甲狀腺結(jié)節(jié)女:男約為4:1.結(jié)節(jié)發(fā)生率隨著年齡的增加 ,>=50歲在美國(guó)發(fā)生達(dá)5%。行尸檢,手術(shù)或B超,結(jié)節(jié)發(fā)生率更高。50%的結(jié)節(jié)是良性。每年新的結(jié)節(jié)發(fā)生率0.1% ,開始于生活早期。有頭頸部放射史發(fā)生率較高達(dá)2%。

相比之下，甲狀腺癌是不常見的。在美國(guó)，一生中被診斷為甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%（婦*0.845,女*0.305)。2003年在美國(guó)有22，000新診甲狀腺癌病例，最新的流行病學(xué)估計(jì)患病數(shù)為293 000。如同甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺癌的發(fā)生率女性是男性的3倍。甲狀腺癌每年發(fā)生率已增至4%，在女性居所有惡性腫瘤的第8位。年齡在15-24歲人群當(dāng)中，甲狀腺癌占所有診斷的惡性腫瘤的7.5%-10%。甲狀腺癌在白人中發(fā)生率高于黑人。據(jù)1996-2000年期間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然各個(gè)年齡段都可發(fā)生甲狀腺癌，但高發(fā)年齡在女性為50-54歲，在男性為65-69歲。

據(jù)NCDB（國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)）統(tǒng)計(jì)在1985年1995年10期間53，856名甲狀腺癌病人接受治療，80%為**癌，11%為濾泡癌，3%為霍斯勒氏細(xì)胞癌，4%為髓樣癌，2%為未分化癌。在2003年，在美國(guó)近1400名患者死于甲狀腺癌。有趣的是，雖然甲狀腺癌多見于女*，死亡率男*高于女*，因?yàn)槟行曰颊弑辉\斷時(shí)的年齡較大。

發(fā)生率從1950至2000增加240%，但死亡率減少44%。雖然這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有許多不定因素發(fā)生變化，但是發(fā)生率增高可能跟放射接觸增加相關(guān)。相反的，死亡率的降低可能是更多的治療方式的使用，但這個(gè)結(jié)論可能存在時(shí)間領(lǐng)先偏倚。

分化甲狀腺癌的治療

分化甲狀腺（包括**狀癌，濾泡狀癌）治療存在所多挑戰(zhàn)，那是因?yàn)楹苌儆邢嚓P(guān)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行。存在許多不一致的意見。盡管如此，大多數(shù)甲狀腺癌患者通過(guò)內(nèi)外科治療仍能治愈，如果有需要還可以采取131I放射治療，甲狀腺素內(nèi)分泌治療。外放療、化療在甲狀腺癌的治療當(dāng)中，地位比較低。

放射導(dǎo)致甲狀腺癌

暴露于離子放射是目前唯一肯定的引起甲狀腺癌的環(huán)境因素，通常是**狀癌。年青的甲狀腺腺體比任何器官都更容易在放射介導(dǎo)下發(fā)生癌變。事實(shí)證明，甲狀腺是唯一一個(gè)少于0.01Gy劑量就可致癌變風(fēng)險(xiǎn)的器官。在女*，尤其是有家族史的人群當(dāng)中，放射更易導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生。認(rèn)為遺傳因素在甲狀腺癌的發(fā)生也較重要。接受放射在前5年，每年發(fā)生率為2%，30年發(fā)生率達(dá)到高峰，40年依然有較高的發(fā)生率。

到目前為止的研究認(rèn)為131I照射比Y射線外照射致癌可能性少。然而，更多的研究認(rèn)為131I沒有致甲狀腺癌發(fā)生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反應(yīng)事件中，許多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得甲狀腺癌。證實(shí)131I和其它短半衰期的放射線潛在致甲狀腺癌作用，尤其是那些年齡小于10歲的。雖然放射所致的甲狀腺癌傾向于更具有侵襲性有更高復(fù)發(fā)率，預(yù)后生存率卻沒有區(qū)別。

分化甲狀腺癌

臨床表現(xiàn)和診斷

分化甲狀腺癌長(zhǎng)期沒有癥狀，通常為單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。然而，從良性結(jié)節(jié)中區(qū)分出惡性結(jié)節(jié)比較困難。因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)發(fā)生率那么高，而惡性結(jié)節(jié)發(fā)生相對(duì)來(lái)說(shuō)又是那么低。而且良惡性結(jié)節(jié)通常都沒有癥狀。50%的惡性結(jié)節(jié)因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)，如意外影像學(xué)檢查或良性結(jié)節(jié)手術(shù)。其余50%病人自己發(fā)現(xiàn)，通常是注意到無(wú)癥狀結(jié)節(jié)。讓人遺憾的是大多數(shù)病人都在隋性期以后才發(fā)現(xiàn)癌的存在，等診斷時(shí)可能為相對(duì)晚期。

影響惡性的因素

結(jié)節(jié)的大小，小于1cm無(wú)癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中發(fā)生率其實(shí)很高，他們大都是因?yàn)轭^頸部其它疾病做影像學(xué)檢查時(shí)被無(wú)意發(fā)現(xiàn)。小于1cm的結(jié)節(jié)很少被證實(shí)為惡*，一般無(wú)需做活檢。相反結(jié)節(jié)大于4cm認(rèn)為惡性可能性很大。

雖然50%的惡性結(jié)節(jié)都是無(wú)癥狀的，在癥狀出現(xiàn)前進(jìn)行檢查，有助于惡性結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)，有以下7種情況時(shí)要注意懷疑是惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)固定，與周圍組織粘連，相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，聲帶麻痹，迅速增大，入侵頸內(nèi)器官引起癥狀。2項(xiàng)或更多上述表現(xiàn)被發(fā)現(xiàn)，可擬診甲狀腺癌。一個(gè)病人的年齡和遺傳也可影響惡性的可能性。小于15歲大于60歲患者的結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)增加，一個(gè)大于60歲的患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)是中年人的4倍。其它一些因素增加惡性可能*：1、有頭頸部放射史。2、家族性甲狀腺癌史。3、某一特點(diǎn)性家族性綜合征，包括有甲狀腺癌。4、有其它相關(guān)的多發(fā)內(nèi)分泌不典型增生2型綜合征（MEN 2），如甲旁亢，嗜鉻細(xì)胞瘤，manfanoid 習(xí)慣，粘膜相關(guān)性神經(jīng)瘤。5、B超發(fā)現(xiàn)微鈣化灶。

最初檢查

細(xì)針穿刺FAN結(jié)節(jié)或可疑淋巴結(jié)，在臨床甲狀腺功能正常的病人被推薦為首選診斷方法，在任何圖像檢查進(jìn)行之前。最好血漿TSH結(jié)果應(yīng)在FAN之前進(jìn)行。但首診時(shí)進(jìn)行FAN在很多情況下是不實(shí)際的。在歐洲建議所有結(jié)節(jié)病人行血漿降鈣素水平的測(cè)定，但美國(guó)學(xué)者認(rèn)為測(cè)定血漿降鈣素水平，收效不明顯，不建議常規(guī)進(jìn)行。B超在用作評(píng)估結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越多，但還不是標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法。

FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果通常被分類為：1、癌。2、慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生（可疑或不典型增生）。3、甲狀腺瘤。4、取樣不夠診斷。5、良性。取樣不夠診斷時(shí)要求重取，因?yàn)?0%取樣不夠診斷的標(biāo)本重取可以獲得診斷。在重取的病人當(dāng)中5%的女性患者，30%的男性患者被確診為惡性結(jié)節(jié)。FNA發(fā)現(xiàn)大量慮泡,沒有或很少有膠質(zhì)時(shí)，很難區(qū)分良惡*，但一般要求手術(shù)，因?yàn)檫@種病人近20%為微浸潤(rùn)性慮泡癌。重復(fù)FNA在這種病人當(dāng)中不宜進(jìn)行，因?yàn)椴荒芙鉀Q診斷不明的問(wèn)題。在術(shù)前，若血漿TSH水平，甲狀腺131I或99礙掃描發(fā)現(xiàn)熱結(jié)節(jié)，通常不用手術(shù)。甲狀腺功能正常的病人，細(xì)胞學(xué)檢查疑為慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生，伴有TSH低，熱結(jié)節(jié)，要重新評(píng)估，按毒性甲亢治療。甲狀腺功能正常的病人，細(xì)胞學(xué)檢查疑為慮泡細(xì)胞或霍斯勒氏細(xì)胞增生，伴有TSH高，手術(shù)或甲狀腺片治療，甲狀腺片治療觀察期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺增大明顯建議針吸或手術(shù)。TSH正常手術(shù)。FNA診斷為良性病變不要求再次穿，除非有增大證據(jù)。用甲狀腺激素抑制良性結(jié)節(jié)效果有爭(zhēng)議，最好進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

當(dāng)FNA診斷為甲狀腺癌局限于甲狀腺內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)，有足夠的機(jī)會(huì)治愈。然而5%的**狀癌病人，10%的慮泡型癌霍斯勒氏細(xì)胞癌的病人發(fā)現(xiàn)時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治愈的可能性大大減少。

分化好的甲狀腺癌預(yù)后和復(fù)發(fā)

NCDB研究表明，**狀癌，濾泡癌，霍斯勒氏細(xì)胞癌的10生存率分別為93%，85%，76%。雖然說(shuō)未分化癌的惡性程度高，但死于甲狀腺癌的病人近95%是上述三種類型癌。

依賴于最初的治療和其它一些預(yù)后變量，近30%的分化病人在幾十年內(nèi)復(fù)發(fā)，66%的這些復(fù)發(fā)病人在治療后第一個(gè)十年內(nèi)復(fù)發(fā)。雖然復(fù)發(fā)通常不是致死*，但是頸部復(fù)發(fā)一般較嚴(yán)重,被認(rèn)為是一種潛在的致死因子。一項(xiàng)大規(guī)模的研究表明，頸部淋巴復(fù)發(fā)最常見占74%，隨后是殘留甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)占20%，氣管或肌肉復(fù)發(fā)6%。在所有復(fù)發(fā)的人群當(dāng)中有8%病人死于復(fù)發(fā)。21%的病人存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，63%在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，有50%死于癌。

年齡，分期，性別

雖然有很多因素影響**狀癌與濾泡癌的結(jié)局，但最重要的兩個(gè)因素是：年齡和分期。相當(dāng)數(shù)量的研究表明，年齡是重要的預(yù)后因素。甲狀腺癌在40歲以后的病人，致死更多，以后逐步升高，60歲后急劇升高。然而，腫瘤復(fù)發(fā)于死亡率曲線不一樣。小于20歲和大于60歲的病人復(fù)發(fā)率較高，達(dá)40%。其它年齡段為20%。

小孩子類型較差更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但預(yù)后好。一項(xiàng)研究表明，雖然小孩子預(yù)后好,90%存活20年，標(biāo)準(zhǔn)死亡率比較預(yù)期高出8倍。到目前為止，一些作者相信對(duì)于年青患者有如此好的預(yù)后，所以腫瘤特點(diǎn)顯得不重要。因此，他們將年青患者的腫瘤劃為低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤，只行單純的腺葉切除，但是大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為在判斷預(yù)后和制定治療方案時(shí),腫瘤分期和病理特點(diǎn)與年齡同樣重要。

預(yù)后男性比女性差，但是區(qū)別不是很明顯。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)性別一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，男性比女*高出2倍。因?yàn)檫@個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，男性患者尤其是年齡大于50歲，將要引起高度注意。

家族綜合征

家族性非髓樣癌占**狀癌的5%，這些病人比散發(fā)病人更有侵襲性。一項(xiàng)研究表明家族***癌常傾向于多病灶、雙側(cè)，經(jīng)常有血管入侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能。另外一些家族性綜合征與**狀癌相關(guān)如：Gardner\'s綜合征，F(xiàn)AP，Carney綜合征，Cowden\'s綜合征。這些病例與原發(fā)癌的預(yù)后都不一樣。

腫瘤因素影響預(yù)后

某種特定的腫瘤特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后?？赡茏钪匾囊蛩厥悄[瘤的組織類型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤(rùn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

組織類型：雖然典型**狀癌生存率很好，腫瘤死亡率與特點(diǎn)的分化子類型有很好的一致*，分化好的腫瘤有包膜，約占10%**癌，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：1、未分化腫瘤、高細(xì)胞**變，10年致死率達(dá)25%。2、柱狀變異**狀癌，增長(zhǎng)迅速，90%的死亡率。3、彌漫性硬化性變異，整個(gè)甲狀腺浸潤(rùn)。濾泡樣變異***狀癌，濾泡樣結(jié)構(gòu)，典型的**狀細(xì)胞，比起一般**狀癌沒有顯示更壞的預(yù)后。

濾泡狀癌典型有包膜的孤立結(jié)節(jié)比**癌更富有侵襲性。有濾泡結(jié)構(gòu)，診斷為癌，是由于濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)至包膜或血管。穿破包膜預(yù)后較差。許多濾泡狀癌轉(zhuǎn)移可能性較小，那些只有輕度穿破包膜沒有血管轉(zhuǎn)移的。這些病變與**狀癌相似很少有可能引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死。FNA或冰凍可能不能從濾泡狀瘤中區(qū)分出小的入侵性濾泡癌，只能通過(guò)常規(guī)病理切片，看到入侵包膜才能確診，導(dǎo)致手術(shù)安排的延遲。高侵襲性的濾泡癌不是很常見，他們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)入侵周圍組織，及血管。80%這些腫瘤發(fā)轉(zhuǎn)移，20%的病人在被診斷后幾年內(nèi)致死。預(yù)后差與病人年齡大，分期高，腫瘤體積大密切相關(guān)

**癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小于1.0cm，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高侵襲預(yù)后差。

當(dāng)腫瘤的大部分細(xì)胞由霍斯勒氏細(xì)胞組成時(shí)，這種疾病被定義為霍斯勒氏細(xì)胞癌，雖然WHO分期認(rèn)為它是濾泡型癌的一種變型，但是分子生物學(xué)研究認(rèn)為它更像是**狀癌。通過(guò)FNA或冰凍區(qū)分良惡性霍斯勒氏細(xì)胞經(jīng)常是不可能，但大于4cm腫瘤經(jīng)常是惡性的。一些人認(rèn)為霍斯勒氏細(xì)胞癌更富有侵襲*，死亡率高，30年死亡率為25%，尤其是年齡大，腫瘤大的病人。NCDB報(bào)道，10存活率**癌或?yàn)V泡癌為85%，霍斯勒氏細(xì)胞癌為76%。

二個(gè)研究表明，霍斯勒氏細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為25%，35%，約為**癌發(fā)生率的2倍。與**癌比更少有霍斯勒氏細(xì)胞癌對(duì)131I濃聚。一項(xiàng)研究表明在100名出現(xiàn)遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移的病人，**狀癌濾、泡狀癌當(dāng)中有超過(guò)50%的病人肺轉(zhuǎn)移攝取131I，**狀癌為64%，為60%。而霍斯勒氏細(xì)胞癌只有36%。

原發(fā)腫瘤大小

**狀癌小于1cm，命名為微小癌，通常在良性甲狀腺病手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率致死率幾乎為零。

另外一些生物學(xué)行為較差小**癌的臨床表現(xiàn)不同。例如，約20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來(lái)自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

腫瘤小于1.5cm**癌或?yàn)V泡癌不會(huì)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。小于1.5cm**癌或?yàn)V泡癌30年死亡率為0.4%,而較大腫瘤(>1.5cm）為7%（P<0.01)。實(shí)事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。

局部入侵

10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)中，8 029例****癌病人中，36%的出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 540例濾泡型癌中，17%出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，兒童**狀癌80%出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)腫大可能成為甲狀腺癌唯有的癥狀。這此病人在術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭(zhēng)議。一些人認(rèn)為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另外一些人認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)高危因素對(duì)于局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)*，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人15%死于癌，與沒有淋巴轉(zhuǎn)移病人對(duì)比明顯增多（P<0.02)。另一項(xiàng)研究表明，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移**癌病人80%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外還有一項(xiàng)研究表明出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，30年死亡率10%，明顯高于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人（P<0.01)。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

對(duì)于**狀癌和濾泡型癌來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。10%的**狀癌，25%的濾泡型癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，近50%的病例在診斷即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在霍斯勒氏細(xì)胞癌和年齡大于40歲的病人中發(fā)現(xiàn)率更高為35%。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置，在13個(gè)研究中報(bào)道的1 231名出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人當(dāng)中，肺轉(zhuǎn)移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）或其它軟組織（10%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影響病人結(jié)局的因素包括病人的年齡，轉(zhuǎn)移的位置，對(duì)131I的攝取能力，胸片結(jié)果。雖然一些病人，尤其是年青病人，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍可存活數(shù)10年，但50%的病人在5年死亡，與腫瘤的病理類型無(wú)關(guān)。一些肺轉(zhuǎn)移的病人也出現(xiàn)了長(zhǎng)期生存的情況。例如，有項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺時(shí)，50%的病人10無(wú)病存活，骨轉(zhuǎn)移的病人都沒有如此長(zhǎng)期的生存。出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的生存率高，在那些年青的病人131I掃描發(fā)現(xiàn)彌漫轉(zhuǎn)移，X線沒有發(fā)現(xiàn)，這是很明顯因素延長(zhǎng)肺轉(zhuǎn)移的無(wú)病生存期。那些大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚131I和那些小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在X線上可以發(fā)現(xiàn)，而131I不濃聚的，預(yù)后差。

腫瘤的分期和預(yù)后得分策略

幾個(gè)不同的分期和臨床得分策略用病人年齡大于40歲做為一個(gè)重要特征來(lái)定義分化甲狀腺癌死亡危險(xiǎn)因素。應(yīng)用**狀癌資料，mayo臨床實(shí)驗(yàn)，四個(gè)方案：年齡，TNM分期，AMES（age,metastases,extent,size),AGES(age,tumor grade,extent,size)能很好的區(qū)分低危與高危因素，低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。隨著MACIS分?jǐn)?shù)的增高，20年生存率減低。MACIS(Mmetastasis,Age,Completeness of resetion,Invasion,Size)得分小于6，6-6.99,7-7.99,8+,20年存活率分別為99%，89%，56%，24%。

然而一項(xiàng)研究對(duì)269名**狀癌用上述5種得分策略進(jìn)行打分，都出現(xiàn)了低危險(xiǎn)人群死于癌的情況。用不同的方案定義同一個(gè)病人，可能出現(xiàn)底危險(xiǎn)度與高危度分歧。對(duì)于年齡小于45歲的病人，不管有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為I期或II期（ie,低危險(xiǎn)度）。TNM使用最廣泛，但TNM不能很好序測(cè)診斷年齡小于20歲患者的復(fù)發(fā)率，因?yàn)槟挲g在復(fù)發(fā)當(dāng)中占很高權(quán)重。所有方案均不能顯示乳狀癌與濾泡型癌之間預(yù)后差異。所以許多分期對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后的意義都不是很大，包括TNM分期。

分期更多用來(lái)作流行病學(xué)研究，預(yù)后分析的分層因素。分期很少用于決定具體病人治療方案。因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題，所多臨床醫(yī)生經(jīng)常選擇全甲狀腺切除，后續(xù)I131消融治療：（1）乳狀癌或?yàn)V泡癌，不管年齡多大，分期超過(guò)T1, N0, M0 ; (2) 多中心起源的腫瘤；且(3)大多數(shù)病人為濾泡型癌。

指引沒用使用TNM分期來(lái)指導(dǎo)治療，雖然AJCC和UICC制定的TNM分期在其它腫瘤廣泛運(yùn)用并被接受。但是腫瘤分期在NCCN指引中還是起著重要作用的。幾個(gè)國(guó)際間調(diào)查，包括一項(xiàng)有美國(guó)甲狀腺聯(lián)合會(huì)多個(gè)臨床成員發(fā)起的調(diào)查，表明所多臨床工作者沒有把年齡作為一個(gè)決定治療決策的因素。這個(gè)觀點(diǎn)(年齡做為重要參考因素)被大多數(shù)參加NCCN指引的編委所認(rèn)可。

分化甲狀腺癌的最初管理

同側(cè)腺葉切除與全或次全甲狀腺切除

甲狀腺切除范圍爭(zhēng)論主要集中在對(duì)預(yù)后影響權(quán)重。如 Hay和他的同事 1987年報(bào)道在Mayo臨床中心進(jìn)行治療的**狀甲狀腺癌（MACIS score<=3.99)，大于同側(cè)甲狀腺切除不能提高生存，認(rèn)為更大范圍的切除只適用于MACIS score更高的病人。

在1998年，Hay和他的同事報(bào)道一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，比較雙側(cè)腺葉切除與單側(cè)腺葉切除腫瘤相關(guān)致死率與復(fù)發(fā)率。入組的病人通過(guò)AMES標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的**狀癌。雖然兩組之間腫瘤相關(guān)致死率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有明顯區(qū)別，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（14% vs 2%,p= .0001)，20年局部復(fù)發(fā)(19% vd 6%)單側(cè)腺葉切除較雙側(cè)腺葉切除要高。基于這個(gè)發(fā)現(xiàn)，Hay和他的同事認(rèn)為AMES 低風(fēng)險(xiǎn)的**狀癌初次手術(shù)最好選擇雙側(cè)腺葉切除。然而有些學(xué)者不同意這種看法，基于AMES 或 TNM 分期認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)的病人腫瘤相關(guān)死亡率低，而擴(kuò)大切除范圍相關(guān)的并發(fā)癥明顯增多，認(rèn)為大多數(shù)**狀癌與濾泡型癌行甲狀腺葉切除就夠了。

大多數(shù)學(xué)者建議術(shù)前明確為甲狀腺癌的病人，采取甲狀腺全切或次全切。因?yàn)樽C實(shí)這樣可以提高DFS，甚至于兒童和低風(fēng)險(xiǎn)的成人甲狀腺癌。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)單純的腺葉切除對(duì)側(cè)甲狀腺有 5% - 10%的復(fù)發(fā)率，30%以上的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率（而全甲狀腺切除和I131治療后復(fù)發(fā)率僅為 1% ）,更高的肺轉(zhuǎn)移率 (11%) 。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多中心腫瘤有更高的復(fù)發(fā)率，支持初治采用甲狀腺全切除。

然而，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于證實(shí)沒有放射性物質(zhì)暴露史，證實(shí)沒有血管受侵的**狀微小癌行單純的腺葉切除足夠了。同樣對(duì)于微浸潤(rùn)濾泡癌，直徑小于4cm，也只需行單純的腺葉切除。然而更多的甲狀腺組織殘留，防礙長(zhǎng)期隨訪血漿甲狀腺球蛋白（Tg)和全身I131掃描。行甲狀腺全切應(yīng)該征求病人意見。

Completion Thyroidectomy.完全切除(與total 切除有什么區(qū)別?)

潛在復(fù)發(fā)可能，大部殘留I131消融治療效果不好的腫瘤一般考慮完全切除。完全切除術(shù)并發(fā)癥更低,適合于>=1cm以上腫瘤，因?yàn)檫@種大小的腫瘤近50%病人對(duì)側(cè)甲狀腺存在殘留癌灶。

腺葉切除后局部或遠(yuǎn)處腫瘤復(fù)發(fā)的病人，近60%的病人為對(duì)側(cè)殘留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地區(qū)與放療相關(guān)兒童甲狀腺癌，均接受腺葉切除。61%檢查未被發(fā)現(xiàn)有肺或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人行全切后確診有轉(zhuǎn)移(?)。另外一個(gè)研究，首診6個(gè)月內(nèi)接受甲狀腺全切的病人，與復(fù)發(fā)延遲至首診6個(gè)月后二次手術(shù)比較，淋巴或血運(yùn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)明顯減少，生存期明顯延長(zhǎng)。

手術(shù)并發(fā)癥

主要甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥是甲低和喉返神經(jīng)受損。這些并發(fā)癥在全甲狀腺切除病例中發(fā)生率更高。 5% 的成年人術(shù)后立即發(fā)生甲低，兒童全甲狀腺切除發(fā)生率更高。選擇性隊(duì)列研究表明，據(jù)報(bào)道永久性甲低發(fā)生率低的多?？偸?個(gè)已發(fā)表的手術(shù)series認(rèn)為，全甲狀腺切除術(shù)永久性喉返神經(jīng)和甲低發(fā)生率分別為 3% 和2.6%，次全切為1.9% 和0.2%。永久性聲嘶和低鈣血癥發(fā)生率則較低。

一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除后立即低血鈣發(fā)生率為 5.4%，1年后持久性發(fā)生率為0.5%。手術(shù)切除，對(duì)側(cè)甲狀腺背膜保留，低甲發(fā)生降低。在Maryland洲開展的一項(xiàng)研究,有5860名病人參加，對(duì)于每年甲狀腺切除術(shù)超過(guò)100例的外科醫(yī)生，術(shù)后并發(fā)癥最低，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，而手術(shù)例數(shù)小于10次的外科醫(yī)生所做手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥要高出4倍。

放射碘治療

輔助性放射碘治療

術(shù)后放射I131消融用于潛在復(fù)發(fā)可能的腫瘤。研究表明術(shù)后放射I131消融可能減少?gòu)?fù)發(fā)和腫瘤相關(guān)死亡，認(rèn)為是初治方案的重要組成部分，但是大量資料都是在高風(fēng)險(xiǎn)病例中證實(shí)。一項(xiàng)研究比較1004例病人，不同的類型的甲狀腺癌，腫瘤復(fù)發(fā)率單純手術(shù)切除是手術(shù)切除加術(shù)后放射I131消融的3倍(P<0.001)。而且，比起其它術(shù)后治療措施，術(shù)后采用放射I131消融治療后的病人發(fā)展為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低(P<0.002)，但是療效只在原發(fā)腫塊直徑小于1.5cm病人得以評(píng)估。一些研究卻認(rèn)為殘留甲狀腺消融治療療效并不明顯，可能是因?yàn)橐研懈鼜V泛的甲狀腺切除。

次全切除術(shù)后甲狀腺床放射I131消融治療使用還存在爭(zhēng)議。為了進(jìn)一步治療微殘留病灶，術(shù)后輔助放射I131消融治療三個(gè)指針：

(1) 全甲狀腺或次全甲狀腺切除后為了全部或接近甲狀腺組織全部清除，放射I131消融殘留甲狀腺是有必要的。這與常規(guī)的甲狀腺全清術(shù)一樣重要。一般說(shuō)來(lái)甲狀腺手術(shù)不可能達(dá)到甲狀腺組織完全切清除,殘留甲狀腺組織認(rèn)為能夠攝取I131，這幾乎在所有術(shù)后甲狀腺床區(qū)看到。I131選擇性在頸部或肺部轉(zhuǎn)移灶濃聚以前這些殘留的甲狀腺經(jīng)?？梢员籌131消融。

(2) 為了提高腫瘤對(duì)I131攝取率，需要維持血TSH高水平。如果較大甲狀腺殘留，不可能提高腫瘤對(duì)I131攝取率。

(3) 當(dāng)沒有正常甲狀腺組織存在時(shí)，血漿Tg（甲狀腺球蛋白）測(cè)定是甲狀腺癌術(shù)后最特異的指標(biāo)。術(shù)后甲狀腺床經(jīng)消融治療或甲低期間測(cè)定Tg。

診斷性全身I131掃描和甲狀腺stunning

全射I131掃描經(jīng)常用于全甲狀腺切除術(shù)后或殘留病灶鑒測(cè)。然而，大劑量的I131導(dǎo)致濾泡細(xì)胞破壞，經(jīng)常出現(xiàn)甲狀腺stunning（危象？）。stunning發(fā)生后幾周內(nèi)降低殘留病灶或轉(zhuǎn)移對(duì)I131的攝取率，因此影響I131治療療效。

小劑量(2 or 3 mCi)I131 或用I132 被推薦用于預(yù)防stunning 現(xiàn)象，但是敏感度下降。雖然有些認(rèn)為診斷*I131掃描應(yīng)該避免使用，另外一些人卻認(rèn)為全射I131診斷性掃描應(yīng)該運(yùn)用，因?yàn)闇y(cè)定結(jié)果可優(yōu)化甲狀腺組織或癌放射I131消融治療的劑量。

放射性碘治療的方法

有三種I131治療方法:經(jīng)驗(yàn)性固定劑量,腫瘤數(shù)量調(diào)節(jié)I131劑量,根據(jù)血I131設(shè)置I131上限劑量

Fixed I131 Doses.固定I131劑量

用的最多,最簡(jiǎn)單的方法。大多數(shù)臨床醫(yī)師用這種方法，不管殘留甲狀腺或轉(zhuǎn)移灶對(duì)I131的攝取率。能夠攝取的腫瘤，采取常規(guī)固定大劑量I131治療。對(duì)于太小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不能手術(shù)切除可用100-175 mCi (3700-6475 MBq)I131治療。侵襲至包膜外，不能完全切除的腫瘤用量150-200 mCi(5550-7400MBq)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常用量200mCi(7400MBq)，這種劑量不會(huì)導(dǎo)致放射性疾病或產(chǎn)生其它器官嚴(yán)重?fù)p傷。對(duì)于彌漫性肺轉(zhuǎn)移可用（通常不用）半劑量或稍高于診斷*I131掃描的劑量75 mCi (2775 MBq)，避免肺損傷。

Quantitative Tumor I Dosimetry.定量調(diào)節(jié)I131劑量

 

第二種方法，評(píng)估腫瘤攝取率定量調(diào)節(jié)。一些同意這種方法學(xué)者認(rèn)為，固定放射劑量太小。如果計(jì)算出對(duì)腫瘤放射劑量小于3500cGy，對(duì)腫瘤無(wú)效。放射碘有效劑量對(duì)于殘留的甲狀腺為50,000 - 60,000cGy，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶為4000-5000 cGy。要通過(guò)腫瘤大小來(lái)計(jì)算腫瘤接受的劑量。對(duì)于彌漫性肺轉(zhuǎn)移，計(jì)算腫瘤大小幾乎是不可能的。對(duì)于病灶只接受小劑量I131放射150-200mCi (5550-7400 MBq)，應(yīng)該考慮手術(shù)，外放療，或化療。

Blood I131 Dosimetry. 血I131最大劑量控制

第三種方法，放射碘治療血中最高充許劑量200 cGy，保證48后全身滯留量小于120 mCi (4440 MBq)，肺部劑量小于80 mCi (2960 MBq)，當(dāng)肺部出現(xiàn)彌漫性轉(zhuǎn)移。最大管理的劑量應(yīng)該小于300 mCi (11,100 MBq)（？）。在過(guò)去，醫(yī)院要求控制大于30 mCi (1110 MBq)治療*I131?，F(xiàn)在在大多數(shù)states都取了這個(gè)要求，因?yàn)樵诩本鹊牟∪丝梢赃x擇較高的劑量。

治療后I131掃描

當(dāng)大量甲狀腺組織存在時(shí)，出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶經(jīng)常不能濃聚I131或根本不能濃聚。I131治療后，應(yīng)行全身掃描確定腫瘤攝碘能力。全身碘掃描應(yīng)盡做，因?yàn)?5%的病人治療后掃描顯示治療前診斷性掃描沒有發(fā)現(xiàn)的重要病變。治療后掃描對(duì)于年齡小于45歲的，以前接受過(guò)I131治療的病人更為重要，能夠提示更多重要的新的信息。相反，對(duì)于年齡大于45歲，沒有接受過(guò)I131治療的病人，治療后掃描很少能夠發(fā)現(xiàn)改變預(yù)后的新信息。

初治后的評(píng)估與管理

血漿Tg和全身I131掃描圖象可用于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留病灶，對(duì)于大多數(shù)接受過(guò)全甲狀腺消融的病人。相反，沒有關(guān)于是針對(duì)行腺葉的病人。當(dāng)初治時(shí)甲狀腺已經(jīng)全部消融，血漿Tg應(yīng)該周期性測(cè)定；全身I131掃描應(yīng)該在甲狀腺素治療停止或TSH支持治療。血漿Tg也可以在接受甲狀腺素治療時(shí)測(cè)定，但停用甲狀腺治療或TSH支持增加血TSH水平后測(cè)定更敏感。

重新評(píng)估TSH

在隨訪期間，定期停用甲狀腺素內(nèi)分泌治療被常規(guī)應(yīng)用，增加血漿TSH濃度，促進(jìn)甲狀腺組織生長(zhǎng)。這有利于血漿Tg的測(cè)定和全身*I131掃描的進(jìn)行，用于發(fā)現(xiàn)殘留的甲狀腺和癌灶。停用甲狀腺素治療后，TSH水平提高，出現(xiàn)癥狀性甲低，或通過(guò)肌注rh-TSH，刺激甲狀腺攝I，釋放Tg。隨后，繼續(xù)行甲狀腺素抑制治療，避免甲低癥狀。

rh-TSH已經(jīng)被批準(zhǔn)用于診斷，有兩個(gè)大規(guī)模的多中心的國(guó)際性研究已經(jīng)開展。第一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)全身I131掃描前接受兩次0.9-mg rh-TSH，無(wú)需停用甲狀腺素治療。研究發(fā)現(xiàn)66%的病人與停用甲狀腺素治療相當(dāng)，5%的病人高出，29%的降低。這個(gè)研究證實(shí)rh-TSH刺激I131的攝取，在行全身I131掃描時(shí)，但給用rh-TSH后行I131掃描的敏感性不如停用甲狀腺素治療。

另外一個(gè)多中心的臨床試驗(yàn)，用于比較給用兩個(gè)不同劑量的rh-TSH與停用甲狀腺素治療后全身I131掃描與Tg測(cè)定。在這個(gè)研究中掃描的方法更標(biāo)準(zhǔn)，還發(fā)現(xiàn)了與給用rh-TSH相比更多的病人發(fā)生I131殘留致使甲低發(fā)生。89%取得一致的掃描結(jié)果，4%的病人給用rh-TSH結(jié)果更高，8%的病人停用甲狀腺素治療后結(jié)果更高，兩面三刀者無(wú)顯著差異。這個(gè)研究的主要發(fā)現(xiàn)是給用rh-TSH后行I131掃描不Tg測(cè)定，100%發(fā)現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌灶。在這個(gè)研究中rh-TSH 0.9mg im qd*2,隨后小劑量4 mCi I131 d3.I131掃描及Tg測(cè)定在第五天進(jìn)行。全身I131圖像在30分或獲取140,000點(diǎn)后掃描而得，因?yàn)榈谌旖o予的4 mCi I131可能有同等量的體內(nèi)殘留與2-mCi劑量給予一個(gè)甲低的病人。在最后注射rh-TSH后72小時(shí)后血漿Tg>=2.5 ng/mL說(shuō)明有甲狀腺組織或甲狀腺癌存在，行按上述所述方法全身掃描陽(yáng)性更高，幾乎可以發(fā)現(xiàn)所有陽(yáng)性病人。

rh-TSH能夠很好耐受。惡心(10.5%)，暫時(shí)頭痛（7.3%)是主要的副作用。與停用甲狀腺素治療后引起的甲低癥狀與情緒低落，有明顯優(yōu)勢(shì)。

測(cè)定血漿Tg

血漿Tg測(cè)定是最好方法用于發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織。Tg測(cè)定應(yīng)該在停用甲狀腺素或加用rh-TSH后進(jìn)行，血漿Tg與全身掃描相比，假陰性率更低。雖然沒有其它來(lái)源導(dǎo)致Tg假性升高，但是應(yīng)該測(cè)定用于測(cè)定Tg血樣本的ATG，因?yàn)檫@種抗體可致血漿Tg測(cè)定不準(zhǔn)確，而這種抗體可以在25%的病人當(dāng)中存在。

雖然這種抗體的臨床意義還不明確，甲狀腺切除放射性碘消融后持續(xù)存在1年以上，表明有殘留的甲狀腺組織，復(fù)發(fā)的可能性增加。有項(xiàng)研究表明，49% ATG>=100 U/mL沒發(fā)現(xiàn)Tg的病人術(shù)后復(fù)發(fā)，相比這下只有沒有發(fā)現(xiàn)Tg，ATG<100 U/mL發(fā)生復(fù)發(fā)。對(duì)于手術(shù)時(shí)存在自身免疫性甲狀腺疾病的患者，術(shù)后ATG可以持續(xù)性增高。有項(xiàng)研究，116名病人參加，甲狀腺切除術(shù)前存在ATG，術(shù)后ATG存在超過(guò)20年，但沒有發(fā)現(xiàn)有甲狀腺組織，ATG消失的中位時(shí)間是3年。一種新的測(cè)試方法，通過(guò)測(cè)定Tg mRNA，用于發(fā)現(xiàn)循環(huán)血中甲狀腺細(xì)胞，可能是一個(gè)用于發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺組織或癌更敏感方法與免疫法測(cè)定Tg相比。尤其是是那些在甲狀腺素治療期間或存在ATG時(shí)發(fā)現(xiàn)有Tg mRNA。不幸是，這種程序還沒有商業(yè)化產(chǎn)品。

一項(xiàng)研究當(dāng)，180名接受全甲狀腺或次全切除聯(lián)合I131消融治療的病人，在甲狀腺素治療期限間，行血漿Tg測(cè)定，隨訪18年，94%病人血漿Tg<=5ng/mL,98%病人血漿Tg<=10ng/mL。研究顯示血漿Tg測(cè)定與I131測(cè)試是互補(bǔ)的。接受甲狀腺全切或次全切聯(lián)合I131消融的病人，如果消融后I131掃描與Tg測(cè)定兩者都為陰性的病人（甲狀腺素治療期間沒有發(fā)現(xiàn)，停用后水平低于5 ng/mL），很少?gòu)?fù)發(fā)。敏感度與特異度在不同實(shí)驗(yàn)室，既使都采用國(guó)際準(zhǔn)標(biāo)的方法測(cè)定，也存在很大程度的差異。

治療Tg陽(yáng)性而碘掃描陰性的病人

血漿Tg水平升高,體檢和局部檢查技術(shù)如診斷*I131掃描,頸部B超,CT,MRI,PET未發(fā)現(xiàn)腫塊,治療后I131掃描可用于局部檢查。肺轉(zhuǎn)移可能只有在治療劑量的I131運(yùn)用后幾天全身掃描才能被發(fā)現(xiàn)。有項(xiàng)研究，283名病人參加，接受100 mCi (3700 MBq)I131治療，6.4%有肺和骨轉(zhuǎn)移治療后被發(fā)現(xiàn)，而在此之前只有血漿Tg升高，高度懷疑，2-mCi (74 MBq)劑量I131掃描亦沒有發(fā)現(xiàn)。