(一)臨床表現(xiàn)

　　心律失常的血流動力學改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質、類型、心功能及對血流動力學影響的程度，如輕度的竇性心動過緩、竇性心律不齊、偶發(fā)的房性期前收縮、一度房室傳導阻滯等對血流動力學影響甚小，故無明顯的臨床表現(xiàn)。較嚴重的心律失常，如病竇綜合征、快速心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、持續(xù)性室性心動過速等，可引起心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗，嚴重者可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征，甚至猝死。由于心律失常的類型不同，臨床表現(xiàn)各異。主要有以下幾種表現(xiàn)：

　　1.冠狀動脈供血不足的表現(xiàn) 各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低，偶發(fā)房性期前收縮可使冠狀動脈血流量減低5%，偶發(fā)室性期前收縮降低12%，頻發(fā)性的室性期前收縮可降低25%，房性心動過速時冠狀動脈血流量降低35%，快速型房顫則可降低40%，室性心動過速時冠狀動脈血流量減低60%，心室顫動時冠狀動脈血流量可能為零。

　　冠狀動脈正常的人，各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血。主要表現(xiàn)為心絞痛、氣短、周圍血管衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死等。

　　2.腦動脈供血不足的表現(xiàn) 不同的心律失常對腦血流量的影響也不同，頻發(fā)性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%。室上性心動過速下降14%～23%，當心室率極快時甚至達40%。室性心動過速時可達40%～75%。

　　腦血管正常者，上述血流動力學的障礙不致造成嚴重后果。倘若腦血管發(fā)生病變時，則足以導致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈、乏力、視物模糊、暫時性全盲，甚至于失語、癱瘓、抽搐、昏迷等一過性或永久性的腦損害。

　　3.腎動脈供血不足的表現(xiàn) 心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少。頻發(fā)房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發(fā)室性期前收縮使腎血流量減少10%;房性心動過速時腎血流量降低18%;快速型心房纖顫和心房撲動可降低20%;室性心動過速則可減低60%。臨床表現(xiàn)有少尿、蛋白尿、氮質血癥等。

　　4.腸系膜動脈供血不足的表現(xiàn) 快速心律失常時，血流量降低34%，系膜動脈痙攣，可產生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹、腹痛、腹瀉，甚至發(fā)生出血、潰瘍或麻痹。

　　5.心功能不全的表現(xiàn) 主要為咳嗽、呼吸困難、倦怠、乏力等

　　心律失常可按發(fā)生原理，心律失常時心率的快慢，以及心律失常時循環(huán)障礙嚴重程度和預后分類。

　　(1)按發(fā)生原理，心律失常分為沖動發(fā)生異常、傳導異常以及沖動發(fā)生與傳導聯(lián)合異常。這種分類方法主要根據(jù)實驗研究結果，在臨床診斷技術目前尚難確定心律失常電生理機制的狀況下，實用價值不高。此外，某些快速心律失常起始和持續(xù)的機制可能不同，如由異常自律性引起的室性早搏，可由折返機制而形成持續(xù)型室性心動過速。

　　(2)按心律失常時心率的快慢，心律失?？煞譃榭焖傩院途徛孕穆墒С?。近年來有些學者還提出按心律失常時循環(huán)障礙嚴重程度和預后，將心律失常分為致命性、潛在致命性和良性三類。這兩種分類方法簡易可行，結合臨床實際，對心律失常的診斷和防治有一定幫助。

　　(二)體格檢查

　　(1)聽診：心律失常的70%可通過聽診發(fā)現(xiàn)。如能有序地注意其頻率與節(jié)律的變化，則能做出初步判斷。例如過早搏動，可聽到提前的心臟搏動和代償性間歇。如陣發(fā)性室上速，可聽到快速而規(guī)律的心臟搏動;而心房顫動則聽到雜亂無章的心臟搏動，無論是強度、頻率、節(jié)律，均無章可循?？傊?，心臟聽診既是內科醫(yī)生的基本功，亦是臨床發(fā)現(xiàn)心律失常的重要方法。

　　(2)頸靜脈波動：一過性過度充盈的頸靜脈猶如“搏動”樣波動，是觀察和診斷某些心律失常的重要方法。如完全性房室傳導阻滯時，可見頸靜脈的“搏動”，并可聽到“炮擊音”;心房顫動則可見強度不一、毫無規(guī)律的頸靜脈充盈波。

　　(三)輔助檢查

　　1.常規(guī)心電圖 常規(guī)12導聯(lián)心電圖是診斷心律失常最基本的方法。亦是最可靠的方法。心律失常性質的確診大多要靠心電圖，但相當一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。一般接近97% 的心律失常均在心電圖有所發(fā)現(xiàn)。一般常規(guī)12導聯(lián)心電圖，多選擇Ⅱ導聯(lián)和V1導聯(lián)做較長時間(大于1min)的描記，以發(fā)現(xiàn)心律失常。一般規(guī)律是：

　　(1)對常規(guī)12導聯(lián)心電圖做一瀏覽，觀察該圖是否是可供診斷的心電記錄，否則要重新描記。

　　(2)根據(jù)P波的形態(tài)特征確定其節(jié)律。

　　(3)測定P-P或R-R間期：計算心房率或心室率有無心動過速或過緩，以及心律不齊。

　　(4)觀察各導聯(lián)的P波、QRS波群、ST段和T波形態(tài)特征，以便進一步分析。

　　(5)測量P-R間期和Q-T間期。

　　(6)比較P-P間期和R-R間期：尋找心房律和心室律的關系。有無提前、錯后以及不整的P波或QRS波群，以判定異位沖動的來源或心臟傳導阻滯的部位。

　　將上述資料結合其他臨床資料如年齡、臨床特征、用藥情況等進行綜合分析和判定，必要時還要做出梯形圖，進行進一步分析。

　　(7)梯形圖解：梯形圖是指在理解心電圖所提示的基本規(guī)律基礎上進行分析和解析。

　　梯形圖的第一條橫線代表竇房結(S)、依次代表心房(A)、房室交接區(qū)(A-V)和心室(V)。其中黑圓點代表激動的起源，直線代表激動下傳，“Y”代表傳導受阻。

　　2.動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram DCG) DCG是在便攜式記錄裝置記錄24～72h日常生活情況下的心電變化回放至計算機分析處理后的心電圖。它彌補了常規(guī)心電圖時間受限的缺點，還能捕捉偶發(fā)的心律失常。

　　(1)DCG的正常范圍。

　?、傩穆?bpm)范圍：69～89次/min;醒時最高心率：100～182次/min;醒時最低心率：45～75次/min;睡時最高心率：65～120次/min;睡時最低心率：40～66次/min。

　　②心律。

　　A.竇性心動過速、過緩或不齊。

　　B.房性期前收縮<20次/24h、無房性心動過速、心房撲動或心房顫動。

　　C.房室傳導阻滯：睡眠時可出現(xiàn)一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯。

　　D.不出現(xiàn)缺血性ST-T改變。

　　(2)DCG診斷價值：

　　①發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖所不能發(fā)現(xiàn)的心律失常：一般心律失常多為陣發(fā)一過性或間歇發(fā)作。特別是在夜間發(fā)作者常規(guī)心電圖更難以捕捉。因DCG可行24～72h監(jiān)測，故可提高對各種心律失常的檢出率。DCG可對心律失常做出準確的判定和分析。并使心律失常的規(guī)律性表現(xiàn)得以展現(xiàn)，為臨床診斷提供有力的證據(jù)。

　　②提供心律失常的診斷依據(jù)：室性心律的分級(Lown)(表1)。

　　(3)Hinkle：DCG對病竇綜合征(SSS)的診斷標準見表2。

　　3.根據(jù)常規(guī)心電圖及其他心電學檢查結果可以明確診斷心律失常，但還須進一步心電圖鑒別診斷及分類。

　　心律失常的分類：由于心律失常發(fā)生的病理基礎、發(fā)生機制、出現(xiàn)部位和心臟頻率的不同，有多種分類方法，主要有以下幾種：

　　(1)按頻率分類：臨床上常用有快速心律失常和緩慢心律失常，也包括頻率正常的心律失常。這種心律失常的分類方法的優(yōu)點是比較簡單，而且可以指導治療方法的選擇。

　　(2)按部位分類：這種分類是以心律失常在心臟的發(fā)生部位為依據(jù)，可以反映心律失常發(fā)生的部位和初步判別心律失常的危險性，一般講，室性心律失常危險性較大，房性心律失常危險性相對較小。根據(jù)該分類原則，可劃分為竇性心律失常、房性心律失常、房室交接區(qū)心律失常和室性心律失常等。

　　(3)按機制分類：如果竇房結產生激動的情況異常，或者激動發(fā)自竇房結以外的異位起搏點，可產生激動起源相關的心律失常。心臟起搏點產生的激動沿著正常的傳導系擴布整個心臟，出現(xiàn)一次心臟搏動。假如激動傳導緩慢或阻滯，或者沿著異常傳導途徑傳導也會引起心律失常。因此，按心臟激動的起源和傳導異常來劃分心律失常，可以反映心律失常的發(fā)生機制和性質。按發(fā)生原理進行分類較為適宜。

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　　A.竇性心律失常：分為竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏。

　　B.異位心律：分為被動性異位心律和主動性異位心律。

　　a.被動性異位心律：指當竇房結功能低下或受抑制時，在竇性心律緩慢的情況下發(fā)生的異位心律。

　　逸搏(房性、交接性、室性)：1次異位心律取代了正常心律。

　　逸搏心律(房性、交接性、室性)：3次以上的異位心律取代了正常心律。

　　b.主動性異位心律：當異位心律的頻率超過正常心律時，則取而代之。

　　過早搏動(房性、交接性、室性)。

　　陣發(fā)性心動過速(房性、交接性、室性)。

　　心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動。

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　　A.生理性傳導阻滯：干擾與脫節(jié)。系當兩個不同的激動在心臟某處相遇，值該處心臟處于不應期，結果兩個激動的傳導都被遏止。這種傳導阻滯屬于生理性的傳導阻滯。

　　B.病理性傳導阻滯：系指激動在心臟某處發(fā)生了傳導障礙。包括竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯(左、右束支傳導阻滯及分支阻滯)。

　　C.房室間傳導途徑異常：系房室間有異常的傳導束或旁路存在，如預激綜合征等。

　　心律失常診斷程序

　　(1)詳盡詢問病史。

　　(2)認真觀察頸靜脈和心臟搏動狀況。

　　(3)仔細聽診以發(fā)現(xiàn)心律特征。

　　(4)及時進行常規(guī)心電圖檢查(長Ⅱ、長V1導聯(lián)不少于30s)。

　　(5)必要的其他檢查(DCG，食管調搏等)。