精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。
　　目前在精神科門診與住院患者中，精神分裂癥所占的比例有所下降，但診斷和處置精神分裂癥依舊是精神科醫(yī)生的主要工作之一。近年來，隨著生物學(xué)技術(shù)的進步，腦科學(xué)研究方興未艾，精神分裂癥已成為分子遺傳學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫學(xué)的研究焦點。
　　19世紀(jì)，現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人E．Kraepelin（1856-1926）收集了數(shù)千例病人的臨床資料，對名稱各異的癥狀群進行了分析，認(rèn)為是同一疾病過程的不同臨床表現(xiàn)。盡管有的表現(xiàn)出幻覺妄想、興奮躁動，有的情感淡漠、行為退縮，但最后結(jié)局均趨向于癡呆（事實上不完全是這樣），因而提出了“早發(fā)性癡呆（dementia praecox）”這一疾病名稱，第一次對精神疾病進行了分類。此后，深受弗洛伊德學(xué)說影響的瑞士醫(yī)生E．Bleuler從心理學(xué)角度分析了精神分裂癥的病理現(xiàn)象，他認(rèn)為這一疾患的本質(zhì)是由于病態(tài)思維過程所導(dǎo)致的人格分裂，首次將“精神分裂癥”這一術(shù)語引入精神病學(xué)。

　　精神分裂癥可見于各種社會文化和各個社會階層中。在成年人口中的終生患病率在1％左右。但在世界不同地區(qū)患病率的差異可以很大，如在愛爾蘭可達17.4‰，太平洋上的島國湯加只有0.9‰。總的來看，發(fā)展中國家的平均患病率要低于發(fā)達國家。這種差異除了地域、種族、文化等因素之外，診斷標(biāo)準(zhǔn)的采用與掌握上的不一致也是相當(dāng)重要的原因。精神分裂癥的發(fā)病高峰集中在成年早期這一年齡段：男性為15～25歲，女性稍晚。精神分裂癥的慢性病程導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活的軌道，個人生活陷入痛苦和混亂。有50％的病人曾試圖自殺，10％的病人最終死于自殺。此外，精神分裂癥患者遭受意外傷害的機率也高于常人，平均壽命縮短。
　　1993年全國流調(diào)資料顯示精神分裂癥的終生患病率為6.55‰，與1982年的流調(diào)結(jié)果5.69‰相比差別不大。我國的大部分流調(diào)資料都提示女性患病率高于男性，性別差異在35歲以上年齡組較明顯；城市患病率高于農(nóng)村。同時發(fā)現(xiàn)，無論城鄉(xiāng)，精神分裂癥的患病率均與家庭經(jīng)濟水平呈負(fù)相關(guān)。我國目前有近700萬人罹患精神分裂癥。由此每年所造成的醫(yī)療費用支出、病人本人及家屬的勞動生產(chǎn)力損失是十分驚人的。

　　1．遺傳因素  國內(nèi)外有關(guān)精神分裂癥的家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本病患者近親中的患病率要比一般人群高數(shù)倍，且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。雙生子研究發(fā)現(xiàn)同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥母親所生子女從小寄養(yǎng)出去，生活于正常家庭環(huán)境中，成年后仍有較高的患病率，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。近年來由于分子遺傳學(xué)技術(shù)的進步，使易感基因的定位有了可能，但目前并未有一致公認(rèn)的結(jié)果。
　　2．神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常  選取典型病例進行尸解研究，發(fā)現(xiàn)恒定在中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類似的表現(xiàn)也存在于額葉。CT發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)腦室的擴大和溝回的增寬，這些變化在精神疾病的早期甚至治療開始之前就已經(jīng)存在。PET（正電子發(fā)射成像）更提供了在活體身上研究大腦功能活動的手段，精神分裂癥患者在測試狀態(tài)如進行威斯康星卡片歸類試驗（應(yīng)當(dāng)由額葉完成的活動）時，并不出現(xiàn)額葉活動的增強，提示患者存在額葉功能低下。
　　3．神經(jīng)生化方面的異常  精神分裂癥神經(jīng)生化基礎(chǔ)方面的研究，主要有三個方面的假說：
　　（1）多巴胺（DA）假說：20世紀(jì)60年代提出了精神分裂癥的多巴胺假說，即認(rèn)為精神分裂癥患者中樞DA功能亢進。該假說有不少支持的證據(jù)。長期使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何精神病遺傳背景的人身上產(chǎn)生幻覺和妄想。苯丙胺和可卡因的主要神經(jīng)藥理學(xué)作用是可以升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺的水平。而阻斷多巴胺D2受體的藥物可用來治療精神分裂癥的陽性癥狀。多宗研究提示精神分裂癥患者血清高香草酸（HVA，DA的主要代謝產(chǎn)物）增高，尸體腦組織中DA或HVA高于對照組；PET研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)抗精神病藥物治療的患者紋狀體D2受體數(shù)量增加，因此推測腦內(nèi)多巴胺功能亢進與精神病癥狀有關(guān)。經(jīng)典抗精神病藥物均是通過阻斷DA受體發(fā)揮治療作用的。研究還進一步證實傳統(tǒng)抗精神病藥物的效價與D2受體的親和力有關(guān)。
　　（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。谷氨酸是皮層神經(jīng)元重要的興奮性遞質(zhì)。使用放射配基結(jié)合法及磁共振波譜技術(shù)，發(fā)現(xiàn)與正常人群相比，精神分裂癥患者大腦某些區(qū)域谷氨酸受體亞型的結(jié)合力有顯著變化，谷氨酸受體拮抗劑如苯環(huán)己哌啶（PCP）可在受試者身上引起幻覺及妄想，但同時也會導(dǎo)致情感淡漠、退縮等陰性癥狀?？咕癫∷幬锏淖饔脵C制之一就是增加中樞谷氨酸功能。
　?。?）5-羥色胺（5-HT）假說：早在1954年Wolley等就提出精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙有關(guān)的假說。最近10年來，非典型（新型）抗精神病藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，再次使5-HT在精神分裂癥病理生理機制中的作用受到重視。
　　非典型抗精神病藥物氯氮平、利培酮、奧氮平等除了對中樞DA受體有拮抗作用外，還對5-HT2A受體有很強的拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)。5-HT2A受體激動劑可促進DA的合成和釋放， 而5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)元放電減少，并能減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放，這與抗精神病作用及錐體外系反應(yīng)的減少均有關(guān)系。
　　精神分裂癥是個非常復(fù)雜的疾病，涉及的范圍非常廣，上述學(xué)說仍在假說階段。這些神經(jīng)遞質(zhì)的變化是因、是果，還是相關(guān)因素，仍無最后定論。
　　4．子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷  研究發(fā)現(xiàn)，母孕期曾患病毒感染者及產(chǎn)科并發(fā)癥高的新生兒，成年后發(fā)生精神分裂癥的比例高于對照組。
　　5．神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說  英國的一項研究對誕生于某一年份的一組兒童進行追蹤觀察直至成年，對確認(rèn)發(fā)生了精神分裂癥的患者的既往成長記錄進行回顧。發(fā)現(xiàn)患者在童年期學(xué)會行走、說話的時間均晚于正常兒童；同時有更多的言語問題和較差的運動協(xié)調(diào)能力。與同伴相比，智商較低，在游戲活動中更愿獨處，回避與其它兒童的交往。據(jù)此D．Weinberger和R．Murray 提出了精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說：由于遺傳的因素和母孕期或圍產(chǎn)期損傷，在胚胎期大腦發(fā)育過程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常。其即刻效應(yīng)并不顯著，但隨著進入青春期或成年早期，在外界環(huán)境因素的不良刺激下，會不可避免地出現(xiàn)精神分裂癥的癥狀。

　6．社會心理因素  盡管有越來越多的證據(jù)表明生物學(xué)因素、特別是遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中占有重要地位，但心理社會因素在其病因?qū)W中仍可能具有一定的作用。除了前述的精神分裂癥與社會階層、經(jīng)濟狀況有關(guān)外，臨床上發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)精神分裂癥患者的病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前6個月可追溯到相應(yīng)的生活事件。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥發(fā)病有精神因素者占40％～80％。當(dāng)然目前沒有證據(jù)表明精神因素就是病因，但精神因素對精神分裂癥的發(fā)生可能起到了誘發(fā)作用。

　?。ㄒ唬└兄X障礙
　　精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見。精神分裂癥的幻聽內(nèi)容多半是爭論性的，如兩個聲音議論患者的好壞；或評論性的，聲音不斷對患者的所作所為評頭論足。如一位50多歲的女患者出門買菜，聲音講“大破鞋又出門了”，患者聽后十分氣憤，掉頭回家，聲音馬上又說“裝洋蒜”；幻聽也可以是命令性的，如在大夫檢查病人時詢問患者的姓名，聲音告訴患者“別說你的真名”，患者就隨口編了一個假名；幻聽還可以以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來，即患者所進行的思考，都被自己的聲音讀了出來。
　　其它類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂癥患者身上見到。如一位患者拒絕進食，因為她看家盤子里裝有碎玻璃（幻視）；一位患者感到有人拿手術(shù)刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺（幻觸）等。
　　精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是朦朧模糊，但多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動。如有的患者在幻聽的影響下辱罵甚至毆打親人，有的患者為了躲避幻聽的“騷擾”而頻頻上訪，要求有關(guān)部門拆除安裝在自己腦子里的“播音器”。曾有一位老年婦女，因為總是聽到聲音講水里有毒，為了喝上“干凈”的水，提著暖瓶走了二十多里，路上花了4個小時。
　?。ǘ┧季S及思維聯(lián)想障礙
　　1．妄想  妄想的荒謬性往往顯而易見。也許在疾病的初期，患者對自己的某些明顯不合常理的想法還持將信將疑的態(tài)度，但隨著疾病的進展，患者逐漸與病態(tài)的信念融為一體。
　　最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想，可見于各個年齡層。涉及的對象從最初與患者有過矛盾的某個人漸漸擴展到同事、朋友、親人，直至陌生人。他人的一顰一笑、一舉一動都暗有所指，寒暄問候、家常聊天都別有深意。嚴(yán)重者甚至連報章雜志、廣播電視的內(nèi)容都認(rèn)為與己有關(guān)。
　　妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。如一位在化工行業(yè)工作的工程師認(rèn)為自己喝水的杯子被人做了手腳，每天都會釋放出定量的毒藥，造成自己慢性中毒；一位老護士認(rèn)為自己在上次住院時被人注射了艾滋病病毒；一位沒有文化的家庭婦女稱自己丟了塊價值“5萬元”的羅馬表，是讓鄰居偷走送給了國家領(lǐng)導(dǎo)人。
　　2．被動體驗  正常人對自己的精神和軀體活動有著充分的自主性，即能夠自由支配自己的思維和運動，并在整個過程中時刻體驗到這種主觀上的支配感。但在精神分裂癥患者中，常常會出現(xiàn)精神與軀體活動自主性方面的問題?；颊邌适Я酥涓校喾?，感到自己的軀體運動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，有一種被強加的被動體驗，常常描述思考和行動身不由己。
　　被動體驗常常會與被害妄想聯(lián)系起來?；颊邔@種完全陌生的被動體驗賦予種種妄想性的解釋，如“受到某種射線影響”、“被騙服了某種藥物”、“身上被安裝了先進儀器”等等。
　　一位病人這樣表述自己的被動體驗：“我覺得自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好的。最讓人難受的是，我說的話，我做的事，跟我平常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么變化。只有我自己知道我已經(jīng)不是我，是完全受人擺布的?！?br>　　3．思維聯(lián)想障礙  有經(jīng)驗的精神科醫(yī)生通過與患者的一般性交談，僅憑直覺就可以做出傾向精神分裂癥的判斷。這種直覺具體說來就是同精神分裂癥患者交談“費勁”。確實，同精神分裂癥患者交談，即使為了收集一般資料，也需要較多的耐心和較高的技巧；而要想同患者做深入的交談，往往會十分困難。讀患者書寫的文字材料，往往不知所云。由于原發(fā)的精神活動損害，精神分裂癥患者在交談中忽視常規(guī)的修辭、邏輯法則，在言語的流暢性和敘事的完整性方面往往出現(xiàn)問題。
患者在交談時經(jīng)常游移于主題之外，尤其是在回答醫(yī)生的問題時，句句說不到點子上，但句句似乎又都沾點兒邊，令聽者抓不住要點（思維散漫）。病情嚴(yán)重者言語支離破碎，根本無法交談（思維破裂）。
　　有的患者說話繞圈子，不正面回答問題，或者對事物作一些不必要的、過度具體化的描述，令人費解，明明可以用一個大家都懂的通俗的名稱，卻偏偏不必要地使用具體概念加以解釋，如患者在被問到“做什么工作”時，答“我在單位做數(shù)數(shù)的工作”，實際上患者在單位做會計。
　　與上述情況相反，有的患者不恰當(dāng)?shù)厥褂梅?、公式、自造的字（詞語新作）、示意圖表達十分簡單的含義。如一位女患者畫了一大張圖，有不相交的曲線、帶淚珠的英文“l(fā)ove”等，只為了表示“男友與我分手了”；有的患者在口語中不恰當(dāng)?shù)厥褂脮嬲Z言，如一患者稱贊大夫：“某大夫跟人說話總是那么不卑不亢的。”
　　患者言談令人難以理解的另一個原因是邏輯關(guān)系混亂。如一位女患者說：“我腦子里亂轟轟的，都是因為我太聰明了。我的血液里全是聰明，又濃又稠。我必須生個孩子，把我的聰明分給他一半，我才能好。要不然我就得喝美年達汽水，把我的聰明沖淡一點……，我想喝美年達汽水?！边@里也有概念含義上的混亂，如患者把抽象的“聰明”視為可被“汽水稀釋”的具體物質(zhì)。
　　4．思維貧乏  根據(jù)患者言語的量和言語內(nèi)容加以判斷。語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時異常簡短，多為“是”“否”，很少加以發(fā)揮。同時患者在每次應(yīng)答問題時總要延遲很長時間。即使患者在回答問題時語量足夠，內(nèi)容卻含糊、過于概括，傳達的信息量十分有限。
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　　主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，患者同時還有自發(fā)動作減少、缺乏體態(tài)語言，在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達思想的手勢和肢體姿勢，講話語調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚頓挫，同人交談時很少與對方有眼神接觸，多茫然凝視前方；患者喪失了幽默感及對幽默的反應(yīng)，檢查者的詼諧很難引起患者會心的微笑；患者對親人感情冷淡，親人的傷病痛苦對患者來說無關(guān)痛癢。一位住院的女性精神分裂癥患者，每到探視日，只關(guān)心七旬老母給自己帶來什么零食。一次老母在來院途中跌了一跤，待老母到后，患者接過零食便大吃起來，對母親臉上、身上的傷痕不聞不問。少數(shù)病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見。
　?。ㄋ模┮庵九c行為障礙
　　1．意志減退  患者在堅持工作、完成學(xué)業(yè)、料理家務(wù)方面有很大困難，往往對自己的前途毫不關(guān)心、沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不施行?；顒訙p少，可以連續(xù)坐幾個小時而沒有任何自發(fā)活動。有的患者自稱“我就喜歡在床上躺著?！被颊吆鲆曌约旱膬x表，不知料理個人衛(wèi)生。一位青年男性患者連續(xù)3年從來沒有換過衣服，入院后給病人洗澡，頭幾盆水都是黑的。
　　2．緊張綜合征  以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。木僵時以緘默、隨意運動減少或缺失以及精神運動無反應(yīng)為特征。嚴(yán)重時病人保持一個固定姿勢，不語不動、不進飲食、不自動排便，對任何刺激均不起反應(yīng)。在木僵病人中，可出現(xiàn)蠟樣屈曲（waxy flexibility），特征是病人的肢體可任人擺布，即使被擺成不舒服的姿勢，也較長時間似蠟塑一樣維持不變。如將病人的頭部抬高, 好像枕著枕頭，病人也能保持這樣的姿勢一段時間，稱之為“空氣枕頭”。木僵病人有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。

　　可根據(jù)精神分裂癥的臨床特征將其劃分為幾個亞型。這種劃分的依據(jù)偏重于精神病理學(xué)。
　　1．偏執(zhí)型（paranoid type）  是精神分裂癥最常見的一個類型。其臨床表現(xiàn)以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。這類病人較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀長期保留。
　　【典型病例】
　　李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院半年前的一個深夜，患者發(fā)現(xiàn)對面樓里有燈光照到自己的房間。此后漸漸發(fā)現(xiàn)街坊鄰里常?！霸捓镉性挕保瑑?nèi)容多涉及患者的隱私，開始懷疑自己的房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志?！吧傩！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過。
　　入院診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型
　　2．緊張型（catatonic type）  以明顯的精神運動紊亂為主要的表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗。典型表現(xiàn)是病人出現(xiàn)緊張綜合征。緊張型目前在臨床上有減少趨勢。
　　3．青春型（hebephrenic type）  多于青春期發(fā)病，起病較急，病情進展快，多在2周之內(nèi)達到高峰。以情感改變?yōu)橥怀鲋饕憩F(xiàn)，情感膚淺、不協(xié)調(diào)，有時面帶微笑，卻給人傻氣的感覺；有時又態(tài)度高傲，顯得不可一世；或喜怒無常、扮鬼臉、惡作劇，不分場合與對象，開一些幼稚的玩笑。思維破裂，言語內(nèi)容松散、不連貫，令人費解，有時會伴有片斷的幻覺、妄想。行為不可預(yù)測，缺乏目的。病情進展迅速，預(yù)后欠佳。
　　4．單純型（simplex type）  起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目的。疾病初期，常不引起重視，甚至?xí)`認(rèn)為患者“不求上進”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就診。治療效果較差。
　　【典型病例】
　　佟某，男，29歲，19歲進父親所在的工廠當(dāng)工人，生性內(nèi)向靦腆，膽小。25歲后因無女友，屢次要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘。最初約會時，患者很注重自己的儀表，并事先買好不少小吃。后患者只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發(fā)一言。同時工作能力逐漸下降，從較有技術(shù)的鉗工調(diào)至車工、保潔員、門衛(wèi)，最后病休在家。入院檢查時患者多低頭呆坐，對大多數(shù)問話無反應(yīng)，偶爾以點頭、搖頭表達意見。在病房內(nèi)多獨處一隅，基本不與他人交往。
　　入院診斷：精神分裂癥，單純型
　　有相當(dāng)數(shù)量的患者無法被歸入上述分型中的任一類別，臨床上有時會將其放到“未分化型”（undifferentiated type）中，表明患者的臨床表現(xiàn)同時具備一種以上亞型的特點，但沒有明顯的分組特征。
　　有部分患者符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病期多在3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主，社會功能嚴(yán)重受損，成為精神殘疾，稱之為衰退型。
　　還有部分患者的臨床表現(xiàn)過去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀，稱之為殘留型。
　　部分病人癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，稱為精神分裂癥后抑郁。抑郁既可以是疾病本身的組成部分，也可以是病人在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng)，也可能是抗精神病藥物治療所引起。因存在自殺的危險性，應(yīng)予重視。
　　上述分型是以臨床現(xiàn)象學(xué)為基礎(chǔ)進行的。事實上精神分裂癥亞型劃分的方法很多。80年代初，Crow根據(jù)前人與自己的研究，提出精神分裂癥生物異質(zhì)性的觀點，且以生物學(xué)和現(xiàn)象學(xué)相統(tǒng)一的觀點，進行了多維度的比較和分析，將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進行分型。陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙。I型精神分裂癥（陽性精神分裂癥）以陽性癥狀為特征，對抗精神病藥物反應(yīng)良好，無認(rèn)知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進；II型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）以陰性癥狀為主，對抗精神病藥物反應(yīng)差，伴有認(rèn)知功能改變，預(yù)后差，腦細(xì)胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒有特別變化；混合型精神分裂癥包括不符合I型和II型精神分裂癥的標(biāo)準(zhǔn)或同時符合的患者。
　　1982年Andreasen在Crow工作的基礎(chǔ)上制定了陰性癥狀評定量表和陽性癥狀評定量表。1992年Stanley等制定了陰性和陽性癥狀評定量表（PANSS），對陰性、陽性癥狀的定量化評定和研究提供了較好的工具。按照陰、陽性癥狀分型，優(yōu)點在于將生物學(xué)、現(xiàn)象學(xué)結(jié)合在一起，且對臨床治療藥物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

　　做出精神分裂癥的診斷絕非易事。復(fù)雜而多變的臨床相，跌宕起伏的病程，混雜其中的社會、心理因素，加上有時缺乏知情者提供可靠的病史，都造成了診斷上的困難。
　　（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素
　　1．起病  大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。
　　2．前驅(qū)期癥狀  在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。由于這種變化較緩慢，可能持續(xù)幾個月甚至數(shù)年，或者這些變化不太引人注目，一般并沒有馬上被看作是病態(tài)的變化，有時是在回溯病史時才能發(fā)現(xiàn)。前驅(qū)期癥狀包括神經(jīng)衰弱癥狀如失眠、緊張性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、膽怯、情緒不好、執(zhí)拗、難于接近、對抗性增強、與親人好友關(guān)系冷淡疏遠(yuǎn)等，有些出現(xiàn)不可理解的行為特點和生活習(xí)慣的改變，如一位年輕的大學(xué)生，在本次住院前半年，每天5點起床，背貼墻站立1個半小時，自稱這樣可以糾正自己的駝背；另一位護士，在發(fā)病后同事回憶說，患者在1年前就有些古怪的行為, 如將所有的體溫計編上號，測體溫時必須將體溫計的編號與病床號相匹配，否則就要重測。
　　3．癥狀學(xué)  有關(guān)精神分裂癥的臨床表現(xiàn)，在上文中已有描述，但需要指出的是，有些癥狀的臨床診斷一致性不高。Schneider 在1959年提出了所謂精神分裂癥的“一級癥狀”，臨床應(yīng)用表明，臨床醫(yī)生可以就此達成相當(dāng)高的一致性，因此，無論是美國的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是我國的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，都以此作為精神分裂癥癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的基本框架。
　　Schneider一級癥狀有：①爭論性幻聽；②評論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴散；⑤思維被撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動體驗；⑨情感被動體驗；⑩沖動被動體驗及妄想知覺。這里需要指出的是，“一級癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，其它一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質(zhì)性精神障礙中均可見到。
　?。ǘ〤CMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列 2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定；
1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；
2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；
3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；
4）被動、被控制，或被洞悉體驗；
5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；
6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；
7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；
8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；
9）明顯的意志減退或缺乏。
2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進行有效交談。
3．病程標(biāo)準(zhǔn)：
1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1個月，單純型另有規(guī)定。
2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少 2周以上，方可診斷為精神分裂癥。
4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。
　?。ㄈ╄b別診斷
　　在精神科臨床上，如果沒有智能的下降就不能診斷癡呆；沒有意識的改變就不能診斷譫妄；無情感活動的改變就不能診斷情感性精神障礙。但在精神分裂癥，卻沒有這樣的中心的心理學(xué)特征。任何有關(guān)精神分裂癥的診斷，都必須確認(rèn)不存在可導(dǎo)致類似變化的大腦疾病與情感障礙，因此實際上精神分裂癥是依靠排除法做出的診斷。
　　1．腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙  不少腦器質(zhì)性病變?nèi)绨d癎、顱內(nèi)感染、腦腫瘤和某些軀體疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及藥物中毒，都可引起類似精神分裂癥的表現(xiàn)，如生動鮮明的幻覺和被害妄想。但仔細(xì)觀察就會發(fā)現(xiàn)，這類病人往往同時伴有意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，幻覺多為恐怖性幻視。更為關(guān)鍵的是，有確鑿的臨床及實驗室證據(jù)，證明患者的精神狀態(tài)與腦器質(zhì)性或軀體疾病有密切的聯(lián)系，一般情況是，精神癥狀在軀體疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，隨著軀體疾病的惡化而加重，軀體疾病的改善會帶來精神癥狀的好轉(zhuǎn)。
　　2．心境障礙  無論是在躁狂狀態(tài)還是在抑郁狀態(tài)，都可能伴有精神分裂癥的癥狀。多數(shù)情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或抑制的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)。如躁狂病人出現(xiàn)夸大妄想，抑郁患者出現(xiàn)貧窮或自罪妄想；但有時也會出現(xiàn)一些與當(dāng)前心境不協(xié)調(diào)的短暫幻覺、妄想癥狀，這就需要結(jié)合既往病史、病程、癥狀持續(xù)的時間及疾病轉(zhuǎn)歸等因素做出判斷。
　　3．神經(jīng)癥  一些精神分裂癥患者在早期可表現(xiàn)出神經(jīng)癥的某些表現(xiàn)。如有部分患者會在疾病初期或疾病進展中出現(xiàn)強迫癥的癥狀。與神經(jīng)癥患者不同，精神分裂癥患者對待自己的種種不適缺乏痛苦感，也缺乏求治的強烈愿望。有些貌似“神經(jīng)衰弱”的精神分裂癥患者存在顯著的動機不足、意志減退。有些精神分裂癥患者的強迫癥狀內(nèi)容荒謬離奇，且“反強迫”意愿并不強烈。這些都有助于我們區(qū)分這兩類精神障礙。

　　精神分裂癥在初次發(fā)病緩解后可有不同的病程變化。大約1/3的病人可獲臨床痊愈，即不再存有精神病理癥狀。但即使在這些“康復(fù)者”中，由于精神分裂癥深刻地影響了患者的正常生活和體驗，病人在病愈后也會發(fā)現(xiàn)自我感受與過去有所改變。
　　另一些病人可呈發(fā)作性病程，其發(fā)作期與間歇期長短不一，復(fù)發(fā)的次數(shù)也不盡相同，復(fù)發(fā)與社會心理因素有關(guān)。與抑郁和躁狂發(fā)作有完全緩解不同，精神分裂癥的發(fā)作與中止無突然的轉(zhuǎn)變與明顯的界限。
　　一些病人在反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)人格改變、社會功能下降，臨床上呈現(xiàn)為不同程度的殘疾狀態(tài)。殘疾狀態(tài)較輕時，病人尚保留一定的社會適應(yīng)能力和工作能力。
　　另有一小部分病人病程為漸進性發(fā)展，或每次發(fā)作都造成人格的進一步衰退和瓦解。病情的不斷加重最終導(dǎo)致患者長期住院或反復(fù)入院治療。
　　總體上講，在第一次發(fā)作的精神分裂癥患者中，有75％可以治愈，約20％可保持終生健康。因此精神分裂癥的預(yù)后并不像人們所想象的那樣悲觀。由于現(xiàn)代治療學(xué)的不斷進步，大約60％的病人可以達到社會性緩解，即具備一定的社會功能。
　　對于某一具體的病人，在患病初期確定預(yù)后比較困難。有利于預(yù)后的一些因素是：起病年齡較晚，急性起病，明顯的情感癥狀，人格正常，病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切。通常女性的預(yù)后要好于男性。

　　（一）藥物治療
　　精神分裂癥患者長期受到監(jiān)禁、束縛，二十世紀(jì)30年代起采用的電休克、 胰島素昏迷治療，才使精神分裂癥患者接觸到科學(xué)、人道的治療。50年代初，氯丙嗪引入精神科臨床，此后數(shù)十年又有多種抗精神病藥被用來治療精神分裂癥，使精神分裂癥的預(yù)后大為改觀。
　　抗精神病藥物按作用機制可分為經(jīng)典藥物與非經(jīng)典藥物兩類。經(jīng)典藥物又稱神經(jīng)阻滯劑，主要通過阻斷D2受體起到抗幻覺妄想的作用，按臨床特點分為低效價和高效價兩類。前者以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強，抗膽堿能作用明顯，對心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用較小，治療劑量比較大；后者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用很弱，心血管及肝臟毒性小，但錐體外系副作用較大。
　　近年來問世的非經(jīng)典抗精神病藥物通過平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，不但對幻覺妄想等陽性癥狀有效，對情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥物有利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平等。
　　精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”。一旦明確診斷應(yīng)及早開始用藥。藥物應(yīng)達到治療劑量，一般急性期治療為期2個月。有些患者、家屬甚至醫(yī)生過分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)往往采取低劑量用藥，癥狀長期得不到控制，達不到應(yīng)有的治療效果。治療應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量，高劑量時密切注意不良反應(yīng)，門診病人用藥劑量通常低于住院病人，一般情況下不能突然停藥。
　　維持治療對于減少復(fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個體化，一般為急性治療期劑量的1/2～2/3。美國精神分裂癥結(jié)局研究組的研究結(jié)論是，經(jīng)典抗精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg/日（以氯丙嗪折算），否則預(yù)防復(fù)發(fā)的效果會降低。非經(jīng)典抗精神病藥物維持劑量比急性期治療量適當(dāng)減少，但具體減少到何種程度，尚缺乏成熟的模式。
　　不管是急性期還是維持治療，原則上單一用藥，作用機制相似的藥物原則上不宜合用。對于出現(xiàn)抑郁情緒、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥，有錐體外系反應(yīng)可合用鹽酸苯海索（安坦）。
　?。ǘ┬睦碇委?br>　　心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強治療的依從性，也可改善家庭成員間的關(guān)系，促進患者與社會的接觸。
行為治療有助于糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。家庭治療使家庭成員發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問題，有助于宣泄不良情緒，簡化交流方式。
　?。ㄈ┬睦砼c社會康復(fù)
　　僅僅讓病人消除精神癥狀是不夠的。臨床癥狀消失，自知力恢復(fù)，僅達到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。理想狀態(tài)是，病人恢復(fù)了由于疾病所致的精力與體力下降，達到并保持良好的健康狀態(tài)，恢復(fù)原有的工作或?qū)W習(xí)能力，重建恰當(dāng)穩(wěn)定的人際關(guān)系，這樣才算達到全面的社會康復(fù)。
對臨床痊愈的病人，應(yīng)當(dāng)鼓勵其參加社會活動和從事力所能及的工作。對慢性精神分裂癥有退縮表現(xiàn)的患者，可進行日常生活能力、人際交往技能的訓(xùn)練和職業(yè)勞動訓(xùn)練，使患者盡可能保留一部分社會生活功能，減輕殘疾程度。
　　應(yīng)對病人的親屬進行健康教育，讓其了解有關(guān)精神分裂癥的基本知識，以期增加對患者的理解、支持，減少可能為患者帶來的壓力如過多的指責(zé)、過高的期望。
　　應(yīng)當(dāng)向社會公眾普及精神衛(wèi)生知識，使社會對精神病患者多一些寬容和關(guān)懷，少一些歧視和孤立。