答：理指辨證依據(jù)；辨出證，就有了法。方是體現(xiàn)法的，故有法才能有方。方是藥組成的，故也可以說，有法才能遣藥。

問：上述20法很接近現(xiàn)行方劑和中藥教材的體系。然而，今教材編入300多個(gè)方劑，莫非上舉20法的每一法都有近20個(gè)方子嗎？

答：一法多方是由于法中有法。即多數(shù)方劑不是針對(duì)單純一證而是針對(duì)復(fù)合證。

問：為什么要針對(duì)復(fù)合證制方呢？

答：這是因?yàn)槿藗兓疾〔皇菫榱酸t(yī)家方便，反之，醫(yī)家只能從紛繁的疾病現(xiàn)象中總結(jié)出基本證，因而制定治病大法。一個(gè)病人可以虛實(shí)兼有，也可以寒熱并見，甚至虛實(shí)寒熱同時(shí)具備。實(shí)際的證組合不同，就要求治法組合不同。教材編入的都是前人方劑。它們雖然不是完全來自臨床實(shí)例，卻是實(shí)踐的總結(jié)。即大都是針對(duì)比較常見的復(fù)合證的。只不過證有主次，教材就是按針對(duì)主證的大法把方劑分類編排的。

問：所謂復(fù)合證就是虛實(shí)寒熱的不同組合嗎？

答：不能說完全如此。比如，氣血辨證就產(chǎn)生了逆陷瘀滯等概念，因而產(chǎn)生了降逆、升陷、活血化瘀、理氣解郁等治法。它們雖然也可以歸入廣義的攻補(bǔ)，卻是中醫(yī)治法的重要進(jìn)步，應(yīng)該視為大法。此外，針對(duì)燥濕證的潤燥法和祛濕法，也應(yīng)該看作大法。

今方劑和中藥教材的體系，大體如此。唯解表法與拙見矛盾，說見下文。

試看，最成熟的瀉下劑就不是只有單純的瀉下方。

寒下方必然針對(duì)里實(shí)兼熱；溫下方必然針對(duì)里實(shí)兼寒；潤下方必然針對(duì)里實(shí)兼燥；逐水方必然針對(duì)里實(shí)水壅；攻補(bǔ)兼施方必然針對(duì)邪盛正奪。

解表方有專題討論，其它各類方劑，不再分析。

總之，可以看出，虛實(shí)寒熱四大證（按：加上燥濕就是六大證）最重要。

問：如此說來，不是可以先掌握針對(duì)單一證的方子或藥物，而后自己組方針對(duì)復(fù)合證施治嗎？

答：至少從理論上講完全可以這樣。古人針對(duì)復(fù)合證擬方也無何謬巧，只不過由于時(shí)代、地域、學(xué)派以及醫(yī)家對(duì)病證、藥物的認(rèn)識(shí)或用藥習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)有差異，因而針對(duì)同一復(fù)合證（臨床實(shí)例大多是復(fù)合證）可以擬出不完全相同或差異比較大的方子。加之，無足輕重的藥多一味、少一味或用量不同，也被視為不同的方子，于是，見于記載的有大約10萬方劑。

其實(shí)，10萬眾方基本上不出針對(duì)十四證的二十法。

總之，掌握了十四證和二十法，人人都能選藥組方。

為此，再把孫一奎的見解引出：

“醫(yī)難于認(rèn)證，不難于用藥。凡證不拘大小輕重，俱有寒熱虛實(shí)表里氣血八個(gè)字。茍能于此八個(gè)字認(rèn)得真切，豈必?zé)o古方可循！即于十二經(jīng)藥性中，表里寒熱溫涼間，摘出治之，自然權(quán)變合宜，不失勝算。故古謂審證如審敵，知己知彼，百戰(zhàn)百勝矣。”

孫氏論證只有八個(gè)字，選藥只分別針對(duì)表里寒熱溫涼（注意！沒有虛實(shí)，溫涼只是較輕之寒熱），還可以據(jù)以選藥處方施治不失勝算，按拙論20法摘藥組方，照顧必然更周到。

問：尊意是指辨對(duì)了證，制對(duì)了法，各任選一味對(duì)證之藥就是一個(gè)有效的方子嗎？

答：選藥自然要對(duì)證，但同一證有輕重緩急不同，針對(duì)同一證的藥物也有峻烈程度不同，不能說任選一藥即可。（按：汗吐下三法針對(duì)不同部位和性質(zhì)的實(shí)證，前已述及）又，前人已經(jīng)對(duì)眾多的藥物做了篩選，療效最可靠的一般是最常用的“大路藥”。它們也常常是供應(yīng)最充足且質(zhì)量可靠的藥物。要重點(diǎn)選用這些藥物。一般說來，針對(duì)同一證，最好不是只選一味藥。如果某藥可以同時(shí)針對(duì)患者有的兩證或三證等，則優(yōu)先選擇。比如熱痢初起、腸癰初起或毒熱壅盛的瘡瘍要優(yōu)先選用生大黃，就是因?yàn)樗軌蛲瑫r(shí)瀉下、清熱和解毒。

問：按照尊見，有哪些“大路藥”呢？

答：拙見如下：

發(fā)汗藥：麻黃（按：自西醫(yī)看麻黃，有一系列的腎上腺髓質(zhì)激素樣作用，中醫(yī)除用于發(fā)汗之外還用其平喘等，故它的藥效不是單一的。這樣的中藥很多，但以下所列盡量不重出，即按它們最重要或最有特色的功用歸類。）

催吐藥：甜瓜蒂、飽和食鹽水。

瀉下藥：生大黃、芒硝、甘遂。

祛寒藥：附子、干姜、肉桂、吳茱萸、桂枝。（按：表寒也要溫，即溫藥不限于溫里，故把溫里藥改稱祛寒藥）

清熱藥：黃芩、黃連、黃柏、梔子、柴胡、連翹、龍膽草、板蘭根、知母、生石膏、菊花、葛根、金銀花、牛蒡子。

補(bǔ)氣藥：人參、黨參、黃芪、白術(shù)、西洋參、五味子、山茱萸、生山藥、甘草。

補(bǔ)血藥：當(dāng)歸、熟地、首烏、阿膠、鹿角膠。

補(bǔ)陽藥：鹿茸、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、蛤蚧（按：這里的補(bǔ)陽，含義是補(bǔ)腎陽）

補(bǔ)陰藥：生地、沙參、麥冬、枸杞子、龜板、鱉甲（按：大多不是補(bǔ)腎陰）

消食藥：山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金。

理氣藥：厚樸、枳實(shí)、木香、枳殼、烏藥、香附、萊菔子、青皮、陳皮。

活血藥：川芎、桃仁、紅花、懷牛膝、乳香、沒藥、丹參。

潤燥藥：麻子仁、郁李仁、肉蓯蓉。

利水藥：茯苓、豬苓、澤瀉、車前子。

升舉藥：升麻、柴胡、桔梗。

降逆藥：生姜、半夏、旋復(fù)花、代赭石。

收澀藥：五味子、山茱萸、金櫻子、粟殼。

燥濕藥：陳皮、蒼術(shù)、藿香、砂仁、草寇。

祛痰藥：半夏、貝母、桔梗、竹瀝。

化癥破瘕藥：三棱、莪術(shù)、三七、土元。

安神藥：棗仁、遠(yuǎn)志、首烏藤、柏子仁、龍骨、牡蠣。

開竅藥：安宮牛黃丸、蘇合香丸（按：以方代藥）。

降壓藥：川芎、牛膝、菊花、鉤藤、葛根。

利膽藥：茵陳、梔子、生大黃、黃芩、柴胡。

問：以上所列“大路藥”一百種多一點(diǎn)，種類不是太少了嗎？

答：我相信，上列藥物是最重要的，它們可以組成絕大多數(shù)常用方劑。如果對(duì)當(dāng)代常用中藥做一次調(diào)查統(tǒng)計(jì)，使用頻率最高的前一百種，應(yīng)該大都包括在上列之中。我很少用以上所列之外的藥物，甚至有的上列藥物，也很少用，沒有感到多少不便，療效也常常很好。故對(duì)絕大部分臨床醫(yī)家來說，熟練掌握這一百多種藥物的功效就夠了。當(dāng)然，在這個(gè)基礎(chǔ)上再擴(kuò)大用藥范圍，會(huì)更好。

問：為什么上列藥物中，動(dòng)物藥極少呢？

主要是我對(duì)某些動(dòng)物藥的療效不看好。比如，時(shí)下不少人喜用鱉甲、龜板，而且喜用大量，以至于它們幾乎成為貴重藥，近20年來我則從未用過，因?yàn)樵谖铱磥?，不敢說它們完全無效，卻敢說它們的療效不如阿膠、生地。又曾見他人大量使用全蝎、蜈蚣，卻從未見立竿見影之效。于是，以上沒有列入。

問：還有沒有比較重要的藥物呢？

答：有。依次是：止血藥、平喘藥、止嘔藥。

之所以認(rèn)為它們比較重要，是因?yàn)檩^重的出血、喘、和嘔吐非常危險(xiǎn)或非常痛苦，能有治標(biāo)之法暫時(shí)緩解也很好。這三類藥依次是：

止血藥：三七、小薊、大薊、地榆、仙鶴草。

平喘藥：麻黃、桂枝、五味子、細(xì)辛。

止嘔藥：生姜、半夏、陳皮、吳茱萸。

問：降壓藥和利膽藥是什么意思呢？

答：可以理解為中西醫(yī)結(jié)合用法，詳細(xì)拙見請(qǐng)參看舊作《醫(yī)學(xué)中西結(jié)合錄》中的“中藥心得”、“高血壓病”、和“膽道病”。

問：孫一奎之外，前人還有像尊見這樣看方藥的嗎？

答：有。最典型的是易水學(xué)派的創(chuàng)始人張?jiān)?。他的《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》可見于《本草綱目》。“用藥式”就是用藥公式的意思。只要辨清臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)，即可照公式選藥制方。其中涉及的藥物也是一百種左右。舊作《中西醫(yī)比較熱病學(xué)史》曾扼要評(píng)價(jià)如下：

“《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》遣藥以臟腑為綱，每臟腑有本病、標(biāo)病。本病分虛實(shí)及六氣所傷（非每臟均傷六氣）。標(biāo)病則只分寒熱及六氣所傷而不分虛實(shí)。執(zhí)其說，則內(nèi)傷外感均有活法。大約古人成說包容大半，實(shí)為極簡明且細(xì)密之體系。用藥止乎百品，組方幾于無窮。即仲景要方，亦大致可從中理出。如胃腑標(biāo)病有發(fā)熱蒸蒸、發(fā)狂譫語，大腸本病有大腸秘結(jié)，此為陽明胃家實(shí)之主證。胃腑濕熱，瀉用大黃、芒硝，大腸實(shí)熱，瀉用大黃芒硝；大腸氣結(jié)，理氣用枳殼、木香等。如此組方，頗同承氣法。膽腑本病為口苦、嘔苦汁、目昏不眠，標(biāo)病有寒熱往來，胸脅痛、頭額痛、耳痛鳴聾，此在傷寒為少陽主證。用藥有本熱降火，首選黃芩；表熱和解，藥用柴胡、黃芩、芍藥、半夏、甘草。如此組方，頗同柴胡法。腎臟本病有諸寒厥逆、標(biāo)病有發(fā)熱不惡熱。用藥有本寒溫里，用附子、干姜、官桂、蜀椒、白術(shù)；標(biāo)寒解表，用麻黃、細(xì)辛、獨(dú)活、桂枝。如此組方，則與仲景少陰病之麻黃附子諸方以及四逆、白通諸方略同。”

李時(shí)珍稱頌張?jiān)貫椋?#8220;大揚(yáng)醫(yī)理，靈素之下一人而已”。顯然，在李時(shí)珍的心目中，張?jiān)厥恰秲?nèi)經(jīng)》之后最偉大的醫(yī)學(xué)家——比絕大多數(shù)人尊奉的張仲景地位還要高。足見這位本草學(xué)家最看重的不是搜羅記載藥物，而是對(duì)常用藥物的理論把握。

問：古人認(rèn)識(shí)藥物的功效是經(jīng)驗(yàn)性的，故有神農(nóng)嘗百草之說，給我們介紹些經(jīng)驗(yàn)知識(shí)好嗎？

答：大黃瀉下，當(dāng)歸、元胡止痛，茯苓、澤瀉利水，海藻、昆布治癭，白砒治瘧，砒汞治梅毒，麻黃治喘，麝香強(qiáng)心，鹿茸壯腎，烏頭治痹，米仁治疣，杉脂、白檀油治淋，鷓鴣菜治蛔，大楓子治癩，硫磺治疥，肝臟治雀目，鐵劑治貧血，皆經(jīng)驗(yàn)也，古時(shí)不可以理推。又川山甲、王不留，婦人吃了乳常流；離家千里，莫食枸杞，亦經(jīng)驗(yàn)也。其實(shí)，當(dāng)代醫(yī)學(xué)中的很多藥物也是經(jīng)驗(yàn)的改進(jìn)。如氯喹啉和奎寧來自印地安人的經(jīng)驗(yàn)，利血平出自印度草藥蛇根，麻黃素出自中藥麻黃。

關(guān)于麻黃研究，舊作《中西醫(yī)結(jié)合二十講》中有如下說：

陳克恢和他的同事們，進(jìn)一步研究了很多結(jié)構(gòu)與麻黃堿類似化合物的藥理作用，從而推動(dòng)了無數(shù)交感胺類化合物的合成。這些研究不僅發(fā)現(xiàn)了很多新藥，分別用于呼吸系統(tǒng)疾病、鼻充血、疲勞、肥胖病和發(fā)作性睡癥等的治療，也為后來α及β阻斷劑的研究和開發(fā)打下了基礎(chǔ)。這項(xiàng)研究是從天然產(chǎn)物中尋找先導(dǎo)化合物，進(jìn)行優(yōu)化，開發(fā)新藥的一個(gè)典范，也為研究和開發(fā)祖國醫(yī)藥寶庫指明了道路。

總之，中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)藥理已經(jīng)對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)做出重要貢獻(xiàn)。

問：醫(yī)家總要繼承前人的經(jīng)驗(yàn)，可以就20法逐一介紹今方劑教材中最有代表性的方子嗎？

答：可以。但列舉代表方之前，需預(yù)先交代兩點(diǎn)：

一是汗法古方不是針對(duì)單一證，下文將結(jié)合表證進(jìn)一步討論。

二是補(bǔ)法已經(jīng)和氣血陰陽辨證結(jié)合得比較成熟，有了為多數(shù)同好熟悉的方劑。下面列舉的典型補(bǔ)益方將分為補(bǔ)氣、補(bǔ)血和補(bǔ)陰、補(bǔ)陽。

于是，代表方如下：

發(fā)汗方：麻黃湯、大青龍湯、葛根湯。

催吐方：瓜蒂散、飽和食鹽水。

瀉下方：大承氣湯（按：瀉下不遠(yuǎn)寒，此方兼有清熱作用）。

和解方：大小柴胡湯（和解需重新定義，見上文）。

溫里方：桂枝湯、大小建中湯、甘草干姜湯、四逆湯、吳茱萸湯。

清熱方：白虎湯、黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯。

補(bǔ)氣方：四君子湯、補(bǔ)中益氣湯。

補(bǔ)血方：四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯。

補(bǔ)陰方：六味地黃丸、左歸飲。

補(bǔ)陽方：四逆湯、腎氣丸、右歸飲。

消導(dǎo)方：保和丸。

理氣方：枳實(shí)薤白厚樸湯、半夏厚樸湯、木香順氣丸、開胸順氣丸。

活血方：血府逐瘀湯。

潤燥方：麻子仁丸、增液湯。

利水方：五苓散、豬苓湯。

升舉方：升陽益胃湯、舉元煎、升陷湯。

降逆方：小半夏湯、橘皮竹茹湯、蘇子降氣湯。

固澀方：玉屏風(fēng)散、桂枝加附子湯、真人養(yǎng)臟湯。

祛濕方：茵陳蒿湯、二妙散、苓桂術(shù)甘散。

祛痰方：二陳湯、滾痰丸、貝母瓜樓散。

化癥破瘕方：桂枝茯苓丸、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯。

安神方：朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丸。

開竅方：安宮牛黃丸、蘇合香丸。

問：何謂虛證？

答：《素問•通評(píng)虛實(shí)論》云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。”后人改稱精氣為正氣，說“邪氣盛則實(shí)，正氣奪則虛”。于是，虛證就是表現(xiàn)為正氣奪的證。

問：這種文言文的表達(dá)很抽象，可否講得通俗易懂呢？

答：中醫(yī)所謂“虛”和常人說的“身體虛弱”很接近，可以這樣初步理解。

問：可否結(jié)合西醫(yī)講得更清楚些呢？

答：自西醫(yī)看，所謂正氣奪，一是機(jī)體的物質(zhì)基礎(chǔ)不足或受損；二是機(jī)體的機(jī)能（功能）低下或受損。注意！二者居其一即屬正氣奪，二者并存（不少見）就更是虛。于是，西醫(yī)說的一切營養(yǎng)不足或生命物質(zhì)損失都是正氣奪，一切內(nèi)臟功能低下都是虛。即西醫(yī)說的心、肝、脾、肺、腎、腸、胃、內(nèi)分泌器官、腦和性器官等機(jī)能低下就都是正奪。貧血、低蛋白、低血鉀、低血糖和一切生命物質(zhì)喪失乃至一切營養(yǎng)不良屬虛也毫無疑問。

中醫(yī)所謂虛，還包括雖然在常態(tài)范圍卻正氣不很充足的情況。比如，平素體質(zhì)虛弱者的生理、生化檢查化驗(yàn)指標(biāo)大多在正常范圍。于是，西醫(yī)不認(rèn)為這是病態(tài)，治療中一般也不重視。中醫(yī)給這些人治病時(shí)，則常規(guī)把這種體質(zhì)或遺傳因素——即虛性體質(zhì)——參考進(jìn)去。大勞、久勞（包括婦女多產(chǎn)和其他長時(shí)期心身負(fù)擔(dān)重）、大病、久病、大饑、大渴之后或高年體衰必然屬虛也是無疑的。

問：那么，西醫(yī)說的功能或機(jī)能亢進(jìn)屬于實(shí)證嗎？

答：不是。西醫(yī)臨床診斷中，最常見的機(jī)能亢進(jìn)癥是甲狀腺功能亢進(jìn)。但此癥自中醫(yī)看來大多是虛證。道理很簡單：持久（數(shù)日甚或數(shù)小時(shí)即可）的高代謝率必然導(dǎo)致機(jī)體物質(zhì)基礎(chǔ)不足或重要系統(tǒng)、器官（特別是循環(huán)系統(tǒng)，又特別是心）功能受損。此外還比較常見的有：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（柯興氏綜合征）和肢端肥大癥（垂體功能異常）。不過，這兩種病主要不是虛實(shí)的問題，最好先把它們的西醫(yī)機(jī)理搞清楚。

從理論上講，還應(yīng)該有其他器官或系統(tǒng)功能亢進(jìn)。比如，應(yīng)急狀態(tài)下（即人在戰(zhàn)場上、賽場上、考場上、仇人見面和其他突然危險(xiǎn)、興奮、緊急等情況下的狀態(tài)）必然伴有一系列的代謝亢進(jìn)。這樣的狀態(tài)持續(xù)較久或頻繁出現(xiàn)，必然造成機(jī)體物質(zhì)基礎(chǔ)不足或某些器官的功能低下。

問：中醫(yī)臨床上如何判斷虛證呢？

答：中醫(yī)診法為望聞問切。如診斷虛證就根據(jù)診察所見。故中醫(yī)判斷虛證的依據(jù)可分為以下四方面：

①形神有虛象：如大肉餡下、大骨枯槁、明顯消瘦、活動(dòng)遲緩、體顫身搖、癱瘓痿軟、體胖臃腫、語聲低微、精神萎靡、神情倦怠等。

②色有虛象：如面色蒼白、萎黃、晦暗等。

③癥有虛象：如食少、乏力、氣不足息、久咳、久喘、心慌、失眠、自汗、盜汗、惡風(fēng)、久瀉、尿頻、陽萎、早泄等。

④脈有虛象：如“脈診真詮”所說：見微、細(xì)（甚則無脈）、散、短、芤、虛、結(jié)、代、澀、虛、短、弦、弱、濡、動(dòng)、促、疾脈等均肯定屬虛。見沉、大、數(shù)脈也常常表示正奪。至于見脈象散亂無根或雀啄、蝦游等，則已經(jīng)臨危，屬于大虛更無疑問。

問：虛證的治則就是補(bǔ)益嗎？

答：無論按邏輯或中醫(yī)理論，虛證需要補(bǔ)益都是毫無疑問的。

問：常見的虛證有哪些呢？

答：傷寒學(xué)說中，有表虛證。內(nèi)傷病以虛證為主。中醫(yī)說的五臟六腑都有虛證。臨床上最常見的是：心、脾、腎、肺虛。按氣血辨證理論，虛證又分為氣虛和血虛。從理論上講，五臟六腑都可以出現(xiàn)氣虛，也都可以出現(xiàn)血虛。實(shí)際上只有心虛常常再分為心氣虛和心血虛。至于陰虛和陽虛，從理論上講可以見于外感，也可以見于內(nèi)傷，而且五臟六腑都可以出現(xiàn)陰虛或陽虛。實(shí)際上，陰虛、陽虛和血虛、氣虛大半重疊。臨床上很難詳細(xì)區(qū)分，治療上，陰虛與血虛，氣虛與陽虛也沒有大區(qū)別。

問：如此說來，氣虛就補(bǔ)氣、血虛就補(bǔ)血，氣血兩虛就氣血兩補(bǔ)嗎？

答：完全正確。只是須知，氣虛者大多沒有或不一定伴有血虛，血虛者則無不伴有氣虛。故補(bǔ)血時(shí)常規(guī)要同時(shí)補(bǔ)氣。

問：那么，見何臟腑虛，就補(bǔ)何臟腑嗎？

答：顯然如此。

問：那么，表虛就補(bǔ)表、里虛就補(bǔ)里嗎？

答：不是。

問：表虛的意思是表有正氣奪而里無正氣奪嗎？

答：按照傳統(tǒng)觀念，大體如此。如許叔微說：“脈浮而緩表中虛，有汗惡風(fēng)腠理疏”。我認(rèn)為這是不正確的。表虛者不是只有腠理疏或表中虛。

表虛的準(zhǔn)確含義是邪氣在表而正奪。即表虛正奪的意思是全身正氣不足，不是說只有表的正氣奪而里的正氣不奪。

問：那么，治表虛的原則是什么呢？

答：就是在扶助（全身）正氣的前提下驅(qū)除邪氣。若正奪較重，就要完全以補(bǔ)為治——即完全扶正。所謂“實(shí)表”之說是錯(cuò)誤的，因?yàn)橹伪硖摬皇侵谎a(bǔ)益表的正氣。這樣才能理解，為什么李東垣以補(bǔ)中益氣湯治內(nèi)傷發(fā)熱，為什么桂枝湯（治傷寒表虛證）的功用也是補(bǔ)中益氣。

問：大著《傷寒論新解》，完全以“補(bǔ)中益氣”解桂枝湯，現(xiàn)在還這樣認(rèn)為嗎？

答：最好把桂枝湯的功用歸結(jié)為“溫補(bǔ)”二字。

問：“溫補(bǔ)”哪里呢？

答：應(yīng)該是溫補(bǔ)全身。不過，中醫(yī)認(rèn)為，“表”（四肢、軀殼、皮毛、感官等）都要從“里”（即臟腑）獲得氣血營養(yǎng)，故內(nèi)服桂枝湯（凡內(nèi)服藥略同）首先作用于臟腑，而后臟腑再通過經(jīng)脈把溫補(bǔ)作用達(dá)于表。桂枝湯證實(shí)際上是“表寒虛證”。溫針對(duì)寒，補(bǔ)針對(duì)虛，于是桂枝湯適用于虛寒證。但須知，溫補(bǔ)二字中，補(bǔ)比溫更重要。又須知，中醫(yī)補(bǔ)益之方藥十九性溫。補(bǔ)氣之方藥更是無不性溫。

答：經(jīng)云：“邪氣盛則實(shí)”，故實(shí)證就是邪氣盛所致的證候。

問：邪氣盛衰如何度量呢？

答：簡單說來，邪氣可分為有形、無形兩種。有形的邪氣一般很容易直觀感知或度量。如大腸內(nèi)有較多的干燥積糞；局部或全身明顯積水；局部嚴(yán)重腫脹、積膿、積血或死血；腑氣不通特別是腹部大滿劇痛等，都是比較容易通過直觀感知（即望、聞、切、觸）的邪氣盛。

問：以上所說大多好理解，但“腑氣不通”有些難懂，請(qǐng)進(jìn)一步說明。

答：腑就是西醫(yī)說的空腔器官。不通就是發(fā)生梗阻。部分不痛，就是部分梗阻；完全不通，就是完全梗阻。比如有：幽門梗阻（必有胃潴留）、腸梗阻、膽總管梗阻、腎盂或輸尿管梗阻、尿道梗阻（即尿潴留）、上消化道穿孔急性腹膜炎伴腸梗阻等等。六腑以通為用，腑氣完全不通——梗阻——就是腑的功用完全喪失。于是，意味著很快死亡。故這些情況不僅是典型的實(shí)證，還無不是危急重證。

問：請(qǐng)?jiān)僬f明，上消化道穿孔急性腹膜炎而腸梗阻為什么是實(shí)證？

答：按西醫(yī)病理，上消化道穿孔立即出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腹膜炎，于是腸道立即停止蠕動(dòng)而腸梗阻。它的最典型的表現(xiàn)是：突然嚴(yán)重腹痛并出現(xiàn)“板狀腹”。仲景描述為“心下痛，按之石硬”?！秱摗贩Q之為“寒實(shí)結(jié)胸”或“大結(jié)胸”，要治以急下的大陷胸湯或丸，故此證是典型實(shí)證。

問：急下法屬于什么方法呢？

答：屬于峻攻法。

問：出現(xiàn)結(jié)胸等實(shí)證時(shí)，莫非完全沒有“正奪”嗎？為什么還使用峻攻法呢？

答：為理解這個(gè)問題，首先要知道，判斷虛實(shí)的依據(jù)完全是兩回事。虛完全基于對(duì)正氣的判斷，實(shí)完全基于對(duì)邪氣的判斷。故虛實(shí)二者可以并存。結(jié)胸證肯定有正奪，而且有時(shí)正奪很嚴(yán)重。不過中醫(yī)辨證，常常是抓主要矛盾或主要矛盾方面。當(dāng)邪氣盛為主要矛盾方面時(shí)，中醫(yī)就診為實(shí)證。加之古時(shí)對(duì)這種情況不可能有扶正療法——中醫(yī)只能口服給藥，而這時(shí)患者不能口服補(bǔ)益藥——只能峻攻峻下。故結(jié)胸首先是實(shí)證。當(dāng)然，也有結(jié)胸正奪很嚴(yán)重，不能用峻下法的情況，在古時(shí)就是死證。

問：目前處理結(jié)胸類實(shí)證，可以同時(shí)使用扶正法嗎？有什么辦法呢？

答：目前處理結(jié)胸證，最好中西醫(yī)結(jié)合處理。西醫(yī)方面主要是禁食水、胃腸減壓、恰當(dāng)輸液、抗感染等。輸液可以看作扶正。中醫(yī)方面，就是適時(shí)使用急下法。如上保守?zé)o效或病情過重不宜于保守，再手術(shù)。手術(shù)也是去邪法。手術(shù)前后照樣要使用輸液、抗感染等方法。

問：其他邪氣盛如腹水、血腫等莫非也沒有正氣奪嗎？

答：有的。簡言之，除很輕的便秘外，有形的邪氣盛，幾乎都同時(shí)或已經(jīng)有正氣奪。只是如上所說，這時(shí)以邪氣盛為主要矛盾，中醫(yī)診斷和治療中更重視它的實(shí)證。諸位但知其中的道理，就不難理解，為什么已經(jīng)有正氣奪還要使用峻攻峻下法，以及何時(shí)適可而止，特別是為什么中西醫(yī)結(jié)合處理這種情況必有更好的療效。

問：那么，無形的邪氣盛如何判斷呢？

答：主要通過正邪斗爭的狀態(tài)來判斷。正邪斗爭呈現(xiàn)激烈狀態(tài)，一般為實(shí)證，反之為虛證。“虛證治驗(yàn)”中有幾例感冒日久不愈，卻又不嚴(yán)重，就是典型的正奪。

問：正邪斗爭能呈現(xiàn)激烈狀態(tài)，不是因?yàn)檎龤庀喈?dāng)充足，因而能夠與邪氣激戰(zhàn)的表現(xiàn)嗎？為什么這時(shí)屬于邪氣盛呢？

答：最好打個(gè)比喻說明這個(gè)問題：人體受邪，恰如一個(gè)國家受到敵人侵犯。國力充足因而軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力強(qiáng)的國家，必然立即抗擊入侵之?dāng)?。如果入侵的敵人很少，他們往往迅速在局部被消滅，于是人們可以感覺不到被入侵。如果入侵之?dāng)潮容^強(qiáng)大，就會(huì)導(dǎo)致劇烈的局部戰(zhàn)爭。如果外敵很強(qiáng)大，就會(huì)導(dǎo)致劇烈的全面戰(zhàn)爭。對(duì)外敵侵犯反應(yīng)劇烈，就像外感病早期的實(shí)證。

實(shí)際上，實(shí)力強(qiáng)的國家受到侵犯時(shí)，一般會(huì)立即進(jìn)行全民總動(dòng)員，強(qiáng)化戰(zhàn)爭反應(yīng)。于是，戰(zhàn)爭可以很劇烈，但一般也會(huì)較快結(jié)束。中醫(yī)治無形的邪氣盛，就類似強(qiáng)化戰(zhàn)爭反應(yīng)。

問：治療實(shí)證使用攻邪法，中醫(yī)如何攻伐這種無形的邪氣盛呢？

答：傷寒學(xué)和溫病學(xué)理論對(duì)此有不同的理解和治法。傷寒家認(rèn)為，外邪主要是寒邪。寒邪襲人，一般由表入里。受寒邪之初且邪氣盛，典型表現(xiàn)是：嚴(yán)重惡寒（可以寒戰(zhàn)）、無汗、脈緊。對(duì)這種典型的表寒實(shí)證，治法是發(fā)汗——溫?zé)岚l(fā)汗驅(qū)邪。最典型的方子是麻黃湯。關(guān)于麻黃湯的詳細(xì)機(jī)理，請(qǐng)參看舊作《中西醫(yī)結(jié)合二十講》第十七講所附“中藥藥理學(xué)應(yīng)說清中醫(yī)特色 ”一文。

問：不是也有寒邪直中之說嗎？

答：是的。比如傷寒初起也可以見上面說過的結(jié)胸證。此外的直中都不會(huì)表現(xiàn)為實(shí)證。

洪鈞按：不少朋友可能完全根據(jù)西醫(yī)理論認(rèn)為：“上消化道穿孔”、“腸梗阻”不是外感，因而不是什么寒邪直中。這里再對(duì)結(jié)胸證略做補(bǔ)充說明。

首先要知道，盡管大結(jié)胸證是西醫(yī)說的急性腹膜炎，但急性腹膜炎則不是只有上消化道穿孔導(dǎo)致。很多熱病——包括流感——都可以繼發(fā)急性腹膜炎。只是由于抗菌素的普遍使用，這種急性腹膜炎目前很少見，當(dāng)代醫(yī)家對(duì)此生疏了。于是，不少人會(huì)認(rèn)為，只有外科病才會(huì)發(fā)生急性腹膜炎。

其次是要知道，西醫(yī)所謂“急腹癥”，在中醫(yī)都要先用急下法治療——古時(shí)更是這樣。古人見到消化道穿孔等，一般就認(rèn)為是寒邪直中的大結(jié)胸。實(shí)際上，不少“急腹癥”確有受寒等誘因。

問：溫病學(xué)家如何看邪氣盛呢？

答：溫病學(xué)家認(rèn)為外邪主要是溫邪。溫邪襲人常常從口鼻而入，也可以是從前侵入的寒邪伏于募原。早期的溫病學(xué)家主張急病急攻。后來演變?yōu)槭褂煤疀?。使用寒涼藥就是針?duì)溫邪?？傊?，后期的溫病學(xué)家治溫病初起不重視虛實(shí)。換言之，溫病初起治法沒有攻補(bǔ)之說，只有溫涼之說。

問：不內(nèi)外因和內(nèi)邪也可以引起實(shí)證嗎？