□ 杜芳 湖北省中醫(yī)院  “痹”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·痹論》謂“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。經(jīng)歷代醫(yī)家歸納總結(jié)，凡是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體、閉阻經(jīng)絡(luò)、氣血運行不暢所導致的以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大等為主要臨床表現(xiàn)的病癥均屬痹證范疇。湖北省中醫(yī)院李家庚教授從事臨床30余載，尤善診治疑難雜癥。現(xiàn)將其治療痹證的經(jīng)驗略述如下。
  痹證病因多為外邪侵襲，臟器虧虛，氣血不和。外邪是指風寒濕（熱）之邪，襲于肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留于關(guān)節(jié)筋骨，導致氣血痹阻而發(fā)為風寒濕（熱）痹。“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”（《素問·痹論》）。風邪不能獨傷于人，濕邪黏滯，風濕之邪易與他邪相合侵犯人體。
  痹證患者多有肝腎脾虧虛。脾主肌肉四肢，為氣血生化之源，乃后天之本；肝主筋，主血乃羆極之本；腎主骨，內(nèi)舍元陰元陽，乃先天之本。肝腎脾三臟的虧虛乃痹證的發(fā)病根本，三臟受累更易超成氣血虧虛，肌肉筋骨失養(yǎng)，如此甚者肌肉萎縮，關(guān)節(jié)腫大變形。
  《類證治裁》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)侵，正氣為邪氣所阻，不能宣泄，因而留滯，氣血凝滯，久而成弊。”氣血不和可從兩方面來談：一是氣血不暢，痹證初起，風寒濕邪阻滯經(jīng)脈，氣血瘀阻，運行不暢；二是氣血虧虛，痹證日久，邪氣耗損人體正氣，導致氣血虧虛，同時正氣虧耗，氣血運行更為不暢，進一步影響正氣，導致氣血更為虧損，如此惡性循環(huán)。
  祛風散寒   邪正兼顧
  久病虛者，肝腎不足，筋骨不健，氣血兩虛，筋骨失養(yǎng)，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，但這并不意味患者僅是虛證，因為此時痹證既可因外邪侵襲，日久致虛，也可因素體虧虛，外邪侵入致病，該病患者多是虛實夾雜。則可酌用經(jīng)方附子湯、防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯，合時方驗方如獨活寄生湯、活絡(luò)效靈丹、四妙散、四藤湯、止痙散化裁。既益氣血以治其虛，又可祛風散寒以治其實，邪正兼顧。
  活絡(luò)通痹   用藤類藥
  李家庚教授在治療痹證時使用藤類藥頗有經(jīng)驗。他認為藤類藥有通經(jīng)活絡(luò)、祛風除痹的作用，在痹證的治療中發(fā)揮了獨特療效，處方用藥中必不可少。李老師最常用的藤類藥有四味，即：海風藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、雞血藤。海風藤辛苦微溫，祛風濕，通絡(luò)止痛，為治療風寒濕痹，肢節(jié)疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利的常用藥；絡(luò)石藤苦微溫，祛風通絡(luò)，涼血消腫，治風濕痹痛有熱象者，且散風通絡(luò)，善走后背、多治肩背痛，《要藥分劑》曰：“絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)，凡病人筋脈拘攣不易伸屈者，服之無不獲效”；忍冬藤味甘性寒，有清熱疏風，通絡(luò)止痛之功，常用于風濕熱痹，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利者；雞血藤味苦性溫，行血補血，舒筋活絡(luò)。上述藥物用于治療有瘀血阻絡(luò)的肢體關(guān)節(jié)痛，為達到較好的臨床效果，李老師一般是將四藤合用，劑量一般10克～15克。李老師有時也會加上夜交藤，我認為是根據(jù)患者的睡眠情況而言，但夜交藤除安神的作用外，還有通經(jīng)絡(luò)、除痹痛之功效，可用于風寒濕痹。
  痹證阻絡(luò)   用蟲類藥
  痹證者，風寒濕熱瘀交阻，營衛(wèi)氣血受阻不通，疼痛難忍，一般草木祛風除濕之品，均難奏效，必須用蟲類藥。蟲類的特性是行走攻竄，用以通經(jīng)達絡(luò)、舒逐搜剔，勝于草木植物之品。葉天士創(chuàng)立了“久病入絡(luò)”之說，提出了“久則邪正混其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏通逐邪。”李教授治療痹證時也體現(xiàn)了這一學術(shù)思想，強調(diào)蟲類藥不可取代。李老師常用的幾味蟲類藥有：全蝎、僵蠶、蜈蚣、制水蛭、蜈蚣、炒地龍等，其中全蝎和僵蠶最為常用。全蝎善于通絡(luò)止痛，對風寒濕痹久治不愈、筋脈拘攣的頑痹作用頗佳；僵蠶味辛行散，能祛風化痰、通絡(luò)止痛。在蟲類藥中李老師以該兩味藥為主，百病多由痰作祟，痰常與他邪互結(jié)，瘀阻脈絡(luò)，全蝎與僵蠶合用，可加強通絡(luò)止痛的作用；蜈蚣搜風定痙，走竄通達，也為治療痹證的要藥；地龍性為便寒，有通經(jīng)活絡(luò)，清熱利水之功，對于風濕熱痹或下肢痹痛者尤為適宜；水蛭咸苦入血，破血逐瘀力強。臨床上若痹證日久疼痛尤甚者，加用蜈蚣以增強走竄之力；瘀血劇痛者，與水蛭合用加強逐瘀之力。蟲類藥不僅具有搜剔之性，而且還含有異體蛋白，對機體的補益調(diào)整有獨特作用。
  調(diào)和氣血貫穿始終
  痹證以氣血運行不暢為主，“不通則痛”，須行氣活血；后期邪氣耗損正氣，以氣血虧虛為主，“不榮則痛”，須補益氣血。在痹證的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的各個環(huán)節(jié)均可見氣血不和的表現(xiàn)，因此，李老師在治療痹證的全程均強調(diào)氣血的調(diào)和。李老師臨床上常用的調(diào)和氣血的藥物有：丹參、赤白芍、當歸、乳香、沒藥、炒枳殼、香附、桃仁、紅花，雞血藤等，而且這其中有些藥物常以對藥的形式出現(xiàn)。
  丹參是李老師治療痹證的貫用藥物，《本草便讀》曰：“丹參，功同四物，能祛瘀生新，善療風而散結(jié)，性平和而走血……補血之力不足，活血之力有余，為調(diào)理血分之首藥”常用劑量一般為15克，赤芍與白芍多以對藥的形式出現(xiàn)，二藥的主治略同，但白芍有斂陰益營之功，赤芍則有散邪行血之功，二者相配，補中有瀉、瀉中有補、散中有斂、斂中有瀉、祛邪而不傷正，對于痹證治療極為有效。李老師用量一般為15克～20克。炒枳殼和制香附也是李老師調(diào)理氣血的常用對藥，枳殼有破氣消積之功，其性寒，經(jīng)炒后可制約其寒性；制香附，氣香而能竄，味辛而能散，微苦能降，微甘能和，性平而無寒熱之弊，炒枳殼與制香附可平和行氣、利氣，為李老師最為常用的調(diào)理氣機的藥對。
  我國清代活血化瘀名家王清任在《醫(yī)林改錯》一書中首創(chuàng)“痹證有瘀血說”?；钛黾饶芡ń?jīng)活絡(luò)、除痹止痛：又能令血行風自滅，血活濕亦行，是治療痹證的重要法則。
  注重顧護脾胃
  處方用藥均不忘顧護脾胃是李教授診治疾病的又一大特色，這一特點也貫穿于痹癥的診療始終。一方面，脾胃為后天之本，脾胃健則五臟皆榮，脾胃弱則五臟俱損，加入顧護脾胃的藥物有利于脾胃的健全，而脾胃的健全則有利于疾病的治愈；另一方面，脾胃是接受藥物的重要轉(zhuǎn)輸臟器，在用藥過程中，因藥物本身副作用或患者本身對藥物的耐受情況，或多或少會損害到脾胃，加入顧護脾胃的藥物則可免去后顧之憂。李老師常用的顧護脾胃的藥物有：砂仁、炒山楂、炒神曲、炒雞內(nèi)金、茯苓等。