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應用麻醉鎮(zhèn)痛技術施行負壓吸宮術
一、人工流產手術
人工流產是指孕早期采用人工方法終止妊娠的手術。根據妊娠子宮大小及其他因素，一般采用負壓吸宮術、鉗刮術、水囊引產、依沙吖啶羊膜腔內注射引產術及剖宮取胎術。妊娠6~10周多應用負壓吸宮法，10~14周可用鉗刮術。
（一）吸宮術
病人取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，指診復查子宮位置、大小及附件情況。窺器擴張陰道后，消毒宮頸及宮頸管，宮頸鉗輕夾宮頸前唇，下拉牽引，以探針依子宮方向探測宮腔深度，用宮頸擴張器逐號擴張宮頸內口至比所用吸管大0.5~1號。根據妊娠天數及宮頸口大小選擇合適吸管，吸引器壓力調至53.3~66.7kPa（400~600mmHg）。依子宮方向將吸管徐徐送入宮腔，達宮底后退出少許。啟動負壓裝置，感覺有負壓后將吸管按順/或逆時針方向旋轉，上下移動，待感到有物體流向吸管，同時有子宮收縮和宮壁粗糙感時關閉負壓。取出吸管，測量宮腔深度，了解子宮收縮情況。取下宮頸鉗，檢查宮頸口有否損傷出血，取出窺陰器，結束手術。過濾吸出物檢查有否胚胎及絨毛組織，肯定是否宮內妊娠及流產是否完全。
（二）鉗刮術
鉗刮術手術操作與負壓吸宮術相似，鉗刮術前尚需做宮頸準備。因妊娠月份偏大時宮頸口擴張程度亦應超過吸宮術，孕齡12周宮頸應擴至10~12號。先用齒鉗或吸引頭鉗進入宮腔穿破羊膜放出羊水，以卵圓鉗沿子宮后壁滑入達宮底，后退1~2cm，，在前、后壁或側壁尋找胎盤附著部位，夾住胎盤使其逐漸剝離，以便胎盤能完整或大塊鉗出。取胎體時應保持胎兒縱位為宜，避免胎兒骨骼傷及宮壁，如妊娠月份較大，可先取胎體，后取胎盤。胎兒取出后，用中號鈍刮匙順宮壁四周輕輕刮凈殘留組織，測量宮腔大小，觀察有無活動出血和宮縮情況，檢查取出的胎塊，核對是否完整，結束手術。
二、人工流產的相關生理
支配子宮的內臟神經主要來自T10~12，L1~2交感神經支及S2~4副交感神經組成的盆腔神經叢。交感神經主要分布在子宮底、體，副交感神經主要分布在子宮頸，并在宮頸旁內口處形成宮頸旁神經叢。在交感與副交感神經的傳出纖維中同時會有傳入的感覺神經纖維，感覺神經末梢在宮頸內口尤其豐富，術中擴張宮頸內口和吸刮子宮壁時均會產生較強烈痛感，同時因交感、副交感神經反射影響病人血壓和心率，嚴重時出現“人流綜合征”。人流綜合征尚無統(tǒng)一診斷標準，推薦以下方案：A、術中心率降至60次/分以下，或心率下降20次/分以上，伴有惡心嘔吐、心慌胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗五項中三項以上者；B、術中血壓降至80/60mmHg以下，或收縮壓下降20mmHg以上且有三項全身反應者；C、術中心電圖有異常改變者。
三、人工流產鎮(zhèn)痛術
WHO在2000年的安全人工流產技術指南中指出，手術人工流產時應常規(guī)使用必要的鎮(zhèn)痛措施。人工流產手術相對簡單，需時短暫，吸宮術順利時3~5min內即可結束操作，手術區(qū)域位于盆腔和會陰部，對機體的呼吸和循環(huán)影響較小。由于這些特點，人工流產的麻醉特別強調安全、快捷、舒適和快速恢復，基本的麻醉方式簡要介紹如下。
（一）推薦使用的無痛人工流產術標準麻醉方法和麻醉用藥
麻醉方法為靜脈全麻。
麻醉用藥為丙泊酚復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼）。
丙泊酚（Propofol）：現已成為該手術的首選全麻用藥。蛋白結合率可達95%，血漿清除率1.8~1.9L/min，分布容積722~755L。體內代謝完全而迅速，主要依靠肝代謝。主要副作用為由于血管擴張造成的血壓下降，并使心率稍增快；注藥后有短暫的呼吸抑制；注射部位在手背和腕部小靜脈會出現注射痛。單獨應用時前臂靜脈注射2~2.5mg/kg誘導時間大約11秒，起效快，誘導平穩(wěn)，蘇醒快而完全，沒有興奮現象，無肌肉不自主運動、咳嗽、嗝逆等副作用，同時有止吐的效果，但沒有鎮(zhèn)痛效果，因此推薦配伍不同的阿片類藥物，劑量略有差別，可以根據手術時間半量追加。
1．配伍芬太尼（Fentanyl）：是該手術的經典用藥，鎮(zhèn)痛效果確切，芬太尼靜脈注射后很快生效，作用持續(xù)時間約30分鐘。血漿蛋白結合率84%，消除半衰期4.2小時。該藥主要副作用為快速靜脈注射引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，且有遲發(fā)性呼吸抑制的危險。給藥劑量芬太尼1~2μg/kg配伍丙泊酚2~2.2mg/kg給藥。
2．配伍瑞芬太尼（Remifentanil）：是一種起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強的μ阿片受體激動藥，依靠血漿和組織中的非特異性酯酶代謝而不依賴于肝腎功能。血藥濃度和效應室濃度達到平衡的半時值（t1/2keo）為（1.0±1.1）分鐘，時-量相關半衰期（t1/2cs）為3～5分鐘，代謝快，體內無蓄積。瑞芬太尼與芬太尼的鎮(zhèn)痛效價比為1.345:1。給藥劑量瑞芬太尼1.2~1.5μg/kg配伍丙泊酚1.2~1.5mg/kg給藥。
3．配伍舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效價約為芬太尼的5~10倍，作用持續(xù)時間約為其2倍。血漿結合率92.5%，清除率12.7ml/kg.min，消除半衰期2.5小時，主要經肝臟代謝，主要的副作用也是胸壁及腹壁肌肉僵硬而導致影響通氣，也有遲發(fā)性呼吸抑制的危險。給藥劑量舒芬太尼0.1~0.2μg/kg配伍丙泊酚2~2.2mg/kg給藥。
（二）其他麻醉方式
1．全身用藥
通過口服、肌肉給予藥物可以緩解受術者精神緊張，提高痛閾，減輕人流不良反應?？诜捕ǚ逯底饔醚舆t至1小時后出現，所以不適用于短小手術，一般劑量為0.1~0.3mg/kg，約10mg?；蚩诜溥虬捕?span style="LINE-HEIGHT: 1.8em; FONT-FAMILY: 'Times'">0.05~0.15mg/kg，約15mg左右，使病人進入淺睡狀態(tài)，可消除緊張恐懼且有明顯遺忘作用，而對宮縮無影響，但其缺點是無鎮(zhèn)痛作用，術中病人可有呻吟體動，由于作用時間較長，醒后常有頭暈，短時間內不能離院。術前30min口服或肌注曲馬多1~2mg/kg可減輕病人術中疼痛并有效地抑制人工流產不良反應，對宮縮和出血量無影響，但鎮(zhèn)痛不全，需時較長和惡心、嘔吐等副作用影響了其在臨床的廣泛應用。輔助其他靜脈麻醉方法則需要專業(yè)的麻醉醫(yī)生提供。
2．局部麻醉
人工流產可應用表面麻醉或宮頸旁阻滯麻醉。
（1）宮頸管表面麻醉：1%地卡因藥液棉棒插入宮頸管最狹窄處即宮頸內口留置1~2min，具有鎮(zhèn)痛和松弛宮頸作用。宮頸表面麻醉能緩解擴宮時的疼痛和全身不良反應，但不能緩解負壓吸刮宮時宮體的神經反射癥狀，由于表面麻醉無法阻斷粘膜下層和肌層對壓迫牽拉的神經反射，本法存在鎮(zhèn)痛效果不滿意和不能完全消除人流不良反應的缺點。
（2）宮頸旁神經阻滯：可用1%~2%利多卡因，于宮頸4點、8點距宮頸口外緣0.5cm處進針，兩側分別各注藥0.5~1.5ml，可有效消除擴宮痛苦，減少“人流綜合征”發(fā)生。缺點主要是局部疼痛和不能有效消除宮體、宮底之神經反射。特別注意局部麻醉藥誤入血管引起的毒性反應。
（3）椎管內麻醉用于人工流產可提供完善鎮(zhèn)痛并有效阻滯有害神經反射，但操作技術要求高，有發(fā)生并發(fā)癥危險且術后恢復慢，影響病人離院時間。因此，多用于人工流產復合開腹手術時。
3．全麻方式
提供無痛人流要求選用起效快、蘇醒快、鎮(zhèn)痛效果好、醒后無不良后遺作用的麻醉藥物，目前使用的方法多樣，主要有以下幾種。
（1）靜脈麻醉：氯胺酮1~2mg/kg稀釋后靜注可提供良好鎮(zhèn)痛效果，但仍有少量“人流綜合征”發(fā)生。肌緊張，嘔吐，分泌物增多和興奮、噩夢是主要缺點。注速過快或用量較大時會發(fā)生呼吸抑制。
依托咪酯0.3mg/kg靜注，意識消失后開始手術，麻醉效果良好率達90%，不影響宮縮和出血量，術后蘇醒快，對術中經過無知曉，但有下肢震顫、咳嗽、嘔吐、煩躁不安等藥物副反應，輔助應用芬太尼0.1mg靜注可減少副反應的發(fā)生率，增加麻醉平穩(wěn)性，但呼吸抑制發(fā)生率增加，術后部分病人嗜睡。
（2）吸入麻醉：氧化亞氮（笑氣）曾用于人流鎮(zhèn)痛，以33%~50%較低濃度與氧氣混合面罩吸入，術中孕婦保持意識清醒。氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛在我國多由婦產科醫(yī)生或護士操作，而非專職麻醉醫(yī)生實施，存在潛在的危險性，且鎮(zhèn)痛效果有限，所以不提倡使用。
四、無痛人流術標準麻醉步驟
醫(yī)院手術室開展無痛人流手術，應滿足下列硬件設備標準所列條件。
（一）設備要求
（1）麻醉機
（2）喉鏡
（3）人工氣道（口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、氣管導管等）
（4）供氧設備（中心供氧、氧氣瓶、面罩）
（5）吸痰器（或負壓吸引器）、吸痰管
（6）心電監(jiān)護儀
（7）血氧飽和度監(jiān)測儀
（8）自動測壓裝置（或血壓計）
（9）心臟除顫器
（10）具有術后康復室或術后觀察室
（二）必備藥品
（1）緊急插管藥品
（2）心肺復蘇藥品
（3）其他治療藥品
如：縮宮素、阿托品、可拉明、腎上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、納洛酮、氟馬澤尼、新斯的明、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸鈣、麻黃素、去甲腎上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶體和膠體靜脈輸液等。
（三）人員要求
（1）施術醫(yī)師
1）已取得婦產科或計劃生育專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書；
2）持有《母嬰保健技術考核合格證書》或《計劃生育技術服務人員合格證書》；
3）經過參加麻醉鎮(zhèn)痛技術培訓；
4）副主任醫(yī)師及以上技術職稱的醫(yī)師。
（2）麻醉醫(yī)師
1）持有麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書；
2）3年以上住院麻醉醫(yī)師并能獨立承擔全身麻醉；
3）能對受術者進行術中全程監(jiān)護、術后麻醉恢復期的監(jiān)護；
4）能獨立處置術中、術后突發(fā)的麻醉意外的搶救；
5）麻醉醫(yī)師和施術醫(yī)師應配合默契、合理減少藥物用量、縮短手術時間。
（3）護理人員
1）已取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；
2）護理技術操作熟練；
3）能配合施術醫(yī)師手術操作；
4）能觀察受術者的生命體征；
5）熟悉搶救藥品的使用；
6）能配合麻醉醫(yī)師進行急救。
（四）管理要求
（1）具有麻醉意外搶救的應急預案
（2）嚴格按照《應用麻醉鎮(zhèn)痛技術施行負壓吸宮術常規(guī)》開展服務，并嚴格進行質量管理
（五）適應證
受術者應同時符合以下三項，即為具有適應證：
1、妊娠10周以內自愿要求終止妊娠和/或因其它醫(yī)療原因需終止妊娠且無負壓吸宮術禁忌證。
2、自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛，無麻醉藥及全身麻醉禁忌證。
3、符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America Society of Anesthesiologist, ASA）制定的“術前病情評估標準”I—II級（見附件）。
（六）禁忌證
受術者符合以下任一項，即為具有禁忌證
1、各種疾病的急性階段。
2、生殖器炎癥，未經治療。
3、全身健康狀況不良，不能耐受手術和麻醉。
4、有麻醉禁忌證（過敏體質、過敏性哮喘史、麻醉藥過敏史）。
5、術前未禁食、禁水。
6、妊娠周數大于10周或估計手術困難。
7、術前兩次（間隔4h）測量體溫，均在37.5℃以上。
（受術者必須具有適應證且無禁忌證時，才能在門診接受應用麻醉鎮(zhèn)痛技術施行負壓吸宮術）
（七）須住院接受手術的條件
合并以下任一高危因素者，須住站（院）接受麻醉和手術：
1、剖宮產術后1年內、哺乳期或長期服用甾體避孕藥。
2、生殖道畸形或合并盆腔腫物。
3、子宮位置高度傾屈或宮頸暴露困難。
4、既往妊娠有胎盤粘連出血史。
5、子宮穿孔或宮頸裂傷史。
6、脊柱、下肢、骨盆病變致截石位困難。
合并以下任一高危因素者，應慎行；如受術者自愿選擇應用麻醉鎮(zhèn)痛技術施行負壓吸宮術，建議轉至三級甲等綜合醫(yī)院施術：
1、輕、中度心肺疾患如心電圖異常、心肺功能不全II級以下。
2、并發(fā)其他內科嚴重器質疾病或出血性疾病。
3、氣道異常，估計氣道插管困難。
4、異常肥胖，體重指數（BMI）大于35kg/m2。
（八）術前準備
1、術前麻醉醫(yī)師須對受術者進行與麻醉相關的病史問診和體檢，進行麻醉前評估并提出麻醉計劃。
2、術前受術者須簽署負壓吸宮術及麻醉知情同意書。
3、對受術者做體格檢查、婦科檢查、測血壓、脈搏、呼吸、體溫和體重。
4、須查尿妊娠試驗，陰道分泌物檢查、血常規(guī)、做心電圖檢查和B超檢查。必要時做乙肝表面抗原檢查、凝血功能、肝腎功能檢查。
5、術前受術者須禁食固體食物（包括牛奶）6小時、禁飲清亮飲料4小時。
6、術前受術者排空膀胱。
（九）麻醉步驟
1、麻醉前建立外周靜脈通路。
2、由專業(yè)麻醉醫(yī)師實施麻醉或鎮(zhèn)痛。
3、術中持續(xù)對受術者的心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度進行監(jiān)測。嚴密觀察受術者對麻醉藥的反應，根據反應適量使用麻醉藥物。術中使受術者持續(xù)面罩吸氧，保持上呼吸道通暢。須密切注意呼吸是否抑制，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，使其維持在93%以上，必要時置入人工氣道和輔助呼吸。
4、 要求記錄術前、術中及術后的基本生命體征、給藥量及麻醉方式，按要求填寫麻醉記錄單。
（十）麻醉誘導及維持
推薦應用靜脈全身麻醉，不推薦吸入麻醉。
靜脈麻醉用藥：
1）建議靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物聯合使用。
2）推薦丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼。
3）不推薦使用氯胺酮、安定和哌替啶。
推薦用法：
瑞芬太尼0.5~1.0μg/kg緩慢靜注；
芬太尼1~2μg/kg緩慢靜注，由于該藥起效較瑞芬太尼慢，要求盡量提
前1分鐘給藥以發(fā)揮最大效能；
舒芬太尼0.1～0.2μg/kg緩慢靜注，由于該藥起效較瑞芬太尼慢，要求
盡量提前1分鐘給藥以發(fā)揮最大效能；
配伍瑞芬太尼時，丙泊酚靜注1~1.25mg/kg；配伍芬太尼或舒芬太尼時丙泊酚靜注2~2.5mg/kg。
必要時，根據受術者的意識狀態(tài)、體動情況及手術時間長短每次可追加丙泊酚20～50mg。
（十一）麻醉后離室標準（指離開手術室進入恢復室的標準）
①意識恢復，定向力恢復，OASS評分達到5分或Aldrete改良評分達9分（見附錄）。
②90/60mmHg≤血壓≤150/100mmHg。
③60次/分≤心率≤100次/分。
④自主呼吸穩(wěn)定，脫氧狀態(tài)下血氧飽和度大于95%，胸廓起伏有力。
⑤出血很少且無活動性出血。
⑥無惡心嘔吐。
（十二）安全離院標準
①生命體征平穩(wěn)1小時以上；
②定向力恢復，意識清晰，可以自行穿衣行走；
③基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血；
④由負責的成年人陪伴；
⑤離院后出現緊急情況時可雙方聯系；
⑥經麻醉醫(yī)師及手術醫(yī)師認可。
五、麻醉并發(fā)癥及處理
無痛人工流產手術時間雖然短暫，但由于病人意識消失，各種保護性反射受到抑制。因此術中及術后有發(fā)生各種麻醉并發(fā)癥的可能，要特別注意。
1．呼吸抑制，呼吸暫停：多為一過性呼吸抑制，采用吸氧、面罩加壓給氧等方法可以克服，必要時給予拮抗藥物或呼吸興奮劑。
2．惡心嘔吐：常用的止吐藥有吩噻嗪、丁酰苯類。氟哌利多（0.625~1.25mg靜注）、異丙嗪（12.5~25mg靜注）、甲氧氯普胺（10mg靜注）。昂丹司瓊（4mg靜注）為5-羥色胺拮抗藥，治療嘔吐效果明顯，比許多傳統(tǒng)抗嘔吐藥更為有效。
3．胸壁肌肉僵硬：阿片藥物注射過快或劑量過大引起，立即面罩加壓給氧，若無法通氣，立即靜注氯化琥珀膽堿注射液或其他快速起效的肌肉松弛劑，再行面罩加壓給氧，必要時氣管插管正壓通氣。
4．局麻藥物毒性反應：病人可出現中樞神經系統(tǒng)興奮癥狀，如耳鳴、精神錯亂、多語好動、口舌麻木、頭暈及恐懼感，甚至發(fā)生驚厥、肌張力增高、肌肉震顫、癲癇樣發(fā)作。如未及時發(fā)現和處理，病人可能轉入抑制狀態(tài)，出現深睡，意識消失和/或呼吸暫停。心血管系統(tǒng)也表現為從興奮到抑制的狀態(tài)，易引發(fā)心律失常和心血管虛脫。以上情況一旦發(fā)現，立即停止給藥，保持呼吸道通暢，面罩加壓給氧，必要時氣管插管和人工呼吸，鎮(zhèn)靜，抗驚厥穩(wěn)定循環(huán)處理。因長時間驚厥所致缺氧可引起中樞性高熱，是缺氧性腦損傷的表現，應按腦復蘇處理。
5．反流、誤吸：吸入性肺炎可引起支氣管痙攣、缺氧、肺不張、呼吸增快、心動過速和低血壓。癥狀輕重取決于吸入胃內容物量和pH值。一般認為pH值小于2.5，誤吸胃內容物量大于0.4ml/kg時發(fā)生。重在預防，術前要嚴格禁飲禁食，術中輔助或加壓給氧手法要正確，避免將氣體注入胃內。誘發(fā)因素包括胃流出道梗阻，胃食管返流，小腸梗阻，有癥狀的裂孔疝，妊娠，重度肥胖，飽食。一旦發(fā)生返流應讓病人取頭低足高位以減少胃內容物被動流入氣管。頭轉向一側，吸凈上呼吸道，氣管插管。攝胸片，可使用支氣管擴張藥。誤吸明顯應行支氣管鏡檢查，痰液培養(yǎng)使用敏感抗生素。后續(xù)觀察十分重要。
6．過敏/類過敏反應/過敏性休克：過敏是抗原與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的免疫球蛋白E（IgE）結合而引發(fā)，類過敏反應不是由IgE介導的。但均可表現為蕁麻診和潮紅、支氣管痙攣或氣道水腫等，嚴重時刻引發(fā)過敏性休克，表現為低血壓和休克及肺水腫。治療包括①停用可疑過敏源；②吸氧，必要時氣管插管給予機械通氣；③充分擴容；④使用腎上腺素50～100μg靜注、明顯的心血管虛脫可加大到0.5～1.0mg，持續(xù)低血壓可靜點維持。也可應用去甲腎上腺素和異丙腎上腺素等；⑤甾體類藥物如氫化可的松250～1000mg靜注；⑥抗組胺藥苯海拉明50mg靜注，西米替丁300mg靜注等。
7．喉痙攣：喉痙攣多見于麻醉過淺時對氣道的刺激，常見的刺激物有分泌物、嘔吐物、血液等。聲帶的反射性關閉導致部分或全部聲門梗阻，不嚴重時表現為喘鳴或雞叫樣呼吸，當全部梗阻則表現為“擺動樣”阻塞性呼吸。完全梗阻時麻醉醫(yī)師無法進行有效通氣。治療方面的原則為加深麻醉，消除刺激，純氧吸入。如喉痙攣仍未解除，應用面罩持續(xù)正壓通氣，仍無效，應用小劑量肌松。
8．支氣管痙攣：常見于藥物類過敏反應，也可見于分泌物刺激誘發(fā)。表現為特征性喘鳴，呼氣困難。治療原則為加深麻醉，去除誘因，積極治療。氯胺酮可通過內源性兒茶酚胺釋放而使支氣管擴張。異丙酚較巴比妥類藥更少引起支氣管收縮。治療可用吸入或靜脈β2-受體激動劑、抗膽堿藥和（或）甾體類藥。
9．術后遲發(fā)性呼吸抑制：應避免大量應用芬太尼類藥物，若發(fā)生遲發(fā)性呼吸抑制，需面罩持續(xù)吸氧或加壓給氧，或給與納絡酮等拮抗藥物。
10．術中術后心臟驟停：由于病人術中均有心電實時監(jiān)測，一旦發(fā)生可以即刻發(fā)現。大多數病人為室顫（VF），在這種情況下，麻醉醫(yī)生應首先進行2次人工呼吸后進行胸外按壓（100次 | 
