2010年12月4日（星期六），浙江電視臺“小強熱線”欄目講到了一個求醫(yī)新聞，一個皮膚黑黑的小姑娘（陳燕子），在電視上出現(xiàn)，小姑娘面對記者的鏡頭上說自己得了尿毒癥，久治不效，現(xiàn)在是以每三天一次血透來維持生命。家中媽媽得了大腸癌，父親是一個農(nóng)民，在電視的下方還留下了一個手機號。

因為我對腎功能不全這類病治得較多，所以我當(dāng)時就打了個電話，接電話的是患者的父親，他在電話中講了下患者的病情。他說“患者在2008年4月份時有過一次全身浮腫，后來過幾天好了，也沒有當(dāng)一回事。過一幾個月，有一次患者說胸悶想嘔吐，吃了點藥，好點。再過半個月多點，患者說尿拉不出來的感覺，膀胱脹得難受，于是去東陽市人民醫(yī)院檢查，得知是腎功能不全，住院治療。效果不是很明顯，接下來就是走上了到處求醫(yī)之路。”

患者的媽媽得的是大腸癌，住院治療過，加上女兒的病，對于一個農(nóng)民家庭來說，真是一窮二白。我和患者父親通完電話后，我馬上打了個電話給集團醫(yī)院的程院長，叫集團醫(yī)院出錢，我出力，把這患者治治好。程院長答應(yīng)，叫我接這種重癥號要小心，最好先去看下，想個治療方案來。

于是2010年12月8日，我去橫店，見到了程院長，程院長安排了集團醫(yī)院重癥監(jiān)護室的黃主任和我一起去患者家里了解情況。因為患者父親對女兒的病已經(jīng)是絕望，所以把以前治療的病例以及檢查報告等資料全部燒掉。只留下一張血常規(guī)的單子，血常規(guī)上顯示血紅蛋白極低（這是腎性貧血）。只是說每天的尿量只有30毫升，每三天去東陽市人民醫(yī)院進行一次血透來維持生命。

見患者面色黎黑，肌膚錯甲，人很瘦，舌淡，苔白厚膩。一把脈，根本把不到脈。問其年齡是21歲，月經(jīng)情況怎樣，回答是已無月經(jīng)。我對患者說用中醫(yī)治療，患者和她父親都搖頭表示不能接受，一問下為什么，患者說以前一吃中藥就要吐，胸口更悶，氣更喘。但對西醫(yī)只有通過血透來維持生命，又不現(xiàn)實，也是絕路一條。做了很多思想，病人終于同意接受治療。

2010年12月9日，病人到橫店集團醫(yī)院進行全身檢查，抽血做腎功能檢查，抽了很久才抽出來，血全是黑黑的。腎功能檢查出來，尿素氮800多，肌苷1000多。尿液是米湯色的，尿蛋白+++。

處方：

生黃芪150炒白術(shù)30蒼術(shù)30茯苓100炙甘草15干姜20厚樸20附子20益母草50桂枝15炒白芍15澤瀉30。7劑。

2010年12月17日二診。因為12月15日下大雪，16日封道，我去不了橫店，所以17號才去?；颊咧鴽龈忻埃∏闊o大進展，12月10、14日都在做血透。患者只說感覺精神好轉(zhuǎn)點點。舌脈如一診。

生黃芪150炒白術(shù)30蒼術(shù)30茯苓100炙甘草15干姜20厚樸20附子20益母草80桂枝15炒白芍15澤瀉30枳殼20大黃10雞血藤50老生姜50。7劑。

2010年12月23日三診?；颊吒忻斑€沒好，又血透兩次，但氣喘胸悶比上次更嚴(yán)重。舌像如前，脈沉取稍能把到點點。

生黃芪150炒白術(shù)30蒼術(shù)30茯苓50土茯苓50炙甘草20干姜30厚樸20附子50益母草80桂枝15炒白芍15澤瀉30枳殼30大黃15炙麻黃10。7劑。

2010年12月30號四診?；颊呙嫔棉D(zhuǎn)，舌苔稍退，脈沉細(xì)弱，尿量每天達到50毫升。

生黃芪120炒白術(shù)30蒼術(shù)30茯苓50炙甘草20干姜20厚樸20附子30益母草50澤瀉30枳殼30大黃10菟絲子50覆盤子30皂角刺15霍香30郁金15石菖蒲15柴胡5升麻5。7劑。

2011年1月6日五診?；颊呔窈棉D(zhuǎn)，4號血透，尿量每天達到100毫升，舌像如前診，脈沉細(xì)弦澀，患者因吃了點年糕，胃脘部痞脹，因前一天晚上不小心著涼，又有輕微感冒。

生黃芪150炒白術(shù)30蒼術(shù)30茯苓50炙甘草30干姜30厚樸20附子30益母草50澤瀉30豬苓30枳殼30大黃10菟絲子50覆盤子30皂角刺15霍香30蘇葉30懷牛膝30。7劑。

2011年1月13日六診?；颊呔褫^好，11號血透。尿量和前診差不多，舌脈如前。

生黃芪120炒白術(shù)30蒼術(shù)30茯苓200炙甘草30干姜30附子50益母草80澤瀉50厚樸30枳殼30大黃20菟絲子50覆盤子30芡實30懷牛膝30。7劑。

2011年1月20日七診?；颊呔褫^好，自述1月15號來了一點點月經(jīng)，18號血透。尿量每天達到180毫升。舌脈如前。

生黃芪120蒼術(shù)50茯苓200炙甘草30干姜30附子50益母草80澤瀉50厚樸30枳殼20大黃20菟絲子50覆盤子30山萸肉30懷牛膝30桂枝15炒白芍15霍香30。7劑。

 

分析：中醫(yī)無尿毒癥的說法，針對尿毒癥的病情來說，是中醫(yī)的關(guān)格癥。關(guān)，就是下面關(guān)住拉不出來了；格，就是上面格拒吃不進還要往外吐的。“腎司前后陰”，病情到了這種程度是非常危重的了，是久病及腎腎氣大耗的結(jié)果。從患者舌淡，苔白厚膩，初診時脈把不到，這是很明顯的元氣虧虛，無力運水所至，但又以陽虛為主。腎主水，腎氣大虛則無力氣化，濕阻于內(nèi)，關(guān)著不能外排。水濕內(nèi)阻，充斥于三焦，郁而化毒，所以尿毒癥的病人有毒的一方面，因為這種毒是郁阻日久而形成的，所以有伏熱的成分在，治療時還得考慮到伏熱；水濕充斥三焦，影響氣機的下降，上浸于肺則見咳喘胸悶，水氣凌心而見心悸怔忡；氣機不降則嘔逆。所以對于這種重癥病，治療的核心關(guān)鍵在于通利三焦，逐濕解毒以治標(biāo)；然尿不能外排，主要在于肺不能治節(jié)，脾不能運化，腎氣不足不能蒸騰而氣化不利。但人一身之陽氣的根本在于腎，治療又以腎為側(cè)重點。

生黃芪、炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、炙甘草、干姜、厚樸健脾溫中以促運化；黃芪一藥，為補氣之最長，重用黃芪，以補一身之元氣，肺主氣，又主治節(jié)，但肺的治節(jié)要有力，主要在于要有足夠的肺氣，肺氣虛則無力治節(jié)，也就談不上什么疏通水道了，所以大劑補氣藥為核心；干姜、附子、甘草為四逆湯，回陽救逆而助氣化，氣化足才能尿出；水濕阻滯日久，一方面會郁而化熱毒，另一方面會影響血的運行，所以用益母草的利水、解毒、活血之功能以清解之；重用茯苓100克，配合澤瀉以逐濕邪，因為患者身體大虛，逐邪得有講究，莞花等逐水藥得慎用，因為利得太過，會造成虛虛之副作用，茯苓雖說是通利之藥，但藥性平和，生長在土中，所以得土氣最厚，不僅在于通利，更在于有“厚土制水”的作用，清代慈禧太后長年吃茯苓糕，可見藥物大劑量用的安全性；桂枝配合茯苓、蒼白術(shù)、澤瀉以取五苓之意達溫陽利水的作用，配合益母草以助活血通絡(luò)；陽虛極之人不能純用溫陽藥，如果純用溫陽藥會產(chǎn)生格拒，反而治不了病，所以《傷寒論》中用到了豬膽和附子的合用，用陰藥以把陽藥引到陰分。方中的白芍和益母草為陰藥，也是取陰藥和大量陽藥合用，以達到引陽入陰的效果。是反佐的作用。

尿毒癥的血透，去邪，同時也在傷正，因為血透時會讓人身體的營養(yǎng)物質(zhì)丟失。病人得重到以每三天一次血透來維持生命的程度，治療時必要去考慮到血透所帶來的副面影響。本人治療肝硬化腹水較多，嚴(yán)重的肝硬化腹水，在治療時，剛開始也是以中藥和抽水方式同時進行，腹水慢慢的消，逐步延長抽水的時間，最后達到不要抽水，肝腹水抽水后，也是一樣在去邪后而傷人之元氣，本人都以大劑最黃芪為根本以護正氣，效果還可以，所以對于本案，我移用過來。

患者病重，元氣大虧的情況下，治療在攻邪時必要考慮到正氣的核心作用，所以對于本案一診時，以固元為基礎(chǔ)。因為一切治療（不論是中醫(yī)還是西醫(yī)）都以人身體自身的免疫力為根本。時值冬天天氣嚴(yán)寒，患者元氣虧虛，著了風(fēng)寒，治療也只是在原思路上酌加點祛風(fēng)解表就可以了，根本的治療方向不能變。從中醫(yī)治療的角度上來說，雖說病無非只有虛實，治療無非只是攻補，但攻補之機，實得時時從臨床上去把握，不能一攻到底，也不能一補到底。臨床治療過程中時常會出現(xiàn)新問題，比如外感、食積、游玩時的地理變化、天氣變化、情緒波動等等，有變化了，在基礎(chǔ)治療方向不變的前提下，處方得有所變化。

幾診下來，患者的脈像出來了，尿量慢慢的增多了，這說明是人的正氣在逐步的上提，所以在處方中也加入了大黃等藥來加大逐毒攻邪的藥，茯苓、澤瀉等通利藥也逐步的增加，以加強治療效果。

本人從臨床上來看，對腎功能不全的病人，陽虛為多，但并不是所有的腎功能不全的都是陽虛，本人就治過好幾例水腫病人因利尿太過而出現(xiàn)嚴(yán)重陰虛病的水腫病人。劉度舟前輩研究《傷寒論》很有心得，他說到的“苓桂劑”以溫陽利水，應(yīng)該有“苓芍劑”的育陰利水，要不治療上很多問題處理不了，可見劉老亦是在臨床上見到了很多陰虛水阻的病人。李可是一個常常超大劑量用溫陽藥的人，并且他也說到了“從沒見過一個陰虛癥的”，此話是過偏了，陰虛癥的在臨床上也常見，只是總體的比例沒有陽虛癥的多，這是事實。李可的用藥，多是以大劑的山萸肉固陰和附子來扶陽并用，從理論上說是體現(xiàn)了陰陽互根的原理，但是他對脾胃之根本問題上總是覺得不足。

治療慢性病，不論是什么樣的慢性病，治療得有一個較長的時間過程，所以在治療過程中總得以胃氣為本，“有一分胃氣就有一分生機”。對于本案的治療，雖說是下元虧虛無力氣化為核心病機，但臨床治療上，不得單一的用“四逆湯”，總還得以健運脾胃為根本，而四逆湯反而要放在次要的位置。近年來有較多的人在亂用四逆湯，特別是一些人亂用附子等藥，書本上，網(wǎng)絡(luò)上到處都看到這類的文章，但其中大多只是理論上在說說而已。真正臨床上敢大量用附子的醫(yī)家其實無幾人，但寫的人多了，會讓人產(chǎn)生誤解。本人在臨床上見陽虛癥時，也常用四逆湯，但出現(xiàn)了一個情況，就是藥一停，病情又回到了原來的位置上去。所以本人后來在四逆湯的基礎(chǔ)上加了大量的黃芪和健運脾胃的藥，這樣的組合，能讓溫藥的效果能持久，胃口開了，后天之本固足了，身體的體質(zhì)也就慢慢的上來。

 

橫店集團醫(yī)院　吳南京