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陳可冀老師治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)

 昵稱(chēng)3229476 2011-03-04

    一、活血化瘀法在臨床上的應(yīng)用
    (一)審因論治,靈活變通
血 瘀的成因雖多,但概括而言,不外邪實(shí)與正虛兩個(gè)方面:實(shí)者為寒、熱(火)、風(fēng)、痰凝滯血脈;虛者為陽(yáng)氣與陰血不足,失卻調(diào)和溫運(yùn)榮養(yǎng)功能。病理演變結(jié)果為 滯而為瘀、血脈運(yùn)行不暢。單從瘀血而言,雖應(yīng)屬于實(shí)證的范疇,然其成因卻常為因虛致實(shí),虛實(shí)夾雜。因此臨證當(dāng)知常達(dá)變,靈活變通。
   &nbsp1. 散寒活血法:適用于寒凝與血瘀并見(jiàn)的“寒凝血瘀證”?;颊吲R床上除有血瘀見(jiàn)癥外,尚有喜暖畏寒、得熱痛減、口淡不渴、小便清長(zhǎng)、舌質(zhì)青紫、脈沉遲或細(xì)澀等 寒凝表現(xiàn)。《素問(wèn)•調(diào)經(jīng)論》云:“血受寒則凝泣,凝則脈不通”、“氣血者,喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之。”王清任亦云:“血受寒則凝結(jié)成 塊。”說(shuō)明血得寒則凝,遇熱則行。若寒邪侵襲,或陰寒內(nèi)生,抑遏陽(yáng)氣,氣血運(yùn)行滯澀,或寒客脈中,造成經(jīng)脈拘急攣縮,脈道不利,血行不暢,皆可致瘀。陳老 師臨床治療寒凝血瘀為患,善用偏于辛溫的祛瘀類(lèi)藥物或活血化瘀藥與溫經(jīng)散寒藥合用,以加強(qiáng)溫經(jīng)活血、散寒通脈之功。常用當(dāng)歸四逆湯、溫經(jīng)湯等。藥如桂枝、 細(xì)辛、當(dāng)歸、薤白、小茴香、川芎等,而不主張用川烏、附子等辛熱燥烈之品,以防其辛燥耗散之性耗氣傷陰。臨床以此法治療變異型心絞痛、雷諾氏綜合征、血栓 閉塞性脈管炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛經(jīng)等病有寒凝見(jiàn)證者,每獲改善。
   &nbsp2.清熱活血法:適用于血瘀證并見(jiàn)熱象者。血液受寒則 凝,但火熱煎熬津液,津液枯竭,血脈亦凝滯難行。肝氣郁而化火,或五志過(guò)極化火入血,或邪熱入血,熾熱煎爍為瘀;或血熱搏結(jié),灼傷血絡(luò),迫血妄行,離經(jīng)之 血留滯體內(nèi)為瘀。陳老師治療血熱與血瘀并見(jiàn)者,主張順從血脈調(diào)和之性,清熱解毒和活血化瘀并舉。特別注重寒而不遏、通而不破、辛散而不傷氣耗陰。故臨證運(yùn) 用此法,陳老師多采用如下配伍方法:①大黃、黃芩、銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、水牛角等清熱解毒藥與歸尾、赤芍、丹皮、生地、紅花、丹參等活血化瘀藥 配伍,清熱解毒、活血散血。如陳老師用通竅活血湯加紫花地丁、蒲公英、銀花煎湯送服紫金錠治療酒渣鼻,巧用活血散血、清透熱毒之法即是例證;②清熱解毒、 活血化瘀方藥中伍用清熱養(yǎng)陰藥,其中尤喜用生地、白芍,以復(fù)其陰液,使血脈易行。
   &nbsp3.理氣活血法:適用于氣滯血瘀證,亦 為治療一切血瘀證的主要治法之一。氣為血帥,血隨氣行,氣郁則血脈凝滯;血為氣母,氣附于血,血脈瘀滯亦可影響氣機(jī)的調(diào)暢。陳老師治療氣滯血瘀,多宗“治 血必先調(diào)氣,氣行則血行”的原則,根據(jù)病情的輕重,分別予以調(diào)氣、行氣、破氣方藥;根據(jù)臟腑病變部位的不同,分別予以疏肝氣、降肺氣、理脾氣。在注重調(diào)暢 氣機(jī)的基礎(chǔ)上,加用活血化瘀藥,常用血府逐瘀湯、冠心Ⅱ號(hào)方、復(fù)元活血湯、丹參飲等。陳老師特別推崇血府逐瘀湯,譽(yù)之為活血化瘀第一方。臨床常用其治療各 種因病致瘀或因瘀致病的難治雜證,如冠心病心絞痛、心肌梗死及腦血管病等,屢有效果。臨床上,活血化瘀藥常用元胡、川芎、郁金、姜黃、牛膝、生蒲黃、蘇 木、丹參等,尤喜用活血兼有理氣的藥物:如川芎,為血中氣藥,性善走散,能活血化瘀,行氣祛風(fēng);元胡走而不守,活血行氣,善止一身疼痛。理氣藥陳老師常用 柴胡、枳殼、桔梗、香附、青陳皮、木香、烏藥、厚樸、玫瑰花、沉香等,其中香附為氣中之血藥,用之調(diào)氣又有活血之用;木香為三焦氣分之藥,最為常用。氣滯 血瘀明顯者陳老師多伍用三棱、莪術(shù)、路路通等,亦取其行氣活血的雙重作用。
   &nbsp4.祛風(fēng)活血法:適用于素有瘀血之疾,外感風(fēng) 寒,或素體肝腎陰虛,血虛生風(fēng),或陰不潛陽(yáng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等證。治療宗“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之法,予以行血以祛風(fēng)。根據(jù)瘀血并內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之不同而審因論 治,靈活變通。瘀血兼外感風(fēng)寒者,陳老師立方遣藥多以祛風(fēng)發(fā)散表邪為主,活血化瘀為輔。祛風(fēng)多選用荊芥穗、防風(fēng)、蘇葉、秦艽、白芷等;活血藥味一般較少, 多以當(dāng)歸、紅花、白芍、川芎為常用;瘀血兼有內(nèi)風(fēng)者,多以養(yǎng)血活血為主,佐以育陰熄風(fēng)之品。養(yǎng)血活血多以生地、當(dāng)歸、丹參、益母草、雞血藤等,育陰潛陽(yáng)則 以白芍、龜板、鱉甲、秦艽等為常用。
   &nbsp5.益氣活血法:適用于氣虛血瘀證。氣為血帥,氣旺則血自循經(jīng)。氣虛無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn) 行則血滯為瘀,同時(shí)瘀血日久,血不生氣,亦可導(dǎo)致氣虛,二者互為因果。陳老師治療氣虛血瘀之證,多宗補(bǔ)陽(yáng)還五湯之意。總的原則是補(bǔ)通兼施、補(bǔ)中寓通、補(bǔ)不 壅滯。常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,藥用人參(西洋參)、黨參、黃芪、黃精、炙甘草、當(dāng)歸、丹參、桃仁、地龍、川芎等。其中補(bǔ)氣藥用量需重,使氣足而血行。但單純 使用補(bǔ)氣活血,又易致氣壅。陳老師臨床為防此弊,常在補(bǔ)氣活血中稍加理氣之品,使其補(bǔ)而不滯,如黃芪伍陳皮等。臨床用于治療腦血管病后遺癥、心肌梗死、動(dòng) 脈硬化、心肌炎后遺癥等,常獲良效。
   &nbsp6.溫陽(yáng)活血法:適用于陽(yáng)虛與血瘀并見(jiàn)的陽(yáng)虛血瘀證。由于陽(yáng)氣虧虛未能溫煦,氣化失 運(yùn),血不得暢;或陽(yáng)虛生內(nèi)寒,血遇寒則凝而致。治療陽(yáng)虛血瘀證,陳老師常用急救回陽(yáng)湯加減以溫陽(yáng)化氣活血,藥如制附子、肉桂、干姜、人參、白術(shù)、桃仁、紅 花、川芎、炙甘草等。由于陽(yáng)虛為氣虛之漸,治療陽(yáng)虛血瘀在補(bǔ)陽(yáng)調(diào)陰的同時(shí),陳老師臨床多伍用益氣通脈之品,并根據(jù)陽(yáng)虛的病變部位,分別遣用溫通心陽(yáng)、溫運(yùn) 脾陽(yáng)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等法。一般臨床上心肺陽(yáng)虛的患者多病情危重,如急性心力衰竭、休克等,宜急救回陽(yáng);脾腎陽(yáng)虛的患者,多見(jiàn)于慢性病,如潰瘍病、慢性腎臟疾患 等。
   &nbsp7.育陰活血法:適用于陰虛與血瘀并存的陰虛血瘀證。由于陰液不足,經(jīng)絡(luò)涸澀,血行不暢,滯而為瘀;或陰虛生內(nèi)熱, 灼血成塊為瘀。治療當(dāng)滋補(bǔ)陰液,濡潤(rùn)脈道,增水行血。陳老師常用一貫煎或桃紅四物湯加養(yǎng)陰藥治療?;钛幊S玫ⅰ⒌て?、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花;養(yǎng)陰藥 常用生地、麥冬、白芍、玄參、何首烏等滋而能通、滋而不膩之品,以取活血化瘀而不傷陰,養(yǎng)陰?kù)铕龆坏K邪之效。臨床上常用于治療更年期綜合征、關(guān)節(jié)炎、血 栓閉塞性脈管炎、腦血管病后遺癥、動(dòng)脈硬化等。此外,即使沒(méi)有陰虛見(jiàn)癥,陳老師在使用活血化瘀藥物時(shí)亦常稍佐養(yǎng)陰藥,以防活血藥辛散耗陰傷正。
   &nbsp8. 養(yǎng)血活血法:用于血虛與血瘀并見(jiàn)的血虛血瘀證。由于血液虧虛,脈道失充,營(yíng)血虛滯而為瘀;亦可因瘀血內(nèi)停,新血不生而致血虛。治療上陳老師多用養(yǎng)血和血之 法,方選桃紅四物湯,佐以丹參、雞血藤等,尤喜用養(yǎng)血和血兼顧藥,如雞血藤甘苦微溫,行血補(bǔ)血,舒筋活絡(luò);當(dāng)歸補(bǔ)血活血,補(bǔ)而不滯,行而不峻。強(qiáng)調(diào)治療血 虛血瘀重在養(yǎng)血和血,要慎用破血逐瘀之品,以達(dá)到血旺瘀祛,祛瘀生新的目的。
   &nbsp9.化痰活血法:適用于血瘀兼有痰阻之證。 痰瘀均為津血不歸正化的病理產(chǎn)物,二者同源異物,在病理狀態(tài)下互相聯(lián)系,互為因果,形成惡性循環(huán)。由于痰濁阻滯脈道,阻礙氣機(jī)運(yùn)行,滯而為瘀,瘀血阻滯, 脈絡(luò)不通,影響津液的正常輸布,亦可停聚成痰。正如《血證論》所言:“痰亦可化為瘀”、“血積日久,亦能化為痰水。”可見(jiàn)痰阻則血難行,血凝則痰易生;痰 停體內(nèi),久必致瘀,瘀血內(nèi)阻,久必生痰。臨床上痰瘀互阻十分常見(jiàn),陳老師治療此證常用貝母栝蔞散(貝母、栝蔞、天花粉、橘紅、桔梗)合冠心Ⅱ號(hào)加減,豁痰 化瘀,痰瘀并治,從而達(dá)到痰化瘀消,瘀祛痰散的目的。同時(shí),陳老師治療此證還強(qiáng)調(diào):一要治病求本,通過(guò)調(diào)整臟腑功能,扶正補(bǔ)虛,以消生痰之源及使氣血暢 行;二要疏利氣機(jī),所謂“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身津液亦隨之而順矣(《丹溪心法•痰》),及“凡治血者必先調(diào)氣”( 《血證論》);三要分清 痰濁之寒熱虛實(shí),分別施以溫化或清化之法。常用于血瘀夾痰之肺心病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化及肥胖證等。臨證時(shí)尤喜用菖蒲,用量多在10~15克。石菖蒲辛溫 入腎,宣氣化痰,開(kāi)通心竅,活血祛風(fēng)?!吨貞c堂隨筆》載:“石菖蒲舒心氣,暢心神,怡心情,意心志,妙藥也”。
   &nbsp10.除 濕活血法:適用于瘀血兼有濕濁者。由于脾胃虛弱,健運(yùn)失司,水濕內(nèi)蘊(yùn),阻滯脈絡(luò),以致血脈不通,澀而為瘀;瘀血不暢,運(yùn)行不利亦可為濕為水。治療多以除濕 法與活血法并用。陳老師臨床常用胃苓湯合桃紅四物湯加減,除濕藥常用藿香、佩蘭、茯苓、苡仁、澤瀉、通草等;活血常用四物、丹參、益母草、澤蘭、生蒲黃 等。臨床上常用于治療冠心病心絞痛、高脂血癥、肥胖癥及婦科疾患等。陳老師創(chuàng)立的治療心肌梗死的愈梗通瘀湯方中即有藿香、佩蘭,治療心肌梗死療效明顯。實(shí) 驗(yàn)研究亦證明藿香、佩蘭可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血。
   &nbsp11.活血利水法:適用于瘀血證兼有水腫者。由于瘀血內(nèi)停,阻滯 氣化,三焦氣化失調(diào),腎關(guān)開(kāi)合失常,血化為水;或瘀血阻塞竅道,膀胱決瀆失職,小便不利而水濕內(nèi)停。《金匱要略》云:“血不利則為水。”治療當(dāng)活血利水。 陳老師常在辨證的基礎(chǔ)上加用王不留行、澤蘭、益母草、生蒲黃等活血利水之品,治療心衰、慢性腎炎、更年期綜合征等。

    (二)審癥論治,藥隨癥轉(zhuǎn)
    血的運(yùn)行無(wú)處不到,故人體各處皆可發(fā)生血行瘀滯的病理變化,瘀滯的部位不同,臨床癥狀也不相同,因此,治療血瘀證除應(yīng)審因論治,辨別寒熱虛實(shí)外,還應(yīng)結(jié)合病變部位及主癥特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。
   &nbsp1. 通竅活血法:適用于邪氣入內(nèi),蒙閉清竅之瘀阻清竅證。如頭痛、癡呆、腦血管意外、腦腫瘤有瘀血癥狀時(shí),常用通竅活血湯加減,藥用赤芍、川芎、桃仁、紅花、 郁金、丹參、琥珀、菖蒲等。并結(jié)合寒熱虛實(shí)及是否挾痰、挾風(fēng)等的不同,分別采用溫開(kāi)、涼開(kāi)、化痰、祛風(fēng)等法進(jìn)行治療。
   &nbsp2. 通下活血法:適用于腑實(shí)兼有瘀血者,亦可用于瘀血停滯下焦,或滯血積留日久,或月經(jīng)閉而不行,其體質(zhì)尚強(qiáng)者。通下活血,應(yīng)中病即止,防破血藥服用日久傷 正。方選桃仁承氣湯祛瘀行血、通里攻下。其攻下藥大黃本身即有活血化瘀作用,用之有蕩滌熱結(jié)、祛瘀生新之效。陳老師臨床常采用此法治療高血壓病、腦血管意 外兼有便結(jié)者。
   &nbsp3.活血通絡(luò)法:適用于病久入絡(luò)者,或瘀在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)等癥。葉天士云:“經(jīng)幾年宿病,病必在絡(luò)”, 并認(rèn)為 蟲(chóng)類(lèi)藥迅速飛走,升降搜剔,使血無(wú)凝著,氣可流通。陳老師常遵葉天士之法,在辨證的基礎(chǔ)上加用地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥,搜邪剔絡(luò),逐邪外出。因風(fēng) 寒濕而致經(jīng)絡(luò)閉阻、周身關(guān)節(jié)疼痛者,常用身痛逐瘀湯化裁。

    (三)遣方用藥、法度井然
    在臨床應(yīng)用活血化瘀方藥治病時(shí),除遵照中醫(yī)辨證施治的一般性原則外,陳老師還根據(jù)氣血的生理、病理及病因?qū)W特點(diǎn)遣方用藥。
   &nbsp1.調(diào)氣與活血
    《壽 世保元》云:“蓋氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血滯,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行。”由此可知“氣”在血脈運(yùn)行中的作 用。陳老師臨床遣方用藥特別強(qiáng)調(diào)治氣血病應(yīng)先陽(yáng)后陰、先氣后血。正如《溫病條辨•治血論》所言:“血虛者,補(bǔ)其氣而血自生;血滯者,調(diào)其氣而血自通;血外 溢者,降其氣而血自下;血內(nèi)溢者,固其氣而血自止。”即“調(diào)氣為上,調(diào)血次之。”調(diào)氣之法,陳老師常用的有順氣、開(kāi)郁、降氣、補(bǔ)氣等。此外,他在臨證時(shí)還 根據(jù)邪正之盛衰,或補(bǔ)而通之,或行而通之,使通在理血之先,補(bǔ)在養(yǎng)血之上,以更好地發(fā)揮祛瘀作用。
   &nbsp2.扶正與祛邪
    臨 床上單獨(dú)的血瘀證一般屬于實(shí)證的范疇,多由寒邪凝滯,或熱邪熏蒸,或肝氣郁結(jié)所致。但瘀血日久也可致虛,如寒證血瘀日久不愈,常導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰而成為陽(yáng)虛血 瘀;熱為陽(yáng)邪,易傷津液,故熱證血瘀亦可兼有陰液不足。因此,治療寒證血瘀,宜溫陽(yáng)散寒與活血合用;而熱證血瘀宜清熱滋陰與活血合用。對(duì)于虛實(shí)夾雜之血瘀 證,當(dāng)注意扶正祛邪,使邪去正安。在使用活血化瘀藥時(shí),一要注意氣血陰陽(yáng)虧虛可致血瘀,此當(dāng)注意扶正,以補(bǔ)其不足,益其所損,補(bǔ)寓于通;二要注意血瘀日久 亦可致虛,因瘀血而致血虛者,要大膽使用祛瘀之品,瘀血一去,新血自生;三要注意人身之氣血宜和而不宜伐,血宜養(yǎng)而不宜破,使用行氣破氣之峻猛藥,只宜用 于氣滯初期,且只宜暫用,不能一破到底。要在氣滯已通之時(shí),即停用破氣行氣之品,后以調(diào)氣、補(bǔ)氣收功;使用活血逐瘀之峻劑,亦不可一投再投,應(yīng)中病即止, 或以養(yǎng)血和血之劑收功。
   &nbsp3.有是證用是藥
    活血化瘀療法被廣泛應(yīng)用于臨床各科,陳老師強(qiáng)調(diào)要掌握好活血化 瘀法的臨床適應(yīng)癥。臨床上不論何種疾病,凡有固定性疼痛,或腫塊,體表血管異常及肌膚甲錯(cuò),精神異常,肢體麻木或偏癱,月經(jīng)紊亂,舌質(zhì)紫黯、有瘀斑或瘀 點(diǎn),脈澀或結(jié)代,或?qū)嶒?yàn)室檢查有血液流變性異常及微循環(huán)障礙者均可以施以活血化瘀治法。諸癥不必悉具,只要抓住少數(shù)幾個(gè)重點(diǎn)癥狀即可,有是證必用是藥,但 切忌濫用活血化瘀藥。一般來(lái)說(shuō),無(wú)瘀象者均應(yīng)慎用;體弱無(wú)瘀者,則尤當(dāng)倍加謹(jǐn)慎,以免耗傷正氣,或變生它證。
    一、冠心病心絞痛
    (一)首辨寒熱虛實(shí)
    《臨 證指南醫(yī)案》胸痹一節(jié),曾歸納葉天士的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為“胸痹無(wú)熱證”,陳老師認(rèn)為這些見(jiàn)解似欠全面。冠心病乃本虛標(biāo)實(shí)證,其心絞痛的發(fā)作有偏熱痛、偏寒痛、偏虛 痛、偏實(shí)痛之不同。胸痹中的熱證并不少見(jiàn),由于冠心病多見(jiàn)于中、老年人,吸煙及合并高血壓者很多,除有胸悶癥狀外,患者常感心前區(qū)燒灼樣疼痛,面紅赤,口 干口苦,舌燥,大便干,舌質(zhì)黯紅,苔黃膩,脈弦滑或澀等,證屬“痰熱內(nèi)阻,夾有瘀血”。是由于胸陽(yáng)痹阻,氣血瘀滯,痰濁內(nèi)阻,瘀久化熱;或痰濁血瘀耗氣傷 陰,陰虛內(nèi)熱所致。治療心絞痛熱象偏重者,陳老師常用小陷胸湯和涼血活血藥,或用四妙勇安湯加減;偏寒痛者,痛時(shí)肢冷汗出,面色蒼白,脈遲,以溫通類(lèi)方藥 如蘇合香丸較宜;偏虛痛者,形氣較虛,動(dòng)則心痛誘發(fā)或加劇,心悸氣短,疲倦乏力,舌胖有瘀斑,苔白,脈細(xì)弱無(wú)力,常用生脈散、保元湯合活血藥調(diào)治,或用補(bǔ) 陽(yáng)還五湯化裁;偏實(shí)痛者,形體俱實(shí),易激動(dòng),苔黃或燥,脈弦有力,常用血府逐瘀湯理氣活血。
    (二)注重臟腑間的相互聯(lián)系
冠 心病心絞痛發(fā)作的直接原因是心脈瘀阻、心肌缺血缺氧,但引起心脈瘀阻的原因卻是多方面的,氣滯、痰濁、寒凝、熱結(jié)、心脈攣急,或心臟氣血陰陽(yáng)虧虛等均可引 起,臨床以多種因素相互影響、交雜為患者較多。本病病位在心,但卻往往和其他臟腑功能低下或失調(diào)相關(guān)?!峨y經(jīng)•六十難》云:“其五臟氣相干,名厥心痛”, 較好地說(shuō)明了心痛與其他臟腑的關(guān)系。因此,陳老師在治療冠心病時(shí)常不獨(dú)治心,而是依據(jù)臟腑相關(guān)理論,通過(guò)調(diào)整其他臟腑陰陽(yáng)氣血的偏盛偏衰達(dá)到治療心痛的目 的。
   &nbsp1.注重心胃同治
    臨床上不少冠心病心絞痛患者,心絞痛每于餐后發(fā)作,或餐后規(guī)律性地發(fā)生各種心律失 ?!,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,飽餐后發(fā)生心肌缺血,反映病人的冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力極差?;颊咄诓秃?0~30分出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,伴胸脘痞悶、惡心、納呆等癥。中醫(yī) 臨床從調(diào)理脾胃入手,不僅可以改善臨床癥狀,部分病例心電圖心肌缺血的改變亦可隨之好轉(zhuǎn)。
    脾胃與心有經(jīng)絡(luò)相連。足太陰脾之經(jīng)脈,屬脾絡(luò) 胃,“其支者,復(fù)從胃,別上膈,注心中。”《素問(wèn)•平人氣象論》云:“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,常于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也。”虛里即心尖搏動(dòng) 處,可見(jiàn)心與脾胃關(guān)系密切。脾病,氣血生化乏源,不能上奉于心,心失榮養(yǎng);或營(yíng)衛(wèi)、宗氣生成不足,胸中陽(yáng)氣式微,不能貫注心脈,血脈凝泣不通;或脾失健 運(yùn),不能運(yùn)化水谷精微以營(yíng)養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑,釀生濕濁,循經(jīng)上逆胸中,痹阻胸陽(yáng)、阻滯心脈而致胸悶心痛。正如《素問(wèn)•太陰陽(yáng)明篇》云:“今脾病不能為 胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利。”至于胃發(fā)生病變時(shí),因“脈以胃氣為本”,“胃為水谷之海”,故心胃相互依賴(lài),相互影響。因此,胃病 則不能受納腐熟水谷,宗氣不利,胃之大絡(luò)阻滯,虛里痹阻,心脈受阻以致心痛發(fā)作。
冠心病心胃同治法首載于《金匱要略•胸痹心痛短氣病脈證治》, “胸痹,心中痞,氣結(jié)在胸,胸滿(mǎn)脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。”此處之人參湯,即是溫補(bǔ)脾胃的方藥。其次象橘枳姜湯,亦是從脾胃論治胸 痹的方藥,只是后者是通過(guò)和胃降逆,達(dá)到調(diào)理氣機(jī),振奮中陽(yáng),驅(qū)除胸中寒邪之目的。臨床上陳老師遵仲景之法,從調(diào)理脾胃,斡旋中州入手,治療冠心病心絞痛 每獲良效。脾胃虛弱,氣虛不運(yùn),證見(jiàn)心前區(qū)隱痛,時(shí)作時(shí)止,心悸氣短,動(dòng)則尤甚,倦怠乏力,食少納呆,舌淡胖有齒痕,苔薄白,脈細(xì)弱或結(jié)代者,治以健脾 胃、補(bǔ)中氣,中氣盛則宗氣旺,心脈自通,方選保元湯加瓜蔞、薤白、丹參;若有清陽(yáng)不升、中氣下陷之證,則予補(bǔ)中益氣湯加味。本證雖有心痛、氣短等證,但此 乃氣虛無(wú)力運(yùn)行血脈所致,宜慎用行氣破氣之品。正如《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》所云:“凡常人之于氣滯者,唯知破之散之,而言補(bǔ)以行氣,必不然也,不知實(shí)則氣滯,虛 則力不足運(yùn)動(dòng)其氣,亦覺(jué)氣滯,再用消散,重虛其虛矣。”若氣血兩虛,脈道不充,血行滯澀,心失所養(yǎng),證見(jiàn)胸痛隱隱、心悸、怔忡、氣短、胸悶、眩暈健忘、失 眠多夢(mèng)、面色無(wú)華、唇甲色淡、舌淡暗苔薄白、脈細(xì)弱澀滯者。治以健脾益氣、養(yǎng)心安神,陳老師常用歸脾湯加減。此型注意不可過(guò)用活血祛瘀消滯之品,當(dāng)知養(yǎng)血 以行血,使氣旺血足,脈道自可充盈調(diào)暢。若氣虛中寒,或中陽(yáng)虛衰,陰寒內(nèi)盛,上逆心胸,或素體脾胃陽(yáng)虛,復(fù)感寒邪而致胸陽(yáng)痹阻,心脈攣急,心血瘀阻,證見(jiàn) 猝然心痛如絞,冷汗出,每因寒冷誘發(fā)或平素胃脘冷痛,喜溫喜按,大便溏薄,舌淡苔白,脈沉遲者。治用溫中散寒,健脾益胃,通絡(luò)止痛法,常選附子理中湯加 味。若脾胃虛弱,濕濁內(nèi)生,阻礙氣機(jī),痹阻胸陽(yáng),血行不暢,癥以胸部悶痛為主,伴見(jiàn)胸脘痞悶、納呆嘔惡、頭暈頭沉、便軟不爽、苔膩脈滑者。臨床應(yīng)辨證屬濕 濁、濕熱亦或痰濁、痰熱之不同。濕濁內(nèi)盛、脾失健運(yùn)者,予芳香化濕、行氣和胃,方選平胃散加味;濕熱中阻者,予宣暢氣機(jī)、清化濕熱,方以三仁湯加減;痰濁 痹阻者,以瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯進(jìn)退;偏于痰熱者,則予黃連溫膽湯加減治療。
   &nbsp2.補(bǔ)腎固元
    腎為先天 之本,水火之宅,內(nèi)藏元陰,五臟之陰非此不能滋,心血靠腎精化生而補(bǔ)充。又內(nèi)寄元陽(yáng),為一身陽(yáng)氣之根本,五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)。若腎陽(yáng)虧虛,不能溫煦五臟, 心脾之陽(yáng)氣亦為之不足。心陽(yáng)虧虛,血不得運(yùn);脾氣失溫,氣血生化乏源,營(yíng)虧血少,脈道不充,血行艱澀,均可發(fā)為心痛。冠心病心絞痛多見(jiàn)于45歲以上的中老 年人,“人年四十,陰氣自半”,“八八腎氣衰”,故冠心病患者心腎氣虛或陽(yáng)虛證候常較突出。因此,陳老師在治療中非常重視補(bǔ)腎固元這一環(huán)節(jié):偏于腎陽(yáng)虛 者,常用保元湯加仙靈脾、菟絲子沖服細(xì)辛、沉香各0.5克,溫補(bǔ)心腎;偏于腎陰虛者,常用左歸丸、首烏延壽丹加減治療。臨證即使沒(méi)有腎虛癥狀,亦常于方中 加仙靈脾、菟絲子、枸杞等溫潤(rùn)之品,以補(bǔ)先天、化氣血、運(yùn)血脈。
   &nbsp3.注意調(diào)暢肝氣
    肝主藏血、疏泄,以血 為體,以氣為用,與人體氣血息息相關(guān)。明代《薛氏醫(yī)案•求臟篇》云:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏。”強(qiáng)調(diào)肝氣失調(diào)可致心病。肝的疏泄功能失常,氣機(jī) 失暢,氣結(jié)則血脈運(yùn)行不暢;若肝氣郁結(jié),日久化火,郁熱傷陰,心失所養(yǎng),脈道不充,血行艱澀;或肝氣橫逆犯脾,脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,痰火擾心,爍血為瘀, 皆可致發(fā)心痛。此外,肝主筋脈,肝氣郁結(jié),亦可致心脈攣急而發(fā)心痛。臨床患者多因情緒變化而誘發(fā)或加重心前區(qū)疼痛,伴胸悶、氣短、善太息、脅痛等。對(duì)痛隨 情緒變化而加重或變頻,伴兩脅不適者,陳老師常予以疏肝調(diào)氣、活血化瘀治療,以“疏其血?dú)?,令其調(diào)達(dá)。”臨床陳老師常用疏肝解郁湯加減(柴胡、郁金、香 附、金鈴子、元胡、青皮、紅花、丹參、澤蘭)治療。瘀血明顯者則予血府逐瘀湯或通竅活血湯以理氣解郁、活血止痛;夾痰濕者常合用通陽(yáng)宣痹之瓜蔞薤白半夏湯 或溫膽湯;兼有肝陰不足者,常與柔肝安神的酸棗仁湯或杞菊地黃湯合用;肝腎陰虛者,予一貫煎加減。

    (三)分期分型病證結(jié)合辨治
    冠 心病心絞痛病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí),治則可以“扶正祛邪、標(biāo)本兼顧、通補(bǔ)兼施”概括之。但在本病的不同時(shí)期,本虛標(biāo)實(shí)的輕重緩急常有不同,臨床癥狀變化難測(cè),表 現(xiàn)極其復(fù)雜。如何根據(jù)冠心病心絞痛發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的虛實(shí)變化遣方用藥,成為中醫(yī)臨床能否取得療效的關(guān)鍵。陳老師臨床治療此病,強(qiáng)調(diào)按疾病的不同發(fā)展階段, 根據(jù)疾病的病因、病性、病勢(shì)病證結(jié)合論治。
   &nbsp1.心絞痛發(fā)作期:
心絞痛發(fā)作時(shí),病機(jī)以氣滯、血瘀、寒凝、熱結(jié)為 主,此時(shí)治療應(yīng)以芳香溫通、急開(kāi)其痹為***,以使通而不痛。開(kāi)痹之法,首推芳香溫通類(lèi)藥物,其氣味芳香,性善走竄,既有通脈宣痹之力,又有較快解痛之 功。中成藥如蘇和香丸、蘇冰滴丸、冠心蘇合丸、速效救心丸、寬胸丸、寬胸氣霧劑等皆可在心痛發(fā)作時(shí)含服、噴霧或吞服。但芳香溫通藥不宜過(guò)用久服,以免耗傷 心氣、心陰,必要時(shí)常以保元湯加圓肉、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志等藥溫陽(yáng)散寒,安神通脈。心痛頻繁發(fā)作間期,陳老師則常選用活血化瘀或豁痰宣痹類(lèi)藥物治療,使 血脈流通,從而達(dá)到緩解疼痛之目的。這類(lèi)方藥缺乏較速解痛之功,宜在心痛標(biāo)急得緩后使用,活血通絡(luò),豁痰宣痹,標(biāo)本同治?;钛龀S霉谛蘑蛱?hào)方、血府逐 瘀湯、失笑散(生蒲黃、五靈脂)、乳沒(méi)片、元胡沉香末、沉香郁金粉、三七粉等。兼見(jiàn)寒凝或陽(yáng)虛者,加用通陽(yáng)或溫陽(yáng)之品,如桂枝、薤白、細(xì)辛、仙茅、仙靈脾 等;寒重者可用附子、肉桂等大辛大熱之品,以急散其寒,溫通經(jīng)脈;痰瘀痹阻者,則豁痰與宣痹并用,以開(kāi)豁胸中痰濁,宣達(dá)胸中陽(yáng)氣,使血脈暢通,通則不痛, 常加用瓜蔞薤白半夏湯或枳實(shí)薤白桂枝湯、瓜蔞片以及進(jìn)食蔥蒜薤等定痛,陳老師臨床體會(huì)薤蒜確有“走上焦,通心陽(yáng),泄?jié)彡?,開(kāi)胸痹,散結(jié)氣”等作用,平素胃 寒者更合適。若痰濁化熱而見(jiàn)痰熱證候者多仿黃連溫膽湯意。中國(guó)基層醫(yī)療網(wǎng) 整理
   &nbsp1.  心絞痛緩解期:
多為慢性 冠狀動(dòng)脈供血不足,中醫(yī)治療應(yīng)以減少或防止心絞痛復(fù)發(fā)為目的,治宜標(biāo)本兼顧,補(bǔ)通兼施。補(bǔ)為治本之法,旨在調(diào)臟腑氣血陰陽(yáng)之偏盛偏衰,如益氣溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng) 血等。通為治標(biāo)之法,旨在宣通脈絡(luò)之痹阻,其活血化瘀法尤為常用。但臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀之不同,分別采用理氣活血、化痰活血、溫陽(yáng)活血、祛濕活血等不 同,并根據(jù)心絞痛的不同類(lèi)型病證結(jié)合辨治。
    (1)  自發(fā)型心絞痛(包括變異型心絞痛)
自發(fā)型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈痙攣、局部血 流供應(yīng)減少所致的心絞痛。與勞力型心絞痛相比,這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、程度較重、不易為硝酸甘油緩解,胸痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無(wú)明顯關(guān)系。變異型心 絞痛患者冠狀動(dòng)脈造影顯示,正常冠狀動(dòng)脈者占10%~20%,冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者占50%~70%,冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生率隨粥樣硬化程度的加重而增加?,F(xiàn)代 醫(yī)學(xué)治療此病主要應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物及鈣拮抗劑擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌血供,藥物無(wú)效者則考慮行介入性冠狀動(dòng)脈手術(shù)治療。自發(fā)型心絞痛和中醫(yī)的“厥心痛”、 “卒心痛”等病臨床表現(xiàn)較為相似,臨床治療通常采用溫陽(yáng)、活血、舒肝、通脈等方法,但療效多不滿(mǎn)意。陳老師治療自發(fā)型心絞痛遣方用藥獨(dú)具匠心,每見(jiàn)良效。
    ①溫通心陽(yáng)、重在培元
    自 發(fā)性心絞痛患者臨床多表現(xiàn)為陽(yáng)虛寒凝癥狀,如胸痛劇烈、常在夜間或感受寒邪時(shí)發(fā)作,平素畏寒肢冷、體乏無(wú)力、胸悶氣短,舌質(zhì)紫暗、脈沉弦或弦緊等。陳老師 認(rèn)為此病陽(yáng)虛雖多以心陽(yáng)虛、血脈凝滯為主,但其本則多源于元陽(yáng)虧虛。腎陽(yáng)虧虛、命門(mén)火弱,不能溫煦心陽(yáng),寒邪侵其虛處、客其心脈,則引發(fā)心痛。陳老師治療 此類(lèi)患者,多主張以溫陽(yáng)益氣散寒、活血通脈止痛立法,尤其注重溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)。臨證處方,即使無(wú)腎陽(yáng)虛癥狀,亦多加溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。善用甘溫辛潤(rùn)藥如淫羊藿、 補(bǔ)骨脂、山萸肉、菟絲子、巴戟天等,配伍黃芪、桂枝、薤白等益氣溫陽(yáng)。不主張用姜、附等辛熱之品,以防辛燥耗散傷陰。常用保元湯加減,方為:人參6~10 克(先煎兌入)、生黃芪30克、桂枝8~10克、白芍30克、川芎10克、生甘草5克、淫羊藿15克、菟絲子15克。若癥見(jiàn)畏寒肢冷、腰酸腿軟、小便清 長(zhǎng)、舌淡胖、脈沉遲者,屬腎陽(yáng)虧虛為主,可加熟地、附子等以陰中求陽(yáng),附子用量為熟地的1/3~1/4;若兼脘腹脹滿(mǎn)、便溏、納呆,屬脾陽(yáng)不足為主者,可 加干姜、砂仁、香附以溫運(yùn)中州、理氣化滯。運(yùn)中州加香附,意在理肝氣、調(diào)氣血,使氣血調(diào)暢,濕濁易化。若以胸悶為主、感寒誘發(fā)者,多為心陽(yáng)不宣、氣血凝 滯,加瓜蔞、重用薤白、桂枝以通陽(yáng)宣痹。瓜蔞、薤白在方中均可用至30克左右。薤白辛而不燥,善通陽(yáng)氣、散結(jié)氣,與桂枝合用易取溫心陽(yáng)、散寒邪之效;心絞 痛發(fā)作頻繁、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑者,則用上方?jīng)_服復(fù)方血竭散(血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、元胡)治療,以補(bǔ)虛理氣、活血定痛。胃不和者,去血竭、琥珀; 若為寒凝血脈、疼痛劇烈、唇甲灰暗或青紫、脈弦緊者,則加重附子、桂枝用量,同時(shí)配伍芳香溫散之品。待凝寒散、結(jié)滯祛,再用甘溫補(bǔ)益之法,緩圖治本。
    ②解郁升陽(yáng),善用風(fēng)藥
    冠 心病自發(fā)性心絞痛常和情志抑郁不暢有關(guān),心絞痛癥狀有時(shí)并不典型,但發(fā)作卻較頻繁。常伴見(jiàn)胸悶、善太息、兩脅不舒等癥,疼痛多在清晨5~7點(diǎn)或情緒波動(dòng)時(shí) 發(fā)作。陳老師認(rèn)為肝藏血,主筋、主疏泄,而卯時(shí)為肝所主,肝木當(dāng)旺,陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí),若肝氣郁結(jié),疏泄、條達(dá)、宣散功能失常,陽(yáng)氣升發(fā)無(wú)力,不能溫養(yǎng)筋脈, 可致心脈攣急作痛;此外,情志抑郁,失其疏泄,氣機(jī)郁滯,脈絡(luò)阻滯亦能作痛。治當(dāng)疏肝解郁、升陽(yáng)解痙。陳老師常用疏肝解郁湯加減治療,方用:柴胡12克、 郁金12克、香附10克、金鈴子6克、陳皮12克、元胡10克、荷葉10克、丹參12~15克、紅花10克、白芍15克。本方疏肝解郁以解心脈攣急,舒脈 活血以行血中瘀滯,使氣血調(diào)達(dá)、胸痛自止。陳老師臨床治療肝氣郁證,多取李東垣風(fēng)藥升陽(yáng)之法,于疏肝之中伍用風(fēng)藥如荷葉、柴胡、葛根、防風(fēng)、升麻等。此處 治療自發(fā)型心絞痛加用風(fēng)藥,亦為風(fēng)藥升陽(yáng),助肝膽升發(fā)少陽(yáng)春生之氣,以利氣血布達(dá),使心脈攣急得舒,心痛自可向愈。陳老師還認(rèn)為,在天為風(fēng),在臟為肝,用 散風(fēng)之藥亦可發(fā)揮行氣之用,從而使氣行血行。若有脘腹脹滿(mǎn)、食欲不振、乏力便溏者,為肝郁脾虛,可在上方基礎(chǔ)上加香砂六君子湯補(bǔ)氣運(yùn)脾;兼有濕阻者,可加 藿香、佩蘭芳香化濁。
    ③滋腎柔肝、解痙舒脈
    寒凝、氣滯、瘀血阻滯血脈,不通則痛;血脈失榮、筋脈攣縮,亦可發(fā)生疼痛。臨 床冠心病自發(fā)性心絞痛反復(fù)發(fā)作,有陰虛見(jiàn)癥者并不少見(jiàn)。其陰虛失榮責(zé)之于臟腑,多在腎、肝、心三臟。陰血虧虛,一則心失濡養(yǎng)而心痛;二則陰虛生內(nèi)熱、消爍 津液、血脈艱澀而發(fā)心痛;三則筋脈失榮而攣縮,發(fā)生心痛。臨床常表現(xiàn)為心煩不眠、五心煩熱、潮熱自汗或盜汗、舌紅少苔或無(wú)苔、或舌有裂紋。心絞痛多在上午 發(fā)作,或起床穿衣、洗漱時(shí)發(fā)作,常伴耳鳴目澀、頭暈健忘、腰酸腿軟等癥狀。治療當(dāng)滋腎養(yǎng)肝、柔肝解痙、活血舒脈。陳老師臨床治療此類(lèi)患者,常用一貫煎加減 治療。方用:生地15克、沙參20克、女貞子12克、旱蓮草12克、麥冬12克、當(dāng)歸15克、白芍30克、炒川楝6克、丹參20克、桂枝6克、生甘草6 克。方中生地、沙參、麥冬養(yǎng)陰榮脈;女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)腎陰;當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血柔肝、活血舒脈,少佐川楝疏肝解郁;桂枝溫陽(yáng)通脈、燮化陰陽(yáng)。若癥見(jiàn)心 悸、怔忡、心煩少寐屬心陰虛為主者,易用天王補(bǔ)心丹加減治療;因情緒激動(dòng)而誘發(fā),兼見(jiàn)肝氣郁結(jié)癥狀者,加柴胡、郁金、防風(fēng)疏肝解郁、活血定痛;冠狀動(dòng)脈痙 攣反復(fù)發(fā)作者,加龜板、炙鱉甲、地龍、秦艽滋陰熄風(fēng)解痙;兼有肝陽(yáng)上亢者,加天麻、鉤藤、桑葉、菊花、生石決明平肝潛陽(yáng);瘀血癥狀明顯者,加赤芍、桃仁、 紅花活血通脈止痛。
    ④巧用活血、意在和脈
    自發(fā)型心絞痛,多為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈痙攣所致,其機(jī)理與斑塊破 裂、血小板聚集和釋放縮血管活性物質(zhì)及不全堵塞性血栓形成有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為這一病理改變屬于血瘀證范疇。因此,活血化瘀、通利血脈在自發(fā)型心絞痛的治療中占 有重要地位。陳老師臨床應(yīng)用活血化瘀藥治療自發(fā)性心絞痛,多有效驗(yàn):(1)活血祛瘀、稍佐滋陰:活血化瘀藥多辛香走竄,易傷陰耗血。邪實(shí)阻滯如寒凝、痰 阻、氣滯等可致血脈不利,陰血虧虛,血脈失榮亦可致血行瘀滯。故臨床應(yīng)用活血藥治療心痛時(shí),常佐生地、當(dāng)歸、白芍等,以防辛香走竄傷陰;(2)益氣或溫陽(yáng) 活血,活血藥量宜??;理氣活血,活血藥量宜大:理氣活血與益氣活血有所不同,益氣活血時(shí),益氣藥量應(yīng)大,活血藥量應(yīng)小,以取氣行血行之效;理氣活血時(shí),活 血藥量常應(yīng)大于理氣藥劑量,以調(diào)理氣機(jī)于輕靈之中;(3)瘀血、頑血,常應(yīng)佐以破散:疼痛反復(fù)發(fā)作,瘀血征象明顯,多有瘀血、頑血阻滯血脈,陳老師臨床常 投以水蛭粉、桃仁泥、紅花、鬼箭羽、土鱉蟲(chóng)等逐瘀散血藥味,以使血脈暢通。但多不用三棱、莪術(shù)等破血耗氣之品;(4)久病不愈、冠狀動(dòng)脈痙攣為主者,陳老 師善伍用通絡(luò)熄風(fēng)藥味如全蝎、地龍、白芍等,以活血通絡(luò)解痙,緩解冠狀動(dòng)脈痙攣。
    (2)勞力型心絞痛(初發(fā)型、穩(wěn)定型或惡化型)
勞 力型心絞痛是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔固定性狹窄的基礎(chǔ)上,由于心肌耗氧量的增加而引起的心絞痛。它有一個(gè)明顯的特征,即心絞痛每因勞累、情緒激動(dòng)、飽 餐等增加心肌耗氧量的因素而誘發(fā)。一般而言,勞力型心絞痛的本虛標(biāo)實(shí)以本虛更明顯,治療當(dāng)補(bǔ)虛祛邪,且偏重補(bǔ)虛,臨床才能取得較好效果。
    ①  扶正為主,顧護(hù)陰陽(yáng)
    由 于勞力型心絞痛每因勞累誘發(fā)或加重,中醫(yī)認(rèn)為勞則氣耗,因此,氣虛多是病機(jī)的一個(gè)主要方面。宗氣內(nèi)虛,不足以貫心脈,行呼吸而致心痛、胸悶、氣短;氣虛津 液不布,易致心肺陰虛、津液虧乏,出現(xiàn)陰虛見(jiàn)癥。由于陰陽(yáng)互根,故治療上宜采取“補(bǔ)陰顧陽(yáng),補(bǔ)陽(yáng)護(hù)陰”的方法,才能使陰陽(yáng)逐漸趨于平和,達(dá)到“陰平陽(yáng)秘, 精神乃治”。陳老師臨床常益氣養(yǎng)陰并舉。補(bǔ)氣,陳老師常參芪并用,尤喜用黃芪,認(rèn)為黃芪善補(bǔ)胸中宗氣。宗氣旺,則虛滯者行,血瘀者通,痰濁者化,即“大氣 一轉(zhuǎn),其結(jié)乃散”。臨床上常陳老師應(yīng)用黃芪,每佐以與陳皮配伍,使其補(bǔ)而不滯。黨參一味,有條件者或病重者常換用人參,偏陰虛者,則以西洋參或太子參代 替。他認(rèn)為人參、西洋參,其補(bǔ)氣之力遠(yuǎn)非黨參、黃芪、黃精之類(lèi)所能及,其能上補(bǔ)心肺,下補(bǔ)腎元,和黃芪相伍可宗氣、元?dú)獠⒀a(bǔ),顯著增強(qiáng)補(bǔ)氣活血之力。若無(wú) 人參、西洋參,可用黃芪、黨參等與溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥如仙靈脾、菟絲子等合用,達(dá)到宗氣、元?dú)獠⒀a(bǔ)之目的。處方常選生脈保元湯加味(黨參15~30克、黃芪 15~30克、麥冬10~15克、五味子10克、丹參12~30克、瓜蔞15~30克、薤白15~30克、半夏12克、菟絲子15~30克),以益氣養(yǎng) 陰、通陽(yáng)宣痹、活血止痛。
    ②  活血調(diào)脈、化瘀止痛
勞力型心絞痛活血化瘀為治標(biāo)之法,用法常參照王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯意,重用補(bǔ)氣 藥,輕用活血化瘀藥,補(bǔ)而寓通,使氣旺血行。活血化瘀藥常選用丹參、川芎、紅花、當(dāng)歸、焦山楂等養(yǎng)血活血或活血而不破血耗氣之品;亦喜用前輩岳美中老師所 創(chuàng)制的人參三七琥珀末方,三藥之比2∶2∶1,共為細(xì)末調(diào)勻,每日3次,每次1克。若入湯劑,則以元胡易琥珀。治療冠心病勞力型心絞痛每獲佳效。此外,冠 心Ⅱ號(hào)方中丹參、川芎、赤芍、紅花、降香之配伍,也有活血而不破血,行氣而不破氣等優(yōu)點(diǎn),陳老師臨證亦常選用。而初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛屬不 穩(wěn)定性心絞痛范疇,多有冠狀動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄、斑塊破裂、內(nèi)膜下出血、血小板易于粘附聚集、冠狀動(dòng)脈微血栓形成等病理改變,較之穩(wěn)定性勞力型心絞痛相比,其 血脈瘀滯較重,且常有血管痙攣因素存在,其氣虛更加明顯。治療應(yīng)在大補(bǔ)宗氣、元?dú)獾幕A(chǔ)上加重活血化瘀藥的用量,甚至適當(dāng)加用破血逐瘀藥,如水蛭粉、桃仁 泥、生乳香、沒(méi)藥、土元等化瘀止痛藥,臨床上常有較好的效果。
    ③  宣痹通陽(yáng)、豁痰寬胸
    張仲景《金匱要略》將胸痹病機(jī)歸 納為“陽(yáng)微陰弦”,“責(zé)其極虛也”,可見(jiàn)本病以虛居多。陳老師認(rèn)為此處陽(yáng)微陰弦乃指上焦陽(yáng)氣不足,下焦陰寒內(nèi)盛,上乘于清陽(yáng)之位。胸陽(yáng)不足,陰邪搏結(jié)為其 主要病理。由于心為陽(yáng)中之太陽(yáng),位于胸中,上焦陽(yáng)虛,不能溫運(yùn)血脈,心脈痹阻,發(fā)為心痛;胸為清陽(yáng)之府,陽(yáng)氣生發(fā)之處,心陽(yáng)充沛則氣機(jī)流暢,若外邪侵襲, 痰濁痹阻,抑遏胸陽(yáng),亦可心痛胸悶。陳老師臨床常用瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞宣痹豁痰通絡(luò),薤白通陽(yáng)宣痹,半夏和胃降濁,間接扶助心陽(yáng),鼓動(dòng)陽(yáng)氣,祛散陰 霾。陳老師強(qiáng)調(diào)應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:一是要掌握適應(yīng)癥,患者要有明確的痰濁、濕濁壅阻、胸陽(yáng)不展的癥狀,如形體肥胖、胸悶窒 息而痛,舌苔厚膩,脈弦滑等。否則一遇冠心病就予瓜蔞薤白半夏湯等治療,只能徒傷正氣,加重病情;二要注意痰濁是否有郁而化熱之象。痰濁閉阻,無(wú)熱化者, 瓜蔞薤白半夏湯即可,偏寒者,用瓜蔞薤白半夏湯加桂枝;痰濁化熱者,則易用小陷胸湯(黃連、瓜蔞、半夏)。此外,勞力型心絞痛多有氣虛痰濁這一病理改變, 陳老師亦常加補(bǔ)氣藥,如黃芪、黨參等。二者配伍,補(bǔ)氣促其氣化,痰濁易祛;宣痹通陽(yáng),氣血易于運(yùn)行。還常稍佐醒脾運(yùn)脾化濕之品,如陳皮、茯苓、砂仁、藿 香、佩蘭等,使脾運(yùn)而痰濕無(wú)由所生。胸痹氣憋較甚者,常加疏肝調(diào)氣之青陳皮、柴胡、枳殼等,使氣順而痰消,所謂:“善治痰者,不治痰而理氣,氣順則一身之 津液亦隨之而順。”自無(wú)停積成痰之患。
    ④  補(bǔ)腎顧本、安神定心
    冠心病心絞痛多發(fā)生于中老年人,經(jīng)曰:“人年四十,陰氣 自半”,故臨床冠心病心絞痛病人不論有無(wú)腎虛癥狀,皆可存在一定程度的腎虛。因血脈遇寒則凝,遇溫則行,故補(bǔ)腎時(shí)宜偏于溫補(bǔ),陳老師常用仙靈脾、巴戟天、 菟絲子、枸杞等溫而不燥之品?,F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)此類(lèi)藥物有抗心肌缺血、調(diào)節(jié)血小板功能等作用。但冠心病腎陽(yáng)虛者,往往腎陰亦虛,而呈陰陽(yáng)兩虛之侯,治之 應(yīng)扶陽(yáng)養(yǎng)陰并舉,常用桂附地黃湯,或加女貞子、旱蓮草、玄參等;陰虛陽(yáng)亢者,常加天麻、鉤藤、生石決明等平肝潛陽(yáng)之品;腎陰虧虛不能上濟(jì)于心,水火不濟(jì), 心腎不交,出現(xiàn)心悸、失眠多夢(mèng),五心煩熱等癥狀者,常用知柏地黃湯加酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志等以滋陰降火、安神定心。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)酸棗仁、柏子仁、夜 交藤、遠(yuǎn)志等寧心安神之品,對(duì)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能平衡,增強(qiáng)心肌耐缺血缺氧的能力有一定作用。
    惡化勞力型心絞痛病程較長(zhǎng),與中醫(yī)的“久心 痛”表現(xiàn)類(lèi)似,臨床特點(diǎn)為心痛發(fā)作頻繁,甚至稍動(dòng)即發(fā),說(shuō)明此型心絞痛除有瘀血阻滯、心脈不通外,還存在明顯的氣虛與腎虛,陳老師治療此型心絞痛尤其重視 益氣補(bǔ)腎活血化瘀。勞力型心絞痛的惡化目前有三種機(jī)制:一為心肌供血下降;二為心肌耗氧量增加;三為心肌細(xì)胞耐缺血缺氧能力下降。活血化瘀可改善冠狀動(dòng)脈 供血,增加冠狀動(dòng)脈血流量;益氣藥與補(bǔ)腎藥則偏重用于后兩種機(jī)制,通過(guò)調(diào)節(jié)激素分泌及細(xì)胞代謝等,降低心肌氧的消耗量,增強(qiáng)心肌細(xì)胞的耐缺血缺氧能力。
    (3)  臥位性心絞痛:
    以 臥位時(shí)發(fā)生心絞痛,坐起或下地時(shí)緩解為特征。平臥后回心血量增多導(dǎo)致室壁張力增加、心肌耗氧量加重是臥位性心絞痛的發(fā)病原因,是一種嚴(yán)重的勞力型心絞痛。 臥位性心絞痛臨床一般分為三型:①心絞痛發(fā)作前肺動(dòng)脈壓正常,且發(fā)作過(guò)程中無(wú)明顯變化。這種類(lèi)型的心絞痛發(fā)作,主要是由于心肌耗氧量的增加超過(guò)了固定狹窄 的冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力所致,患者的心功能尚屬正常;②心絞痛發(fā)作前雖有肺動(dòng)脈壓升高,但無(wú)心功能不全表現(xiàn);③心絞痛發(fā)作前即有肺動(dòng)脈壓的升高,先出現(xiàn)心功 能不全,反射性地引起心率加快、血壓升高,心肌耗氧量增加。陳老師治療本病,前兩型一般與惡化性勞力型心絞痛基本相同,后者則強(qiáng)調(diào)重用益氣溫陽(yáng)扶正,改善 心功能,佐以肅肺活血利水。常用生脈散、真武湯合葶藶大棗瀉肺湯等加減,藥用人參、麥冬、五味子、附子、玉竹、葶藶子、茯苓、丹參、益母草、酸棗仁、大棗 等,常受到良好效果。

    二、心肌梗死
    急性心肌 梗死(AMI)是指持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所致的心肌部分壞死,其中90%左右是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈供血的急劇減少或血流中 斷,10%左右是冠狀動(dòng)脈痙攣或其它原因所致。由于供應(yīng)心臟的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化,在此基礎(chǔ)上加上血小板的粘附、聚集、血栓形成、纖維蛋白原的參與及斑 塊破裂、出血等使冠狀動(dòng)脈急性閉塞及/或冠狀動(dòng)脈痙攣造成管腔的閉塞,使心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血性損傷。當(dāng)缺血持續(xù)并進(jìn)一步加重時(shí),心肌就會(huì)出現(xiàn)不可逆的損害, 即心肌梗死。發(fā)生心肌梗死的患者臨床常有劇烈胸痛,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),休息或含服硝酸甘油片不能使之緩解,伴有恐懼感、瀕死感、窒息感及大汗淋漓、煩躁不安等表 現(xiàn),可有休克、心律失常和心力衰竭甚至猝死。是危害人類(lèi)健康和致死的主要疾病之一。本病屬于中醫(yī)“真心痛”、“厥心痛”等病的范疇。由于心肌梗死與心絞痛 同屬于冠心病的不同臨床類(lèi)型,二者有相同的病理生理基礎(chǔ),故心絞痛的理法方藥多適用于急性心肌梗死。但心肌梗死之血脈閉阻比心絞痛之血脈瘀阻更重,本虛和 標(biāo)實(shí)較心絞痛更為突出,病情更加兇險(xiǎn)。陳老師強(qiáng)調(diào)宜中西醫(yī)結(jié)合積極救治,治之不當(dāng)或搶救不及時(shí),均易發(fā)展成“厥脫”之證。并觀察到痰濁內(nèi)阻為急性心肌梗死 各種證型和不同階段的常見(jiàn)病機(jī)之一,臨床多表現(xiàn)為痰瘀交阻、痹阻心脈。另外陰虛熱灼肺陰成痰而為陰虛血瘀挾痰濁,或陽(yáng)虛水氣不化,聚而上泛而為陽(yáng)虛血瘀夾 痰濁亦為本病常見(jiàn)病機(jī)。痰濁雖為標(biāo)證,但標(biāo)證不除,本證難愈,對(duì)病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后亦有一定影響。此外痰濁壅阻,腑氣不通,也為本病另一個(gè)不容忽視的病機(jī),若 處理不當(dāng),用力排便可導(dǎo)致猝死。因此,陳老師特別強(qiáng)調(diào)治療急性心肌梗死除注意益氣活血化瘀外,尤應(yīng)注意通腑化濁降逆。益氣多選用人參、黨參、黃芪、黃精 等;活血化瘀藥則選用桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸;豁痰理氣多選用瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯、溫膽湯等,并于方中伍用和胃降逆,通腑泄?jié)嶂?,? 大黃、藿香、佩蘭、半夏等,多可促進(jìn)急性心肌梗死臨床癥狀如嘔惡、胸痛、胸悶、腹脹、便秘等癥狀的緩解,對(duì)本病康復(fù)有積極作用。陳老師臨床常用自制愈梗通 瘀湯(生曬人參10~15克、生黃芪15克、紫丹參15克、全當(dāng)歸10克、延胡索10克、川芎10克、廣藿香12克、佩蘭10克、陳皮10克、半夏10 克、生大黃6~10克)治療心肌梗死急性期和恢復(fù)期,臨床表現(xiàn)為氣虛氣滯、血瘀濁阻,或氣陰兩虛、氣滯血瘀濁阻者。方中人參以生曬參或紅參為好,津液虧損 者常用西洋參。薛立齋云人參為“氣中血藥”,帥氣之力極強(qiáng),血之運(yùn)行當(dāng)可改善;黨參雖也用,但陳老師認(rèn)為黨參平補(bǔ)和緩,似不能與生曬參等溫補(bǔ)益氣之效同日 而語(yǔ)。張潔古稱(chēng)黃芪乃“瘡家圣藥”,《名醫(yī)別錄》亦云本藥可“逐五臟間惡血”,黃芪性補(bǔ)而不守,補(bǔ)宗氣而帥血行。方中參芪并用,宗氣、心氣、元?dú)獠⒀a(bǔ),以 促血行。其當(dāng)歸、丹參并用,調(diào)氣養(yǎng)血活血,使氣血各有所歸。當(dāng)歸的主要有效成分阿魏酸有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善紅細(xì)胞變形能力及清除超氧自由基的功用。延胡 索、川芎并用,可增強(qiáng)理氣定痛、化瘀抗栓通脈之功?!独坠谥苏摗酚?#8220;心痛欲死,速覓玄胡”之論。藿香、佩蘭、半夏、陳皮合用芳香化濕、醒脾和胃,健脾燥 濕、降逆止嘔,治療濁阻嘔吐尤好。方中大黃既可通腑化濁,又能祛瘀生新。全方諸藥相伍,共奏益氣活血、祛瘀生新、化痰泄?jié)嶂πА?br>    加減運(yùn)用:低 血壓狀態(tài)甚至休克陽(yáng)脫者,同時(shí)服生脈四逆湯加肉桂;舌紅口干五心煩熱者,加石斛30克、玄參15克、麥冬12克、生地10克;汗出較多者常加山萸肉12 克、五味子10克,黃芪加至30克;七情不暢,胸悶脅脹者,合用四逆散或柴胡疏肝散;心痛劇烈者,噙服蘇合香丸,或于方中加細(xì)辛3~6克、三七粉3克沖 服;大便不暢或秘結(jié)者,加桃仁泥10克、大麻仁10克;舌紫暗、瘀血重者,加莪術(shù)10克、水蛭12克、赤芍12克;脈結(jié)代者,可與復(fù)脈湯或保元湯加減治 療。
    現(xiàn)代研究表明本方確有增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善心肌供血、修復(fù)損傷心肌、縮小梗死面積及改善心肌細(xì)胞活力等作用。在跟師學(xué)習(xí)期間,曾 尊師法加減治療急性心肌梗死患者50例,結(jié)合西藥溶栓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、抑制血小板聚集等,證實(shí)該方具有降低急性心肌梗死患者的住院病死率(死亡率 4.5%),減少早期并發(fā)癥,改善心功能等功效,值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。

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