吳林鵬主任醫(yī)師現(xiàn)任張仲景國醫(yī)大學(xué)校長、《國醫(yī)論壇》雜志主編、仲景學(xué)說專業(yè)委員會委員。出身中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，酷愛岐黃之術(shù)。1963年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院。通曉經(jīng)典，精于醫(yī)理，主攻內(nèi)、婦、兒之疾，尤擅內(nèi)科?，F(xiàn)把吳師治療冠心病的學(xué)術(shù)思想簡介如下。

 

    冠心病屬祖國醫(yī)學(xué)“心痛”、“真心痛”、“心痹”、“胸痹”等范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜。吳師認(rèn)為本病是一種本虛標(biāo)實證，本虛乃心臟機(jī)能衰退、氣血陰陽不足，標(biāo)實為氣滯、血瘀、痰濁阻滯。但由于發(fā)病的時間、環(huán)境及機(jī)體的反應(yīng)性不同，或處于不同的發(fā)展階段，因此所表現(xiàn)出的證候也不相同。有的以氣滯血瘀、痰濁阻滯、寒凝心脈等標(biāo)實證型為主，有的則以氣虛、陰虛、陽虛等本虛證型為主，還有虛實夾雜、寒熱并見的情況。但無論證因如何復(fù)雜，治療上都須從整體出發(fā)，扶正固本，調(diào)整陰陽，祛除實邪。吳師根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗，將冠心病分為實證三型和虛證三型，認(rèn)為只要抓著主要矛盾，審證求因，辨證分型，依型論治，靈活變通，就能夠取得較好的治療效果。由于冠心病虛實證?；橐蚬?，故吳師又特別強(qiáng)調(diào)要治療上不可拘泥，應(yīng)把握病機(jī)，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，或以補(bǔ)為主，輔以祛邪，或以攻為主，兼以扶正。

 

 

    (一)痰濁阻絡(luò)多為上焦胸陽不振，心肺陽氣不足，津液不化，運行不力，而致痰濁內(nèi)生，閉結(jié)胸中，停伏心脈痹阻為患。癥見胸脘痞滿，心前區(qū)悶痛，眼瞼虛浮，面色黃垢，頭暈，心悸氣短，腹脹，惡心納差，倦怠乏力，咳嗽多痰，甚者喘息痰壅，舌質(zhì)淡或紫暗，舌苔白膩或黃膩，脈沉滑或滑數(shù)。本型血清脂質(zhì)，如總膽固醇多偏高，急性心肌梗塞患者血清酶水平及心力衰竭發(fā)生率均偏高。治宜宣痹通陽，祛痰化濁。方選《金匱要略》栝蔞薤白半夏湯(栝蔞、薤白、半夏、白酒)加減。胸悶痛甚者加菖蒲、郁金、元胡、川芎、枳實、陳皮；熱痰壅盛者加膽星、天竺黃、海浮石、黃芩、黃連；濕濁中阻者加白蔻仁、炒杏仁、炒苡仁、厚樸、茯苓。

 

    (二)寒凝血滯心陽衰微，陰寒內(nèi)生，或外感寒涼之邪，寒主收引，脈絡(luò)痙攣，血液凝瘀，心脈澀而不行，胸中拘急，是為本證。癥見胸中拘急而痛，遇寒加重或誘發(fā)，心悸氣短，面部發(fā)青，畏寒肢冷，或兼咳喘、水腫等證，舌淡，苔白滑，脈沉緊或沉細(xì)。治宜溫經(jīng)散寒，緩急止痛?？捎谩秱摗樊?dāng)歸四逆湯(當(dāng)歸、白芍、桂枝、細(xì)辛、木通、甘草、大棗)加減。方中木通苦寒，有礙溫通，可棄之不用。寒邪重，胸痛甚且頻發(fā)者，酌加附片、良姜、蓽菝、川芎、降香等，或加服冠心蘇合香丸；肺氣升降失司，咳嗽喘促者加麻黃、陳皮、蘇子、杏仁、半夏；腎陽不足見浮腫、肢冷、舌淡嫩、苔白滑、脈遲者加附片、茯苓、白術(shù)、干姜。

 

    (三)氣滯血瘀肝郁不舒，氣機(jī)遏抑，血行不暢，瘀阻心脈是本證的主要病理機(jī)制；另一方面，冠心病患者大多年齡較大，且病程久長，祖國醫(yī)學(xué)有“久病多瘀”之說，也是形成本證的重要原因。實事上，冠心病的每個證型都或多或少有瘀血的表現(xiàn)，也就是說，血瘀心脈病理貫穿于整個病程的始終。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病主要是動脈血管狹窄或痙攣，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙的認(rèn)識是若合符節(jié)的。表現(xiàn)為：氣滯明顯者，胸中脹痛或脹悶憋氣，兩脅脹滿或疼痛，常因情志因素而加重，苔白，脈弦；血瘀偏重者，胸中刺痛或痛徹肩背，痛處固定，多伴氣短，面色晦暗，畏寒肢冷，舌質(zhì)青紫，或有瘀點瘀斑，脈弦細(xì)澀滯或結(jié)代。治宜疏肝行氣，活血化瘀。氣滯偏重者，用柴胡疏肝散合延胡索散(柴胡、赤芍、枳殼、川芎、香附、當(dāng)歸、元胡、姜黃、生蒲黃、乳香、沒藥、木香)加減；血瘀偏重的，用血府逐瘀湯合失笑散(當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、柴胡、牛膝、桔梗、五靈脂、蒲黃)化裁。

 

    (四)心氣不足人以氣血為本，血行脈中，環(huán)周不休，靠的是心氣推動，心氣不足，無力推動血運，則血行緩慢，甚則瘀滯，心失血養(yǎng)或心絡(luò)瘀滯不通，均可發(fā)為冠心病。癥見胸悶氣短，心悸胸痛，少氣乏力，自汗，精神萎靡，面色白光白，舌質(zhì)淡或暗，苔薄白滑潤，脈濡或沉細(xì)或結(jié)代。兼肺氣虛者，可見喘咳短氣，聲低語怯；兼脾氣虛者，可見食少便溏，浮腫；兼腎氣虛者，可見腰膝酸軟等。治宜益氣活血，化瘀通絡(luò)。用補(bǔ)陽還五湯或炙甘草湯加活血化瘀之品。

 

    (五)心陰虧損冠心病陰虛機(jī)制多由素體陰虛(主要是肝腎陰虛殃及心陰)，心火無制，耗灼心陰。常見癥狀是心悸易驚，胸中熱痛，五心煩熱，失眠、盜汗，舌質(zhì)紅或紫暗，少苔，脈細(xì)數(shù)。兼肝陰不足者，伴有眩暈頭痛，心煩易怒，面熱顴紅，苔薄黃，脈弦細(xì)；兼腎陰不足者，伴有腰酸腿軟，耳鳴耳聾，脈細(xì)數(shù)尺弱等。治宜滋陰清熱，養(yǎng)心安神。用補(bǔ)心丹(人參、丹參、玄參、茯苓、五味子、遠(yuǎn)志、桔梗、天冬、麥冬、當(dāng)歸、生地、酸棗仁、柏子仁)加減。兼肝腎陰虛者合一貫煎化裁。倘陰竭陽越，上擾神明，面赤煩熱，突然昏迷，氣息奄奄，血壓驟降，脈微細(xì)數(shù)者，則應(yīng)以攝納真陰，固護(hù)元氣為急務(wù)，可用生脈散或三甲復(fù)脈湯。

 

    (六)心陽虛衰本型多屬危候，常見于冠心病中的嚴(yán)重心絞痛、心律失常、心肌梗塞、休克與心衰病人。心陽虛衰，鼓動無力，血行瘀滯，心脈不通，心肌失煦是本證之主因。臨床可見心前區(qū)劇痛，頻頻發(fā)作，胸悶氣短，面色蒼白或發(fā)青，汗出神疲，形寒肢冷，舌淡或紫暗，苔白滑，脈微弱或沉遲或結(jié)代。兼腎陽虛者，常伴面足浮腫，腰膝酸軟等癥；兼脾陽虛者，常伴食少，腹脹，便溏等癥。另外，心陽虛衰，常因腎陽虛衰而失助；陰寒內(nèi)結(jié)，心脈瘀阻亦可使心腎陽氣更虛，從而使病情加重，出現(xiàn)大汗淋漓，口唇青紫，身冷肢厥，氣促息微，脈微欲絕，甚至?xí)炟实汝柮摪Y狀。治宜益氣生脈，回陽救逆。用《傷寒六書》回陽救急湯(熟附子、干姜、肉桂、人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草、五味子、半夏、麝香)，也可據(jù)情加入丹參、桃仁、紅花、川芎等活血化瘀之品。

 

    以上分型，傾注了吳師研究冠心病多年的心血。他認(rèn)為，冠心病固可明確診斷，但若不知辨證施治，被現(xiàn)代病名束縛住手腳，中醫(yī)藥再好，也難奏大效；另一方面，只強(qiáng)調(diào)辨證施治，而不與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合，其療效這不可能非常理想。他主張辨證與辨病相結(jié)合，衷中參西，融匯貫通，在辨證選方的基礎(chǔ)上，選加對冠心病及其兼癥有特殊作用的藥物。如冠心病常與動脈血管狹窄或痙攣導(dǎo)致血液循環(huán)障礙有關(guān)，而丹參、紅花、三參七、郁金等能擴(kuò)張冠狀動脈，增加血流量，改善微循環(huán)，提高對缺氧的耐受性，故于每證型都可酌情選加，以提高療效；部分冠心病患者常合并有高血壓，此時可隨證加入珍珠母、夏枯草、葛根、澤瀉等經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實有較好降壓作用的藥物；心律失常常是冠心病重要兼癥之一，苦參、炙甘草具有較好的調(diào)整心律的作用，故可考慮加入。此外，冠心病心絞痛、心肌梗塞、休克、嚴(yán)重心衰發(fā)生之時多屬危重，此時急救猶恐不及，若再用湯藥徐徐緩圖，決非善治。每至此，吳師從不固執(zhí)，多用成藥或西藥力挽狂瀾，待平靜之后，再行辨證施治。

 

 

    例一：劉×，男，47歲，干部。1976年7月20日入院。

 

    患者于6月17日晨，在騎自行車路途中突然發(fā)生心前區(qū)悶痛，伴頭暈惡心，心慌氣短，四肢發(fā)涼，冷汗淋漓，當(dāng)即被送入某院急診。經(jīng)心電圖檢查，確診為“冠心病心絞痛”。住院治療半月余，效果欠佳，轉(zhuǎn)吳師診治?？滔?，左胸部悶痛不休，氣短心悸，腹脹，頭暈惡心，面色黃垢，眼瞼浮腫，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑。此屬胸痹心痛，乃痰濁痹阻心脈使然。治宜益氣通陽，宣痹化濁，兼以活血通絡(luò)。擬瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：瓜蔞皮15克，薤白15克，制半夏12克，白蔻仁6克，桂枝10克，厚樸12克，陳皮10克，黃芪30克，茯苓15克，川芎10克。每日1劑，水煎服。

 

    共住院32天，均守上方略事增減，諸癥基本消除，心電圖檢查顯示無明顯異常，臨床治愈出院。

 

    例二：門×，女46歲，干部。1980年10月30日初診。

 

    患者由于過度勞累，于8月25下午突然發(fā)生暈厥，約2分鐘后神志漸清，之后出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)刺痛。心電圖檢查示：部分T波改變。西醫(yī)以冠心病心絞痛收住院治療效果不佳，請吳師會診。自述近一年來情志抑郁，經(jīng)常感到胸痛心悸，多夢，易怒，兩脅脹滿，噯氣則緩，并有經(jīng)期少腹脹痛，月經(jīng)量多色黑等癥，面色青黃，皮膚粗糙，舌質(zhì)紫黯有瘀點，邊有條索狀瘀斑，苔薄白，脈沉澀。診為胸痹，證屬肝郁氣滯，心脈瘀阻。治宜理氣活血，化瘀通脈。擬血府逐瘀湯加減。處方：柴胡12克，赤芍15克，當(dāng)歸12克，川芎10克，紅花10克，桃仁10克，生地15克，牛膝12克，桔梗10克，郁金12克，香附12克，丹參30克。每日1劑，水煎服。連服12劑，胸痛等癥明顯好轉(zhuǎn)，又見氣短，失眠，上方去牛膝、桔梗，加人參、黃芪各15克，夜交藤30克。

 

    以上方為基礎(chǔ)，隨癥加減共服藥3個月余，諸癥悉除，心電圖檢查恢復(fù)正常，出院后一直堅持上班。隨訪3年，心絞痛未見復(fù)發(fā)。

 

張仲景國醫(yī)大學(xué)(河南，473061) 王星田

河南省南陽市中醫(yī)院 吳軍