白芍、郁金、杏仁、茜草、旋覆花、焦三仙等。

(3)養(yǎng)血活血， 兼以軟堅(jiān)法：諸郁得開(kāi)，血?dú)鉂u臻和暢，臟腑功能漸復(fù)，肝硬不消，此時(shí)宜用此法，養(yǎng)血活血、調(diào)暢氣機(jī)為主，兼以軟堅(jiān)化瘀。藥用鱉甲、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、生 地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋覆花、茜草。其中莪術(shù)、三棱當(dāng)間斷應(yīng)用，用量以3～6g為宜，不可過(guò)大，恐其攻破力峻而傷正氣。

(4)調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)法：本法乃為后期調(diào)理之用。在早、中期治療中，若邪不去，郁未開(kāi)，當(dāng)慎用之，因滋補(bǔ)之劑，其性多壅滯，阻遏氣機(jī)。至于補(bǔ)氣、補(bǔ)血、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)，又當(dāng)審其脈、色、舌、癥，再作定奪。

3．對(duì)肝硬化治療中幾個(gè)問(wèn)題的討論

(1)關(guān)于清蛋白 等血液制品的應(yīng)用：根據(jù)自己的臨床體會(huì)，肝硬化患者每因輸大量清蛋白而導(dǎo)致病情惡化，如前所舉案2，即為運(yùn)用清蛋白后而致患者死亡。細(xì)析之，肝硬化患者固 然缺少清蛋白，若從靜脈大量補(bǔ)給，往往大大超過(guò)患者的需要而加重肝臟的負(fù)擔(dān)。從中醫(yī)分析，清蛋白的補(bǔ)給，常導(dǎo)致郁熱病機(jī)的加重。所以，本人臨床時(shí)禁忌應(yīng)用 清蛋白制品，盡量不入為地增加患者肝臟的負(fù)擔(dān)，而主張通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體平衡，使肝功能恢復(fù)正常，重視機(jī)體的自然修復(fù)功能，避免人工所為，操之過(guò)急，欲速則不 達(dá)。

(2)關(guān) 于肝硬化 患者的飲食問(wèn)題：肝硬化患者，舌質(zhì)多紅暗，形瘦，苔多黃垢，脈沉取多弦滑有力，可見(jiàn)其臨床表現(xiàn)以郁熱為重。同時(shí)，胃腸功能多不良，每易導(dǎo)致積滯內(nèi)停，因而 此時(shí)給予高蛋白，并增加熱量，進(jìn)食雞、鴨、魚(yú)、肉等，其性滋膩難化，一則肝硬化患者肝功能不佳，每易超過(guò)其限度，造成消化吸收不良；二則肝硬化患者其病機(jī) 多以郁為主，這類食物的攝人，無(wú)疑會(huì)加重郁結(jié)。因此主張以清淡飲食為主，素食為佳，少吃肥甘厚味，以能消化吸收為原則。同時(shí)，忌吃蔥、姜、蒜、辣椒、芫 荽、茴香、咖喱、韭菜等辛香辣味食物。還應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)鍛煉，每晨起空腹活動(dòng)兩小時(shí)，這樣可以促進(jìn)周身血液循環(huán)及胃腸蠕動(dòng)，有利于肝臟功能的恢復(fù)。前所 舉之案1，其病情惡化與飲食牛肉等高蛋白食物有很大的關(guān)系，故此重申，以引起重視。