中國醫(yī)藥學的天人相應學說是在中國醫(yī)藥學的相似論的指導下形成的。這一學說認為客觀存在的繁多的自然現(xiàn)象，不僅是繁多的自然現(xiàn)象，而且是引發(fā)人體生理、病因、病機、癥狀改變的條件，因此醫(yī)務工作者在考慮人體的生理、病理、病因、癥狀時必須注意自然現(xiàn)象的改變，并將其納入到辨證論治的范疇。一、應用天人相應學說于辨證論治時的思維方法由于天人相應學說是在中國醫(yī)藥學的相似論的指導下形成的，所以它的思維方法也基本上是相似
-
一、仲景用附子子熱性病的標準
仲景在《傷寒論》里用附子的目的，從其應用的一十九方二十五法(不包括《金匱》)的方證中，與干姜同用的，共八方十四條(注一)，在這十四條中，除323條四逆湯證，仲景未具體描述癥狀，但從“急溫之”的要求中，可以看出共為陽氣大虛陰寒內盛之證外，其余十三條均有“下”或“吐利”之癥(注二)而在179條“若其人大便硬，小便自利者，桂枝附子湯去桂加白術湯主之”(《金匱痙濕暍篇》白術附子湯證所說與《傷寒論》本條所記全同)僅“大便硬”作大便堅”而已)，于此可見仲景治下利是以干姜為君，附子為臣的，故在藥味的排列上，亦把干姜放在附子前面，以故我們不能僅從四逆輩的處方中去體認附子在下利中的作用。那末仲景在傷寒熱病中主用附子的標準又是什么呢?就論(指《傷寒論》中運用附子以組方的條文分析，主要治的是里寒陽虛和亡陽之證，除前與干姜同用各方，都突出反映這一病理機制外，再從其余十一方十三法中歸納，亦復如是。其臨床反應為：
1.脈搏微、弱、遲。如
(1)179條《傷寒論》下同)桂枝附子湯證：“脈浮虛而澀者”。
(2)228條四逆湯證：“脈浮而遲”。
(3)315條白通湯證，384條四逆加人參湯證：“脈微”。
(4)301條麻黃附子細辛湯證，323條四逆湯證“脈沉者”。
(5)61條干姜附子湯證：“脈沉微”。
(6)386條四逆湯證，389條通脈四逆湯證，“脈微欲絕”。
除上所引外，317條的通脈四逆湯證，還有“脈不出者”呢。于此可見脈搏反應的微弱或虛浮無力，乃是仲景用附子的一大指標．
2．汗出
(1)21條桂枝附子湯證：“發(fā)汗遂漏不止”。
(2)61條干姜附子湯證；“下之后復發(fā)汗”。
(3)69條茯苓四逆湯證；“發(fā)汗若下之”。
(4)68條芍藥甘草附子湯證：“發(fā)汗病不解’。
(5)84條真武湯證：“發(fā)汗汗出不解”。
(6)160條附子瀉心湯證：‘惡寒汗出者”。(注三)
(7)352，353，388條四逆湯證：“大汗出”。
(8)389條通脈四逆加豬膽沖湯證：“汗出而厥”。 (《金匱，嘔吐，噦、下利病篇》與本條所記全同)。
3.惡風寒。
(1)21條桂枝加附子湯證：“發(fā)汗遂漏不止，其人惡風”。
(2)22條桂枝去芍藥加附子湯證：“若微惡寒者”。
(3)68條芍藥甘草附子湯證：“發(fā)汗病不解，反惡寒者”。
(4)160條附子瀉心湯證：“心下痞而惡寒汙出者”。
(5)304條附子湯證：“少陰病口中和，……其背惡寒者”。
(6)384條四逆加人參湯證：“惡寒脈微”。
按惡寒惡風，主要是陽虛的一種表現(xiàn)，就是表證見此，亦是病邪初感，表(衛(wèi))陽不足， 不及適應的反映， 上面所引，當然都是些由元陽虛衰而出現(xiàn)的證候，故都宜主用或佐用附子來調整了。
4．厥冷、厥逆
(1)305條附子湯證；“手足寒”。
(2)353條四逆湯證：“厥冷”。
(3)387條四逆湯證，“手足厥冷”。
(4)352條四逆湯證：“厥逆”。
(5)317條通脈四逆湯證手足厥逆。
(6)389條通脈四逆加豬膽汁湯證：“汗出而厥”。
按“厥冷”、“厥逆”(或逆冷”癥，病久見此，除熱深厥深者外，主要都是陽氣消亡，不能外出溫煦四末的反映，故仲景主四逆輩用干姜止利以防陽氣進一步的消亡，用附子以救垂竭之陽氣。
從上《傷寒論》中應用附子方證分析，仲景用它的標準，在病機上都屬陽虛陽微或傷陽亡陽之證，在臨床表現(xiàn)上都為脈沉遲微弱，誤汗、大汗漏汗，以及惡寒肢厥之癥，在吾吳濕邪害人最廣的濕熱證、濕溫證，特別是濕重于熱纏綿不解的證候中，仲景書中好像還沒有用附子的證據(jù)。
二、溫病家葉薛吳王等對附子的畏懼
有清以來，葉薛吳王等溫病大師，根據(jù)吾省及周圍鄰近地區(qū)的地理環(huán)境和發(fā)病特點，把溫病從《傷寒論》中分出，另創(chuàng)了溫病學派。在這一學派中，鞠通吳瑭氏在其所著《溫病條辨》中雖曾用過不少有附子的配方，但無一用在熱病的進行中者， 且都非直接為溫病而設。如上焦篇49條：“寒濕傷陽，形寒脈緩，舌淡或淡滑不渴，經(jīng)絡拘束，桂枝姜附湯主之”，中焦篇94條：“自利腹?jié)M，小便清長，腸濡而小，病在太陰，法當溫臟，勿事通腑，加減附子理中湯主之”，94條“自利不渴者屬太陰，甚則噦，沖氣上逆，急救土敗，附子粳米湯主之”，和下焦篇43條以后為了治療“類及于四時雜感”，而在濕久、痢久、瘧久、寒疝等病中，用過含有附子配方的鹿附湯r43條)安腎湯(44條)、黃土湯(46條)、大黃附子湯(53條、術附湯(57條)、理陰煎(65條)、扶陽湯(61條)、 參茸湯(71條)、烏梅丸(72條)、參芍湯(73條)等，那就更與溫病無涉了。
陳平伯《外惑溫病篇》25條雖然小心謹慎地提出“濕熱證身冷脈細汗出胸痞，口渴舌白，濕中少陰之陽，宜人參、白術、附子、茯苓、益智等味”，卻也立即就被王士雄所否定。認為它僅是濕熱之類證，乃寒濕也，故傷人之陽氣，或濕熱治不如法，但與清熱、失于化濕”的變證，不承認真正的濕熱證，有用溫藥的可能，不要說被人喻為辛熱有毒的附子了。因此舉“吳本無此條”來表示其懷疑?！稘駸崞?5條“上吐下瀉”，46條“腸癰下利、脈大而空”兩條，陳氏在大順散、冷香飲子中配用附子，完全和吳氏《溫病條辨中焦篇》94。95兩條一樣，屬于下利傷陽急癥用附，並非專為溫病而設，即此，王氏亦伯后人誤解而舉“《醫(yī)師秘笈》僅載前三十五條，江白仙本與《溫熱贅言》于三十五條止采二十條”等來表達其異議。
在葉天士《外感溫熱篇》中，犀角羚羊白虎等清解方藥用得不少，卻不見有用附子的條文。不僅如此，而且葉氏還諄諄提出用溫之戒，如他篇中第九章雖指出“吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”，但仍說“法應清涼’，不過教人清到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄”耳，明知“濕熱一去，陽亦微也”， 還認為不可就云虛寒而投補(陽)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也”。 如此小心冀冀，不敢稍用附子以扶陽氣，難怪吾吳濕邪害人廣而濕溫之證，常如抽絲剠繭層出不窮，有如吳瑭所謂“病難速已”了。章虛谷在詮釋中對此稍加補充，提出“面白陽虛之人，其人體豐者，本多痰濕，若受寒濕之邪，非姜、附、參苓不能去”時，對附子等藥畏如蛇蝎的王孟英，立即跳出來斥責說，“至面白體豐之人，即病濕熱，應用清涼，本文(即葉氏外感濕熱篇)業(yè)已明言但病去六七，不可過用寒涼耳，非謂病未去之初，不可用涼。今云與面蒼形瘦之人正相反，但非病去六七之前，亦當如治寒濕之用姜、附、參、術矣。陽奉陰違，殊乖詮釋之體”云云。由于葉薛吳王等溫病大師們對溫病用溫的顧忌，特別是葉氏篇中上引條文，影響更是深遠，致三百多年來附子一藥，長期被排斥于濕熱病的治方之外，無復敢一試于臨床，聽任患此癥者，纏綿難愈，良可慨也!
三、我在濕溫濕熱證中對附子的應用
我在上海學習時，曾隨祝味菊老師臨癥實習過一段時期，因而消除了對附子的一些畏懼，為我以后敢于用附子于臨床，打下心理上的基礎，但當時在祝老師處所接觸到的，還只是些非熱性病例，對如何和能否在溫病中應用，尚缺乏理性及感性知識，因此在醫(yī)校畢業(yè)自己開業(yè)之初，一直未敢在急性熱病的進行中應用。大概在四十年代初吧，自己患了濕溫證，初起請人診治，用盡淡滲芳化之劑不效后，自己乃改用蒼術厚樸等辛燥之品以進，服了依然如故，但也沒什么燥渴反應。最后于霍、佩、青、蒿等芳化劑中，加入附子試服，一劑即見到明顯效果，中午服藥后即昏昏睡去，醒來檢溫下降華氏度一度，后乃在別的病員身上進一步試用，都收到同樣的效果。偶然的嘗試，意外的收獲，使我喜出望外，并把它作為自己的秘方，一直不肯輕易告人，現(xiàn)在當然沒有這個必要了。
濕熱病表解以后，往往向兩個方向發(fā)展，一是熱重于濕，發(fā)展成為陽明經(jīng)證或腑證(入氣)，一是濕重于熱，發(fā)展成為發(fā)熱淹纏，昏沉困倦，胸痞納呆，四肢煩疼，口不渴或渴不多飲，如薛雪《濕熱病篇》首章所舉“始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引飲”的濕溫證，吳氏辨條43條所記，亦屬此類。這一證型目前出現(xiàn)的特多，它的特點，除前述口不渴或渴不多飲等以外，就是體檢時客觀上測得的體溫雖高(39或39以上攝氏度)，但病人自己只覺昏沉瞀悶，並不知道有這樣的高熱，並且也無煩躁不安現(xiàn)象。
對這一證型的治法，歷來前輩定的原則，總的是清熱化濕，或者是化濕清熱，用濕熱分利解其膠結，亦即是葉氏所謂“滲濕于熱外”的辦法。根據(jù)患者的具體表現(xiàn)，分清其濕熱的比重，在臨床具體運用時，又有淡滲利濕、芳香化濕、苦辛燥濕等等，但在實踐中，所有這些利濕化濕燥濕之法，療效都不快，病證往往依舊反復稽留，淹纏不解，所以前人對它有如抽絲剝繭層出不窮之喻。我在初期的臨床實踐中，也用這些方法進行治療，療效的確並不理想，自從用附子為君以后，情況才有較大甚至可說很大的改觀，服后不但毫無不良反應，並且退熱快而穩(wěn)定。凡是發(fā)熱不煩躁，口渴不欲飲或不多飲的病人，都可君以附子，舌苔膩的程度，只作為附子用量多少的標準，凡是具備以上臨床特點的，即使舌苔不膩，亦可應用。至于脈搏，一般只作參考，並不把它作為是否可用附子的根據(jù)。用附子治療此等證候以后，以前抽絲剝繭的比喻，可以說已失去了它的實際意義。
這一治濕熱方法，我杜撰稱它為扶陽逐濕法。因為陽被濕困，無以透發(fā)，才致病情淹纏，陽得援而振奮，濕濁自然就易被逐走了。這實際也是王太仆“益火之源，以消陰霾”的一種具體應用。吳瑭《溫病條辨》上焦篇條“寒濕傷陽”，曾用桂枝姜附湯，我的看法，不一定寒濕才會傷陽，濕既是陰邪，濕溫濕熱證只要濕重于熱，同樣可以傷陽，通過實踐，證明了這一點。同志們以后在臨癥中，如遇到這一證型，不妨試試。我對附子的用量，根據(jù)分析濕的比重(主要看苔膩口渴與精神困倦等的程度)，每次處方量，從5～10克不等，另外配用青蒿、藿香、佩蘭、陳皮、蔻仁、蒼術之屬，總藥數(shù)一般不超過九味，因藥味過多，不但不易觀察藥效，而且也由于心中無數(shù)，伯相互掣肘，反起干擾?？傊?，濕熱病只要如前所說：發(fā)熱不煩躁，口渴不欲飲，精神困倦，舌不太燥脈不太快的(特別第一二兩癥)，都可主用附子以圖治，不但療效可靠，而且毫無不良反應，放膽用之可也。
注一：干姜附子湯一條，四逆湯六條，四逆加人參湯一條，茯苓四逆湯一條，通脈四逆湯二條，通脈四逆加豬膽汁湯一條，白通湯和白通加豬膽汁湯二條。
注二：《傷寒論》61條干姜附子湯證的“下之后復發(fā)汗”，69條茯苓四逆湯證的“發(fā)汗若下之”；389條通脈四逆加渚膽汁湯證的”吐已下斷”一一(病人當 時吐下雖已斷，病理影響仍在)。其余明言“下利清谷”的有228，388條四逆湯證，317、369的通脈四逆湯證，但云“下利”的，有352、353的四逆湯證，云“吐利”的，有387條的四逆湯證， 云“復利”的有384條四逆加人參湯證；云“少陰病下利”和“利不止”的。有314、315條白通湯和白通加渚膽汁湯 證。
注三：《傷寒論》中以瀉心名方者五，大黃黃連瀉心湯證中亦有“復發(fā)汗”，生姜瀉心湯證中亦有“汗解后”等的記錄，何以見得附子瀉心湯證的汗出，就與附子有關呢？
考致痞的主妥原因是“下”而不是“汗”，觀仲景對五瀉心方的舉證即可明白：大黃黃連瀉心湯是“傷寒大下后復發(fā)汗”，半夏瀉心湯是“柴胡證具而以他藥下之”， 甘草
瀉心是“傷寒中風， 醫(yī)反下之”，生姜瀉心湯所主則是“脅下有水氣，腹中雷鳴而下利者”，而且大黃黃連瀉心 與生姜瀉心兩湯證的“汗”，是過去病史中的事，附子瀉心湯證的“汗出”是現(xiàn)癥。情況不同，所以鄙意認為仲景 附子瀉心湯中的附子，和“汗出”有關。
