更年期為婦女卵巢功能逐漸消退至完全消失的一個過渡時期,
絕經(jīng)是指月經(jīng)完全停止1年以上,稱絕經(jīng).一般發(fā)生在45~65歲之間.
目前生理絕經(jīng)年齡有延后傾向,我國城市婦女的平均絕經(jīng)年齡為49.
5歲,農(nóng)村婦女為47.5歲,約1/3的更年期婦女能通過神經(jīng)內(nèi)分泌的自
我調(diào)節(jié)達(dá)到新的平衡而無癥狀,2/3的則可出現(xiàn)一系列性激素減少所
致的癥狀,臨床上稱之為更年期綜合征.
人的一生是一個循序漸進(jìn),不斷發(fā)展變化的過程,不同年齡有不
同的生理特點(diǎn)和身心特征.更年期是一個醫(yī)學(xué)名詞,指的是從生育期
到老年期的過渡期,男子同樣存在更年期.但由于男子性腺(睪丸)開
始衰老的時間較晚,出現(xiàn)癥狀的人較少,故男子更年期的界限一般不
明顯,其重要性相對不顯著.而在女子,更年期包括月經(jīng)完全停止前
數(shù)年至絕經(jīng)后若干年的一段時期,平均從40歲左右開始到70歲左右,
大約30年.在此期間,卵巢功能開始衰退,月經(jīng)周期逐漸延長,經(jīng)量逐
漸減少,直至完全停止.雖然絕經(jīng)是更年期的明確標(biāo)志,但它只是更
年期中的一個時程碑,并不包括更年期的全部過程.女性在絕經(jīng)之前
就已存在卵巢功能逐步衰退,據(jù)調(diào)查,平均為4年～5年,最長達(dá)8年,
稱為絕經(jīng)前期.絕經(jīng)之后卵巢功能更為低下,但不一定立即完全消
失.一般絕經(jīng)后要15年～20年,甚至更長時間后卵巢功能完全消失.
所以更年期是絕經(jīng)前期,絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期的總和,國際上稱之為
"圍絕經(jīng)期",在此期間,由于性激素減少以至消失,會出現(xiàn)更年期綜
合征.引起更年期綜合征的原因大致有四類:即自主神經(jīng)失調(diào),雌激素
分泌不足,心理因素,社會教育因素.
有些學(xué)者認(rèn)為,更年期是衰老過程的爆發(fā)點(diǎn),須引起重視并對其
進(jìn)行研究.有學(xué)者提出,為了預(yù)防更年期的影響被忽略,以免到不易
處理的地步才求醫(yī)問治,醫(yī)務(wù)人員和婦女保健工作者有必要為40歲
以后的婦女進(jìn)行宣傳教育,普及更年期自我保護(hù)知識,使女性及時發(fā)
現(xiàn)自己更年期癥狀,及時求治.此外,全社會都應(yīng)給予協(xié)助,開展一些
可行的普查門診或建立機(jī)構(gòu),為40歲后婦女及早診治更年期綜合征.
婦女更年期綜合征臨床表現(xiàn)為:
心腦血管潮熱出汗,心慌氣短,胸悶不適,心律不齊,眩暈耳
鳴,眼花頭痛,高血脂,血壓波動等.
神經(jīng)系統(tǒng)情緒波動,性格改變,煩躁易怒,消沉抑郁,多疑輕
生,焦慮恐懼,記憶力減退,注意力不集中,思維和言語分離,失眠等.
泌尿生殖月經(jīng)紊亂,陰道干澀,性交疼痛,性欲減退,外陰瘙
癢,陰道炎,外陰白斑,尿失禁,尿道炎,膀胱炎,應(yīng)力性尿失禁(憋不
住尿),乳房萎縮等.
骨骼肌肉骨質(zhì)疏松,肌肉酸脹痛,關(guān)節(jié)足跟疼,頸背疼,乏力,
抽筋,駝背,身高變矮,關(guān)節(jié)變形,易骨折,指甲變脆等.
皮膚黏膜皮膚干燥,瘙癢,彈性減退,光澤消失,皺紋增多,老
年斑,眼睛干澀,口腔潰瘍,口干,皮膚感覺異常(麻木,針刺,蟻爬
感),浮腫,脫發(fā)等.
消化及其他惡心,咽部異物感,噯氣(打嗝),胃脹,腹脹,便秘,
腹瀉,甲亢,甲低等.
一般來說,更年期是人生道路上必經(jīng)之階段,每個婦女應(yīng)該正確
面對這一事實(shí),從知識上,思想上,精神上有準(zhǔn)備地去迎接這一自然
生理變化的到來:
應(yīng)努力學(xué)習(xí)一些有關(guān)婦女更年期保健的生理衛(wèi)生知識,掌握這
一階段生理變化的規(guī)律,從而避免不必要的緊張和憂慮;
要認(rèn)識到更年期癥狀的出現(xiàn)與自己的心理狀態(tài)及外界社會環(huán)境
因素的密切關(guān)系,知道這一點(diǎn)就可能變被動為主動,避免不良社會環(huán)
境的刺激,努力克服不良心理因素的影響,達(dá)到減輕和改善更年期癥
狀的效果;
樹立勝利和克服生理變化所帶來不適的信心,尤其是一些癥狀
比較明顯的婦女,更應(yīng)想到困難是暫時的,走過這一階段人生的前途
是光明的;
重視健康檢查,如確實(shí)發(fā)現(xiàn)身體某些臟器功能有明顯不正常時
也不必諱疾忌醫(yī),應(yīng)找醫(yī)生檢查及早治療,接受激素替代療法.
性激素補(bǔ)充療法(HRT)是為女性性激素不足有關(guān)
的健康問題而用的臨床醫(yī)療措施,應(yīng)在有適應(yīng)證(需要
用)而無禁忌證(可以用)的情況下使用.該療法已在數(shù)
十年的臨床應(yīng)用及利弊研討中不斷發(fā)展.近年來,國際
上大規(guī)模隨機(jī)對照的臨床研究從循證醫(yī)學(xué)角度提出一
些明確的結(jié)論意見,使這一療法進(jìn)一步成熟.數(shù)據(jù)顯示,
占我國總?cè)丝诩s11%的40歲~59歲的婦女中,50%以上
存在不同程度的絕經(jīng)相關(guān)癥狀或疾病,她們需要性激素
補(bǔ)充療法(HRT).為更好地診斷治療因卵巢功能衰退引
發(fā)的健康問題,科學(xué),合理,規(guī)范地使用HRT,使我國婦
女從HRT中獲得最大利益,承受最小程度的風(fēng)險,中華
醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會絕經(jīng)學(xué)組專家對絕經(jīng)相關(guān)的性激素
補(bǔ)充療法的利弊關(guān)系和臨床應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)分析和充
分討論,結(jié)合我國醫(yī)療實(shí)際情況,提出了針對絕經(jīng)相關(guān)
問題應(yīng)用性激素補(bǔ)充療法的一些原則性建議,以供醫(yī)師
在臨床工作中參考使用.
一,概論
性激素補(bǔ)充療法(HRT)是針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問
題的必要醫(yī)療措施.治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀(如血管舒縮癥
狀,泌尿生殖道萎縮癥狀等)是HRT的首要適應(yīng)證.
HRT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法.HRT不應(yīng)
該用于心血管疾病的一級和二級預(yù)防.對于有完整子
宮的婦女,在使用雌激素時,應(yīng)同時使用適量孕激素以
保護(hù)子宮內(nèi)膜;對于已經(jīng)切除子宮的婦女,不宜加用孕
激素.HRT應(yīng)在綜合考慮治療目的和風(fēng)險的前提下,采
用最低有效劑量和最短療程.在出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀后
即可應(yīng)用HRT.當(dāng)前的研究證據(jù)表明HRT應(yīng)用時間小
于4年相對安全,風(fēng)險較低;HRT應(yīng)用時間大于4年,相
關(guān)風(fēng)險可能增加.應(yīng)至少每年進(jìn)行一次個體化評估后
決定是否繼續(xù)長期應(yīng)用.出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其
他疾病時,在排除禁忌證后,控制并發(fā)疾病的同時可考
慮使用HRT.考慮采用HRT時,應(yīng)對婦女進(jìn)行個體化的
風(fēng)險/受益評估,并告知患者,在使用過程中應(yīng)進(jìn)行年
度監(jiān)控.性激素補(bǔ)充療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法,不
斷完善,修訂使用方案.
二,臨床應(yīng)用指南
適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀,泌尿生殖道萎縮,絕經(jīng)后
骨質(zhì)疏松癥.
開始治療時機(jī)在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)相關(guān)
癥狀后即可應(yīng)用
禁忌證已知或懷疑妊娠,原因不明的陰道出血或
子宮內(nèi)膜增生,已知或懷疑患有乳腺癌,已知或懷疑患
有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤,6個月內(nèi)患有活動性靜脈
或動脈血栓栓塞性疾病,嚴(yán)重肝腎功能障礙,血卟啉癥,
耳硬化癥,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,與孕激素相關(guān)的腦膜瘤.
慎用情況子宮肌瘤,子宮內(nèi)膜異位癥,尚未控制
的糖尿病及嚴(yán)重高血壓,血栓栓塞史或血栓形成傾向,
膽囊疾病,癲癇,偏頭痛,哮喘,高泌乳素血癥,乳腺良性
疾病,乳腺癌家族史.
應(yīng)用流程HRT前評估包括是否有HRT適應(yīng)證,是
否有HRT禁忌證,是否存在慎用情況.評估項(xiàng)目為病史
和患者實(shí)際需要選擇檢查項(xiàng)目,其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚
度應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目.
權(quán)衡利弊主要是HRT必要性,依據(jù)是患者的年
齡,卵巢功能衰退情況(絕經(jīng)過渡期,絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚
期),HRT前的評估結(jié)果等.
結(jié)果判斷:無適應(yīng)證或存在禁忌證,不使用HRT;有
適應(yīng)癥同時合并其他疾病,在排除禁忌證后控制其它疾
病的同時可應(yīng)用HRT;有適應(yīng)癥,無禁忌證可使用HRT.
三,個體化用藥方案
考慮因素:患者是否有子宮,年齡,卵巢功能衰退情
況(絕經(jīng)過渡期,絕經(jīng)早期或晚期)和其他風(fēng)險因素.
根據(jù)每個患者的不同情況,制定個體化用藥方案.
序貫方案中,孕激素使用時間應(yīng)達(dá)到12~14天
四,HRT使用過程中的監(jiān)測及注意事項(xiàng)
監(jiān)測目的判斷治療目的是否達(dá)到;個體風(fēng)險/受
益是否發(fā)生改變;評價是否需要繼續(xù)進(jìn)行HRT或調(diào)整方
案.
監(jiān)測方法:根據(jù)患者具體情況確定監(jiān)測的指標(biāo)和頻
度.
注意事項(xiàng):為預(yù)防血栓形成,因病或手術(shù)需要長期
臥床者酌情停用.
激素替代療法(HRT)是指給予絕經(jīng)后婦女適
量雌激素,以緩解雌激素缺乏造成的血管舒縮功能
異常和生殖道,泌尿道萎縮等癥狀.加用孕激素的目
的是為了防止子宮內(nèi)膜增生.HRT的益處包括:調(diào)
整圍絕經(jīng)期紊亂的月經(jīng)周期,防止陰道大出血;緩解
或根除更年期的潮熱,出汗等癥狀;治療泌尿生殖道
的萎縮癥狀;減少雌激素缺乏引起的骨量過度丟失,
從而延緩或防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生.
HRT的藥物按用藥方式分為口服和非腸道使
用兩種.口服是臨床上最常用的用藥方式.藥物口服
后經(jīng)肝腸循環(huán)進(jìn)入血循環(huán),再作用于靶器官,故血中
雌激素濃度易于波動,且對肝臟的代謝有影響.非腸
道使用主要包括經(jīng)皮膚(皮貼,皮埋及涂抹霜劑或
膠)和經(jīng)陰道使用(霜,片,栓,硅膠環(huán)).其優(yōu)點(diǎn)為可
用天然雌,孕激素,不需肝腸循環(huán),藥物可直接進(jìn)入
體循環(huán).皮貼用藥可使患者達(dá)到穩(wěn)定的激素濃度.以
下簡要介紹常用的雌孕激素類藥物.
結(jié)合雌激素(conjuatedestrogens)
倍美力由懷孕的母馬尿液中提取的多種雌激
素混合而成,含有水溶性雌酮硫酸鈉,馬烯雌酮硫酸
鈉,馬萘雌酮硫酸鈉等成分.
結(jié)合雌激素的藥理作用與內(nèi)生雌激素的藥理作
用相似.絕經(jīng)后的婦女口服后會提高血清高密度脂
蛋白膽固醇HDL-D水平,并降低低密度脂蛋白膽固
醇LDL-D水平,從而改善脂狀態(tài).倍美力可連續(xù)或
周期性使用,子宮完整者,應(yīng)每周期加用10天～14天
孕激素,以防止子宮內(nèi)膜增生(連續(xù)序貫或周期序貫
法).倍美盈栗色片每片含結(jié)合雌激素0.625毫克,
淡藍(lán)色片每片含結(jié)合雌激素0.625毫克和醋酸甲羥
孕酮5毫克.用于圍絕經(jīng)期,子宮無器質(zhì)性病變并希
望有定期月經(jīng)的婦女.
倍美安為復(fù)方雌孕片,每片含結(jié)合雌激素0.625
毫克和醋酸甲羥孕酮2.5毫克.用于絕經(jīng)1年以上,子
宮無器質(zhì)性病變并希望在短期內(nèi)閉經(jīng)的婦女.
愛斯妥凝膠(Oestrogel)
該類藥物為天然雌二醇透皮吸收制劑.涂于皮
膚,透皮吸收后,暫時儲存于皮下組織中,后緩慢釋
出,用藥期間血漿濃度平穩(wěn),無首過效應(yīng),不經(jīng)肝腸
循環(huán),避免了對肝臟的損害,適用于肝功能不良者.
激素替代療法中
常用的雌孕激素
北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科楊欣坎更年期———
人人都要邁的
性激素補(bǔ)充療法臨床應(yīng)用參考
中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會絕經(jīng)學(xué)組
不影響抗凝血酶因子,使血栓栓塞的危險降至最低.
適用于糖尿病,肝病,心血管疾病及肥胖的患者.
尼爾雌醇
該類藥物主要是維尼安,為雌三醇的衍生物,生
物活性低,故對子宮內(nèi)膜的增生作用也較弱,適用于
圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期婦女的雌激素替代治療.因其3
位上引入環(huán)戊醚后增加了親脂性,所以有利于腸道
吸收并儲存在脂肪組織中,以后緩慢釋放而起長效
作用.口服,一次5毫克,每月1次;或2毫克,每2周1
次.該藥的雌激素活性雖較低,但仍有使子宮內(nèi)膜增
生的危險,故應(yīng)每3～6個月給予孕激素10～14日以抑
制雌激素的內(nèi)膜增生作用.
雌二醇控釋貼片
該類藥物有更樂,伊爾,得美素,歐適可,松奇
等.透皮用藥可使雌二醇恒定地按生理需要量直接
進(jìn)入血液,使雌二醇血濃度升致卵泡早期水平,作用
于靶器官,從而使更年期癥狀減輕或消失.更樂及得
美素貼片每3.5天更換一次,伊爾及松奇貼片每周更
換一次.二者均可連續(xù)或周期性使用,應(yīng)每周期規(guī)范
地加用孕激素.
戊酸雌二醇
該類藥物有協(xié)坤,補(bǔ)佳樂,克齡蒙.為天然雌二
醇的戊酸鹽,具有雌二醇的藥理作用.克齡蒙是一種
高效的雌孕激素復(fù)方制劑,每板含有2毫克的戊酸雌
二醇11片,及含2毫克戊酸雌二醇和1毫克醋酸環(huán)丙
孕酮復(fù)方片劑10片,按順序服用.孕激素為醋酸環(huán)丙
孕酮,有抗雌激素作用,并可維持血清中脂蛋白水平
的穩(wěn)定.
17β-雌二醇
該類藥物有諾坤復(fù),諾康律,諾更寧.諾坤復(fù)每
片含17β-雌二醇1毫克.諾康律三相片,藍(lán)色片劑含
17β-雌二醇2毫克,白色片劑含17β-雌二醇2毫克和
醋酸炔諾酮1毫克,紅色片劑含17β-雌二醇1毫克,
為連續(xù)序貫療法.諾更寧,每片含17β-雌二醇1毫克
和醋酸炔諾酮0.5毫克.為連續(xù)聯(lián)合療法.17β-雌二
醇與卵巢分泌的雌二醇完全相同,完全符合人體生
理.與人工雌激素及結(jié)合雌激素相比,它不影響肝臟
功能.醋酸甲羥孕酮
該類藥物有安宮黃體酮.具有孕激素的一般作
用,作用于子宮內(nèi)膜,防止內(nèi)膜增生,用于HRT.連
續(xù)序貫療法及連續(xù)周期療法需每周期(28～30天一周
期)加用10～14天,推薦劑量一日4～10毫克,晚睡前與
雌激素一起頓服.連續(xù)聯(lián)合及周期聯(lián)合療法推薦劑
量每日2毫克,晚睡前與雌激素一起頓服.
除了以上介紹的傳統(tǒng)雌孕激素外,還有一類稱
為組織特異性藥物替勃龍,由于其既不含雌激素又
不含孕激素,因此它一直是被視作不同于傳統(tǒng)HRT
藥物的另一類更年期綜合征治療藥物.
目前,替勃龍類藥物有利維愛.替勃龍的組織特
異性是指其在不同的組織器官內(nèi)通過受體活化,酶
調(diào)節(jié)和組織特異性代謝的作用,分別生成具有雌,
孕,雄三種激素作用的代謝產(chǎn)物,為不同的組織器官
提供所需要的療效因此它能迅速緩解更年期癥狀,
有效預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松和泌尿生殖系統(tǒng)萎縮.其
兼有雄激素樣作用,因此在改善情緒,提高性欲等方
面優(yōu)于傳統(tǒng)雌孕激素,能避免一般傳統(tǒng)的雌孕激素
所引起的副作用,如不刺激乳腺,乳腺脹痛發(fā)生率
低;不刺激子宮內(nèi)膜增生,不需加服孕激素.無撤退
性出血,90%以上的婦女使用3個月后不再出血.適
用于自然絕經(jīng)及手術(shù)絕經(jīng)所引起的各種癥狀.
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