雜談醫(yī)談

1.《傷寒論》為什么太陽篇最長？
讀過《傷寒論》的人大多數(shù)都會提出這個問題，全書398條太陽篇就占去178條幾近一半。這是什么原因呢？對此，很多學者均持“遺失說”。曰：三國兩晉南北朝戰(zhàn)亂不已，導致仲景文簡遺失散落，故而不全。我認為可能不是這樣的，這樣的篇章結(jié)構(gòu)應是仲景的原意，也是符合客觀實際的。
首先，從《傷寒論》說起，這部著作是一個外感專著，六經(jīng)辨證是仲景的發(fā)明(注：張仲景是用內(nèi)經(jīng)熱病六經(jīng)的名而不用其實，可以說不是一回事。)，他開創(chuàng)了用六經(jīng)的方法，分步治療外感熱病的科學施治。張仲景之所以在《傷寒論》中用幾近一半的篇幅來論述太陽病，實因太陽病為表證，是疾病發(fā)展的初級階段。這個階段疾病的變化最多，兼證最多，證型最多，所以要把握好這一關(guān)鍵時期，把疾病消滅在萌芽狀態(tài)。故而要特寫大寫。外感六淫在人體時，雖說病因基本一致，但具體到每個人卻不一樣，類型萬千，五花八門。有虛體有實體，有熱體有寒體，有病體有無病體，同樣的病因作用于不同的人就會有不同的表現(xiàn)，不同的證侯就要用不同方法去治療。所以，仲景在太陽篇提出大量的方證，諸如桂枝湯證、麻黃湯證、五苓散證，大小青龍證、白虎湯證、柴胡湯證、陷胸湯證等一系列治法。由于疾病變化多，方子多，篇幅自然就多。隨著疾病的發(fā)展，病程進行最后會越來越簡單，君不見《傷寒論》最后到了三陰證大多為死證，出方不外是四逆湯一類，和太陽篇相比方相對均少，道理就在里。從西醫(yī)的角度來看，不外乎是呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭。疾病不會有太多的變化，即最后的殊路是同歸的，故而治法不多，篇幅也就不多。
2.怎樣學習《傷寒論》？
談起學習《傷塞論》，可以說各路傷寒大家都各有各的方法，都值得參考。但是有一種方法卻談的不多不深不透，這就是我自己戲稱為的：以其人之道還治其人之身的方法。即用仲景的立場、觀點、方法去研究仲景的《傷寒論》，而不是用我們現(xiàn)代人的立場、觀點、方法去研究或臆想。要想真正吃透《傷寒論》，最好方法就是把《傷寒論》，還原到當時的歷史背景下，從原著中的條文方子里進行邏輯推理和排列，從而得出正確結(jié)論。如從類方的比較、方后藥物的加減來體會用藥之法，藥物含義。我們先來看從麻黃湯、麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯的比較中能發(fā)現(xiàn)些什么？首先三方的共同癥均有發(fā)熱，共同之藥都有麻、杏、甘，僅有一味藥不同。顯然可以看出桂枝為惡寒身痛而沒，薏苡仁為風濕身疼而設，石膏為汗出兼喘而設；桂技降逆、薏仁止疼、石膏清熱。通過這樣的類比，我們就可明確的知道桂枝、薏仁、石膏的藥物作用，不用再作其它的分析和藥書資料的論證，簡捷而正確，直得仲景心法。如果我們不是這樣去做，而是采取寒熱補瀉、四氣五味學說去分析解釋理解，就會謬之千里，離仲景之原意遠也?，F(xiàn)在流行的辨證論治是隋唐以后的產(chǎn)物，而仲景之方用藥重病重癥，唯不重后世的所謂辨證分型。仲景用藥的原則是有是癥用是藥，咳則五味、干姜、細辛；腹痛白芍、寒痛附子；急則大黃、緩則甘草，書中比比皆是。再如論中可以看到仲景溫補可與寒涼配的例子，人參配柴胡、黃芩、黃連、知母、石膏；溫熱配寒涼，干姜、附子、配大黃、黃連、黃芩；麻黃、桂枝配石膏、知母；柴胡、黃芩配桂枝、干姜。后人注解，盡管用辛開苦降、反佐諸說釋之，終嫌牽強附會，象烏梅丸、麻黃升麻湯一類大方，更是寒熱補瀉一起上。這種情況在《千金要方》《外臺秘要》中更是比比皆是。如《金匱要略》中“產(chǎn)后下利虛極”的白頭翁加甘草阿膠湯，注家均謂阿膠為產(chǎn)后血虛而沒，豈知阿膠本為治利之藥?！陡山稹分卫绞甙瞬浑x阿膠，且方中往往合用澀如赤石脂、龍骨、石榴皮、溫如干姜、附子、蜀椒，寒如芩連、自頭翁、秦皮，下如大黃，補如阿膠、歸芍、人參。今人觀之，必如墮五里云霧中，其實用藥重癥重病，不重分型功用，是漢方的特點，也是時代的背景。這一點今人學傷寒不可不知，千萬不能用后人的思想去揣測古人的思路，否則就會在學習《傷寒論》的路上，南轅北轍，越學越離仲景越遠。
3小議六味地黃丸(湯)
說起六味地黃丸，我覺得社會上用的都泛濫了。似乎人人都會用，一說腎虛，不辨陰陽氣精都買六味地黃丸，一說能治糖尿病六味地黃丸，一說能長壽六味地黃丸。更有甚者一些混混中醫(yī)，我經(jīng)常見，把脈男性十人九腎虛，一開藥就是六味地黃丸，真是令人啼笑皆非，我真為中醫(yī)被這些人庸俗化而擔心。
除了上述一知半解的人在亂用六味地黃丸(湯)外，業(yè)內(nèi)人士是否都能用好呢？我想談一談自己的認識和體會。
六味地黃丸來源于南宋•錢乙的《小兒藥證直訣》，其原文如下：地黃丸，治腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色胱白等。
其組成為：熟地黃炒，八錢  山萸肉  干山藥各四錢  澤瀉  牡丹皮  白茯苓去皮，各三錢．
熟地黃，主入腎經(jīng)，為補腎陰之主藥；山茱萸，入肝腎經(jīng)，能夠滋補肝腎，收斂固澀；山藥屬于補氣藥，肺脾腎三臟皆補，既是補腎陰的常用藥物，也是健脾的常用藥。三藥均為補藥，分別針對腎、肝、脾。澤瀉、茯苓均為利水藥，牡丹皮性寒涼，善清肝火。三藥均為瀉藥。熟地黃大補真陰，最具滋膩之性，得澤瀉則補陰而不膩滯，澤瀉得熟地黃則利水而不傷陰；山茱萸得牡丹皮之制約而無溫燥之性；山藥配伍茯苓，共奏健脾之功。
在運用上主要為腎陰不足證，癥見腰膝酸痛，頭暈目眩，耳鳴耳聾，遺精，盜汗，消渴，骨蒸潮熱，五心煩熱，口燥咽痛，牙齒動搖，小兒五遲、囟門不合，發(fā)育遲緩，舌紅少苔，脈細數(shù)等。
本方出自小兒專著《小兒藥證直訣》，故原方的用法及用量等均為小兒制定?，F(xiàn)根據(jù)教材劑量換算如下：熟地黃24，山茱萸、山藥各12g，澤瀉、牡丹皮、茯苓各9g。以上劑量雖為丸劑的劑量，但現(xiàn)在臨床亦可作湯劑，但是無論是丸劑，還是湯劑，其劑量比例需要掌握，即“地八山山四，丹苓澤瀉三”。這個比例才符合原方意，此點很重要。
六味地黃丸(湯)，在認證上，我認為業(yè)內(nèi)人士基本上都不會出大錯，但是在使用上不守比例的很多，常見的是六味藥平等相待，并為突出熟地這味主藥，所以往往收效平平。原方的8433比例關(guān)鍵在于8，即熟地一定要給到量，效果就會顯著。
曾治一女性中年病人，姓趙，腰酸腿困，口干五心煩熱，耳鳴，記憶減退，曾在某中醫(yī)研究所一名老中醫(yī)處吃中藥三個月，未見明顯效果，此婦女很細心，把每次的方子都留底，拿了一厚沓子叫我看，基本上都是六味地黃湯加減，辨證為腎陰虛，腎精不足，髓?？仗摗０蠢碚f辨證用方都不錯，但就是收效不大。仔細研看了方子，我發(fā)現(xiàn)其中熟地的用量均為15g山萸肉山藥一般為12g余三味為6-9g，熟地的量太小，于是根據(jù)我的經(jīng)驗，仍用六味地黃湯，熟地黃用到90g(生熟各半)山萸肉30g山藥30g茯苓12g澤瀉12g丹皮9g，服5帖，各種證狀都顯著改善。此人也是久病成良醫(yī)了。問方子和前老醫(yī)沒有什么區(qū)別，為什么服我的藥有效，服彼的藥無效。我答之：關(guān)鍵是主藥量太小，也許老醫(yī)年令大了，穩(wěn)妥為主。我臨床上通常用熟地都在45g以上，上60g生熟各半，效果基本上在3-5付見效。
六味地黃湯中重用熟地這味藥，可能有的人認為太熱大膩，這只是書上說的，實際上并非是這樣的。實踐出真知，在多年的臨床中，我認為“陰性緩，熟地非多難以奏效”，常開到五六十克或百十克，從未發(fā)生令人不安之作用，亦無出現(xiàn)過飲食納呆之弊端。總體感覺熟地平、妥、善，重用無妨。歷史上擅長用熟地的醫(yī)生很多，明代的張景岳外號就叫“張熟地”，在其所撰的《新方八陣》一百八十六首處方中，含有熟地者占五十；《本草正》中藥物論熟地最多，共九百七十三字；用時輕則一兩，重則四五兩是常事。受其影響我在治療肺病哮喘、慢性氣管炎、腎病等中常常是以六味地黃湯為主，重用地黃往往取得佳效，從未發(fā)生不良反應。
對于不愿服湯藥的人，在用成藥六味地黃丸(濃縮丸)時，我的經(jīng)驗是翻一倍到兩倍的量效果也是可以，但總體還是趕不上湯劑。
總之，在用六味地黃丸(湯)時，一定要遵守原方比例，突出地黃，切莫喧賓奪主，只有這樣才能用好這首名方。
4.從《傷寒論》27條談學習中醫(yī)的方法
《傷寒論》是每一個中醫(yī)的必讀寶典?？梢哉f凡是有成就的有經(jīng)驗的中醫(yī)無有不精通《傷寒論》的。俗話說半部《論語》治天下，我說一部《傷寒》得中醫(yī)。學好數(shù)理化，走遍天下都不怕，一樣；學好《傷寒論》，走遍天下都不難。這是說，《傷寒論》不僅傳給了我們具體的方藥，而且更重要的是教給了我們辨證施治的科學思維。我想具體從學習《傷寒論》27條說起。
原文  ：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。
中醫(yī)研究院1973年本《傷寒論語譯》解釋：太陽病，發(fā)熱怕冷，發(fā)熱時間多，怕冷時間少的，應當用桂枝二越婢一湯治療。如果脈象微弱，這是表示陽氣衰微，就不可以再用汗法治療了。本條敘述太陽病表未解而里有熱的癥候和治法。
注 “脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”。這是古文自注的筆法，應當在“宜桂枝二越婢一湯”后面。“無陽”指雖有表癥而無陽脈。這是陽衰，與亡陽不同。
桂枝二越婢一湯方
桂枝去皮    芍藥  麻黃  甘草各十八銖，炙  ；大棗四枚，攣  生姜一兩三銖，切  石膏二十四銖，碎，綿裹
上七味，以水五升，煮麻黃一、二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，  煮取二升，，去滓，溫服一升。本云當裁為越婢湯桂枝湯，合之飲一升，今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。
注  “越婢湯”：《金匱要略》方：麻黃六兩  石膏半斤      生姜三兩  甘草二兩  大棗十五枚  擘
本方由桂枝湯及越婢湯合成。其中桂枝湯取四分之一，越婢湯取八分之一。除桂麻以外，尚有石膏。從藥物的主治來分析，則本條除有發(fā)熱惡寒、熱多寒少的表癥外，還應當有煩渴的里熱現(xiàn)象。
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三方，都是治療桂枝癥經(jīng)日不愈，邪郁不解的方劑，都有微汗的作用，但桂枝二越婢一湯除表邪未解外，里熱也較盛，這是表里兩解的方法。
上述的解釋對么？我認為值得商榷。翻遍【傷寒論】也找不著用桂枝湯治里熱較盛的。27條我認為張仲景說的很明白，這是太陽病，和陽明病無關(guān)，并不存在內(nèi)熱。表熱就是表熱，太陽病三個字在那明擺著么，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，明明指的就是在表。無陽說明表虛津液少，這里的陽并不是陽虛陽衰的概念，而是和46條的陽氣重一個概念，是聚集于體表的津液，這是著名傷寒專家胡希恕的觀點，我認為正確的。表的津液不足，是表虛，是桂枝湯的病機。不過桂枝湯是突出的汗出，這里突出的是發(fā)熱，熱多么。綜合起來就是一個：表虛發(fā)熱證。這個如果是用對舉法來分析會看得更明白。我們來再看38條大青龍湯證：原文  太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉膶，此為逆也。
大青龍湯方   麻黃六兩，去節(jié)  桂枝二兩，去皮  甘草二兩，炙  杏仁四十枚，去皮尖  生姜三兩，切  大棗十枚，擘 
石膏如雞子大，碎 
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服，若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁不得眠也。
對照兩方來看，一為桂枝湯合越婢湯，一為麻黃湯合越婢湯。桂枝湯為表虛而設，麻黃湯為表實而設。這是不爭的共識。越婢湯為清熱劑也甚明。如果我們客觀的來看，就會發(fā)現(xiàn)27條為表虛發(fā)熱而設；38條為表實發(fā)熱而設，表虛量小，表實量大，對比起來其意甚明。根本不用作其它解釋，什么太陽兼陽明，表里雙熱，我認為都是錯的。仲景在撰寫《傷寒論》里，開篇就敘述中風和傷寒證，其目的就是教我們用對舉法掌握各證各方，論中這樣的寫法比比皆是，這里就不例舉了。所以，學習《傷寒論》一定要用執(zhí)柯伐柯的辦法，一定要用仲景指給我們的對舉方法，這樣才能達到“尋余所集，思過半矣”。

5高效方組成的思路
高效方組成的思路   中醫(yī)治病離不了方子，盡管方子成千上萬，但病情是復雜的，雖說我們掌握了一些方子，然而還是不能夠達到和滿足臨床上的需要。這是經(jīng)常遇到的問題。怎么辦？自古華山一條路，只有自己組方子了，但是怎么組？是自己閉門造車，苦思瞑想，還是臨時拉郎配，按功效找?guī)孜端幏旁谝黄?。這兩種方法可以說效果肯定不好。那么有沒有一種即省事又療效高的辦法呢?世上無難事，只要肯動腦，辦法就在手中。先看兩則醫(yī)話再說。
已故名醫(yī)何紹奇《讀書析疑與臨證得失》中的一段：近20年來，又涌現(xiàn)出一批新型的辛涼解表方，與前述金代、明代的辛涼方相近。如羌活板藍根湯（羌活、板藍根），羌活黃芩湯（羌活、黃芩），羌蒡蒲薄湯（羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷）等。這些方，無論解表、清熱，兩方面作用都很強，也不拘于傷寒、溫病，劑量也不再是“治上焦如羽，非輕不舉”，如羌活一般用9-15克，板藍根用15-30克。筆者治外感初起，證見惡寒、身痛，高熱不退，口渴、咽痛，無汗或汗出不暢者，嘗取敗毒散之荊芥、防風，竹葉石膏湯之竹葉、石膏，小柴胡湯之柴胡、黃芩，銀翹散之金銀花、連翹，差不多1-2劑即可退熱，屢經(jīng)運用，故敢為讀者告。自謂此方雖雜湊而成，但亦得金元之余緒，名之為“辛涼解表方”，亦無不可。蓋辛者，辛以解表；涼者，涼以泄熱也。
已故名醫(yī)焦樹德《運用三合湯、四合湯治療胃脘痛》一文中的一段：在40多年的臨床實踐中，我常常使用“三合湯”與“四合湯”治療久痛不愈，或用它藥不效的胃痛頑癥，每收良效。
一、三合湯組成：高良姜6～10克，制香附6—10克，百合30克，烏藥9～12克，丹參30克，檀香6克（后下），砂仁3克。本方主治長期難愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛藥無效者，舌苔白或薄白，脈象弦，或沉細弦，或細滑略弦，脘喜暖，痛處喜按，但又不能重按，大便或干或溏、虛實寒熱癥狀夾雜并見者，包括各種慢性胃炎，胃及十二指腸球部潰瘍，胃粘膜脫垂，胃神經(jīng)官能癥，胃癌等所致的胃痛。本方是以良附丸、百合湯、丹參飲3個藥方組合而成，故名“三合湯”。其中良附丸由高良姜、香附組成。主治肝郁氣滯、胃部寒凝所致的胃脘疼痛；百合湯由百合、烏藥組成。主治諸氣憤郁所的胃脘痛；丹參飲為丹參、檀香、砂仁3藥組成。是治療心胸、胃脘疼痛的有效良方。
二、四合湯組成：即在上述三合湯中，再加失笑散（蒲黃6～10克，五靈脂9～12克），4個藥方合用，故名四合湯。本方主治同三合湯，但又兼有胃脘刺痛，痛處固定，唇舌色暗或有瘀斑，或夜間痛重，脈象沉而帶澀，證屬中焦瘀血阻滯者。
“三合湯”與“四合湯”為焦老祖?zhèn)髅胤健＝估显疲?#8220;痛在心口窩，三合共四合”。三合湯由良附丸、百合湯、丹參飲3首方劑組，故名“三合湯”，善治虛實夾雜、氣滯血瘀寒凝所致之胃痛日久不愈者。因其人患病日久，“久病必虛”，“久病多瘀”，又且“虛”，“瘀”皆能致郁，因而臨證每見胃痛日久之人，多為氣血同病，虛實相兼，故焦老以三合湯治之，切中肯綮，每多效驗。四合湯是于三合湯中復加失笑散以增活血化瘀之效，以治血瘀胃痛者，則更為貼切。
看完這兩則醫(yī)話，聰明的青年學子，一定會明白我的意思了，響鼓不用重槌敲嘛。上述的兩個方子是我臨床上常用的，而且療效都很高。通過上述兩則醫(yī)話，我們看到名醫(yī)在組方時都是很聰明的，這就是把前人有效的方子集中起來，打殲滅戰(zhàn)，組成新方，并把它變?yōu)樽约旱挠行灧交蛎胤?。對此我們無可指責，關(guān)鍵的是要學習這種方法，這種思路。這個辦法是即簡單又實用。對于臨床經(jīng)驗不多的青年中醫(yī)來說應該更為實用和易學。
臨床上，我在感覺一個方子不能貼合病機時，需要組成新方時，經(jīng)常用到這個方法，效果這是蠻靈的。比如我治療丹毒的有效方子就是龍膽瀉肝湯加五味消毒飲，治療崩漏的驗方就是，傅青主治老年血崩方，加山東名醫(yī)張志遠，治崩漏的地榆白頭翁生貫眾方，再加山東名醫(yī)李鳳翔的治崩漏的大量益母草方。幾方合在一起組成我自己的秘方。實際上這方法并不新鮮，我們的醫(yī)圣張仲景就常用，君不見柴胡桂枝湯么，大青龍湯么(實為越婢湯合麻黃湯)？上述兩則醫(yī)話我不是隨意選的，有的同志可能看出來了，其中包括了二個方面的意思。組新方時，一個是把兩個或兩個以上的效方組在一起，不作加減；一個是把幾個方子中的主藥提出來組在一塊，如名中醫(yī)何紹奇辛涼解表治外感的新方，集中火力，發(fā)揮作用。第三方面沒有說，就是把一個名方中的主藥加大藥量也是常見的方法，諸位也不可忽視之。下面說一個我用這個方法治病的例子。
2005年的10月間，在康正診所治一市教育局退休干部劉某，男，約65歲，找到我要求給治療前列腺增生引起的尿無力，滴瀝不盡。根據(jù)當時的辨證：腎陽不足兼有氣虛無力。  出方：
生黃芪120g  生甘草30g  熟地45g  山萸肉30g  懷山藥30g    茯苓12g  澤瀉12g  丹皮10g  肉桂10g  附子10g   三付 
水煎服。明眼人一看就知為八味腎氣丸合王清任《醫(yī)林改錯》的黃芪甘草湯。金匱腎氣丸溫補腎陽，仲景書列五條：
一治“腳氣上入少腹不仁”；
一治“虛勞腰痛、少腹拘急，小便不利”；
一治“短氣有微飲，當從小便去之”；
一治“男子消渴，小便反多，飲一斗小便一斗”；
一治“婦人轉(zhuǎn)胞，胞系了戾不得溺”。
縱觀五條 ，原治少腹膀胱之疾居多，實為治前列腺增生之良方也。故選之。
再看黃芪甘草湯原文 ：治老年人溺尿玉莖痛如刀割，不論年月深久，立效。
黃芪四兩(生)  甘草八錢  水煎服。病重一日兩付。
該方顯然為氣虛無力尿閉而設，故選之。兩方合用頗合病機。本想這個方子應該迅速起效果，誰知三日后，該患者復診說，有點效，但不明顯。我認為是服藥時間短，原方又續(xù)服十劑。又過了十來天，該患者再診，說外甥打燈籠照舅(舊)，變化不大，但總體比沒服藥時強。我這人一生總喜歡對一些病追求速效，以取得病人信任，尤其是在坐堂行醫(yī)時。所以，病人說變化不大，我思之良久，考慮需再加大力量，集中火力，爭取速效，于是又添加一效方入內(nèi)。即通關(guān)丸。
通關(guān)丸，又名滋腎丸、滋腎通關(guān)丸，出自《蘭室秘藏》，治“不渴而小便閉，熱在下焦血分也”。由“黃柏（去皮、酒洗、焙）、知母（酒洗、焙干）各一兩，肉桂五分”組成。“為細末，熟水為丸，如梧桐子大，每服一百丸，空心白湯下，頓兩足令藥易下行故也。如小便利，前陰中如刀刺痛，當有惡物下為驗”。后世醫(yī)家多用本方治療癃閉而口渴者，亦有用以治療腎虛蒸熱、腳膝無力、陽痿陰汗、沖脈上沖而喘者，大都圍繞“腎”來發(fā)揮本方的用途。其實，通關(guān)丸既無補腎之功，亦乏清腎之力。其功不專在腎，而專于膀胱；與其說為治腎之專方，不如稱其為理膀胱之專劑。
根據(jù)我以往的經(jīng)驗，該方在治療小便不利方面，也有良好的效果。故而三方合用，再次試用，結(jié)果一炮打響，該患者服藥后，反映效果顯著，尿線變粗，尿路變暢，過去的尿頻也大有改觀。效不更方，又服一月余，基本治愈了前列腺增生。自此以后，我常以此方為主治療老年性前列腺增生疾患，

醫(yī)案輯錄

中醫(yī)實踐與補遺-----醫(yī)案輯錄：1 口吐大量清水
2010年元月21日，初診。任月琴，甘肅省天水人，42歲 。主癥：平均每5分鐘。就要吐一大口清水，非痰也。兼腰疼。舌淡苔薄白，脈關(guān)部浮滑，寸尺沉弱。二便正常 ，月經(jīng)偏少，余無恙。在甘肅多處就醫(yī)無效。專赴西安來我處就診。脾主涎。辨證為：脾虛胃寒 寒飲上逆 兼有腎虛。
處方：制附子15克  干姜30克  蒼白術(shù)各25克  茯苓30克  陳皮15克  生半夏25克【先煎】 太子參30克 甘草20克 仙靈脾30克  仙矛10克 巴戟天15克  杜仲15克  砂仁10克  焦三仙各6克  三付  水煎服。
按:附子理中湯+二陳湯+二仙湯
二診：元月25日  口水減少，嘔吐輕，腰痛痊愈。余證無變化。五苓散加減。
處方：茯苓30克  豬苓15克  澤瀉45克  肉桂15克  白術(shù)45克  制附子10克 生半夏25克【先煎】  干姜25克 陳皮15克 太子參30克  砂仁10克  炙甘草10克
焦三仙各15克  五付   水煎服。
三診：口水正常，痊愈。成藥：附子理中丸善后。

醫(yī)案輯錄：2.全身常年疼痛不休
病人為一老年婦女，系我中學時同學丈母娘，七十余歲，患一怪病。全身不分白晝黑亱疼痛不休，從家鄉(xiāng)看到寶雞市，又從寶雞看到北京，無人能治療，最后來到西安找到我。
我接手后，刻診：中等個子，微胖，紅光滿面，精力充沛，說話宏亮，舌微紅，苔薄白，口微苦，脈弦滑有力，飲食二便正常。西醫(yī)各種檢查基本都正常，唯有全身疼痛一證近三十年不解。無風濕痹證一類病癥?？紤]可辨之證不多，除主癥外僅有口苦脈弦，于是從少陽入手，身痛為表合太陽，于是我初用小柴胡湯合桂枝湯加大量雞血藤，兩解太少二陽兼活血通絡。七劑無效。
二診：因無證可辨，改用《醫(yī)林改錯》方“身疼逐瘀湯”合《醫(yī)學衷中參西錄》中“活絡效靈丹”加減：
秦艽3g  川芎6g  桃仁9g  紅花9g  甘草6g  羌活3g  沒藥6g  當歸30g  五靈脂6g  香附3g  牛膝9g  地龍6g  蒼術(shù)9g黃柏10g  丹參30g  乳香6g   七劑  水煎服  稍有小效。
三診：因連服14劑無大效，醫(yī)已感乏術(shù)，婉言謝絕，無奈老同學要求再治一次，硬著頭皮再次出方：血府逐瘀湯加大量全蟲、蜈蚣，烏蛇   七劑，仍然無效。故終止治療，請其另求高明。
按：此癥可辨之處不多，突出癥狀就一個，全身疼痛不休幾十年，我使出渾身解術(shù)，未得有效緩解，深感遺憾，深恨學藝不精，以后又多次請教同行，仍不得其解和有效方子。今特此寫出請諸位分析討論，提出治法與方藥，以賜教余也。另：此案在治療過程中曾考慮用火神派附子烏頭一類，但始終未敢用，原因在體質(zhì)健壯，而且舌脈癥均偏實偏熱，不符病機，故棄用此法。

-----醫(yī)案輯錄：3.動則揮汗如雨
發(fā)一個今天上午才看的一病例，還沒有結(jié)果，先討論。2010年9月7日初診。周某，男，34歲，慕名而來治雜證。口述：現(xiàn)在已進入秋季了，天已涼了，還是動則一身汗，一天要換二三次T恤衫，別人都說涼，他還要開電扇，一個勁的喊熱。
   刻診：1.75米左右的個子，面略黑，聲音宏亮，脈弦滑有力，舌紅胖大白膩，飲食二便均正常。就是要求治療出汗如雨一癥。吃過屏風散一類中成藥，無效。
這種病臨床上很常見，大多數(shù)為中青年，除了出汗一癥，余無它癥。有的是頭汗如蒸氣，有的是全身出汗，大多數(shù)是動則汗出如雨，有的是吃飯時頭汗如雨。癥雖一樣，治法用藥不同。
   我覺得這個病比較典型多見，故寫出。此病人年輕體壯，別無它恙。從舌脈入手辨證為中焦?jié)駸?，逼汗外泄。處方?br>龍膽草18g   車前子30g(包)   木通12g   黃芩15g   梔子15g   當歸15g   生地25g   澤瀉45g   柴胡12g   生甘草10g   草果6g(打)   蒼術(shù)12g   淡竹葉18g
厚樸10g    滑石30g(包)       五付    水煎服。
各位分析討論一下，下周看該病人復診情況怎么樣？有什么不同見解，或高招，或臨床治過此類病請寫出交流學習為盼。

中醫(yī)實踐與補遺-----醫(yī)案輯錄：4.失眠
2010年元月12日，初診，郭XX  女  63歲?？谑觯阂岩恢芡砩喜荒苋胨?，完全要靠安定，不想長期服西藥，聽人說有副作用，要求中醫(yī)治療。
刻診：舌紅苔白膩，脈弦滑，有高血壓冠心病，現(xiàn)突出癥狀是失眠，人心煩不安，飲食二便均正常。
辯證：痰火郁積  化火擾神。
處方：黃連溫膽湯加減  黃連10g  竹茹15g  枳實15g
陳皮15g   清法半夏各60g  茯神30g  生甘草10g  生薏米45g  元參15g  亱交藤50g  生龍牡各30g   三付  水煎服。
要求：日服二次，下午晚飯前服1/3量，睡前1小時服2/3量，睡前用熱水洗腳，不得喝咖啡飲茶及看情節(jié)曲折激烈之電視。對要求再三以叮嚀。此點很重要，各位看客切莫輕視，不要開完方子，一送了之。
元月14日，二診：遵囑服藥后，當晚即能不用安定入睡6小時之多。病人甚喜，告之，睡醒精神很好，不象安定睡起來頭暈腦脹，要求繼續(xù)服藥。
刻診：舌尖紅苔白膩，脈浮滑，有點胸悶、心悸、咽干。效不更方，繼續(xù)清熱化痰安神去心火，兼護陰。
處方： 陳皮15g  清法半夏各60g  茯神30g  生甘草10g  竹茹15g  枳實15g  元參15g  黃連10g  生薏米45g  石斛30g  夜交藤50g  合歡皮30g  連翹15g (黃精30g  山楂15g  五味子15g為治失眠一驗方，況又有傷陰之情出現(xiàn)。)
三付  水煎服   日兩次，要求同前。
元月18日三診：服上藥睡眠已安穩(wěn)，仍胸悶心悸，舌紅苔已不厚膩，脈弦滑，但已不有力搏指了，飲食二便正常。
處方：上方加瓜萎45g  薤白20g 
三付 水煎服。失眠，胸悶，心悸消失，痊愈。
按：此案主要是治失眠，我臨床上治失眠，均在辨證的基礎(chǔ)上加入大量的半夏取效。上案的處方中就可以看出，而且屢用屢效，大多數(shù)都能當晚入睡。用半夏治失眠并非是我的首創(chuàng)，但超量使用是我的體會。在用的過程中如出現(xiàn)傷陰的情況，因為半夏畢竟屬于辛溫燥熱之品易傷陰，可以不必減量易藥，加入具有滋陰安神的藥即可，如百合、黃精，五味子之類。
半夏治失眠古巳有之，最早的可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》上半夏秫米湯。現(xiàn)列有關(guān)資料供大家參考：
古人半夏治療失眠  如治厥氣客于臟腑，衛(wèi)氣不得入于陰而目不瞑，用秫米1升，半夏5合。以千里流水8升，揚之萬遍，澄取5升煮之，徐炊令竭為1升半。去其滓，飲汁1小杯，每日3次。稍益，以知為度。方見《靈樞經(jīng)》卷10半夏湯。后世習以上方治療痰濕內(nèi)阻，胃氣失和所致的夜不得眠。治大病愈后，虛煩不得眠，腹中疼痛，懊儂，半夏（洗）3兩，秫米1斗，茯苓4兩。以千里流水l石，揚之萬遍，澄取2斗半，合煮諸藥得5升，分5服。方見《肘后備急方》卷2。明，徐樹丕《識小錄》中以半夏配百部治療失眠。該書卷3載：“半夏一名守田，一名水玉，能治夜不寐。姑蘇張濂水，名康忠，常（嘗）治董尚書潯陽不眠，用百部一兩，半夏一兩，董即得美睡，酬之百金。”《冷廬醫(yī)話》卷3引《醫(yī)學秘旨》云：“余嘗治一人患不睡，心腎兼補之藥遍嘗不效。診其脈，知為陰陽違和，二氣不交。以半夏三錢，夏枯草三錢，濃煎服之，即得安睡，仍投補心等藥而愈。蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也。”
半夏治失眠的療效與其用量有關(guān)?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》卷4載：“秀氏，23歲。產(chǎn)后不寐，脈弦，嗆咳。與《靈樞》半夏湯。先用半夏一兩不應，次服二兩得熟寐，又減至一兩仍不寐，又加至二兩又得寐，于是競用二兩。服七八貼后，以《外臺秘要》茯苓飲收功。”
現(xiàn)代人用半夏治療失眠案：張學華[河南中醫(yī)，2006，26(8)]臨證40余年，認為半夏氣味俱薄，能升能降。沉而降，陰中之陽也。辛厚苦輕，陽中之陰也。升則通陽，降則歸陰，有祛邪散結(jié)，協(xié)調(diào)臟腑，交合陰陽之功。無論病在臟在腑，陰陽氣血，虛證實證，均可收到定神安眠之效。王士福[新醫(yī)藥學雜志，1978，19 (9):17]治一失眠2年余患者，重用半夏60g配伍，連服10余劑，輒收佳效，無副作用發(fā)生。熊永厚【新中醫(yī)，1983,  (11)：22】用法半夏、薏苡仁各60g治療4例失眠患者，各服藥1-3劑，療效滿意，未見一人有副作用。葫學剛[中醫(yī)雜志，1986，27 (10): 67]治一通宵不寐兩月余的患者，辨為飲犯陽明，擬半夏秫米湯加味，重用半夏60g，服藥3劑，得以安睡，體驗到以半夏治不寐，不用大劑量則效果不顯。馬明和[中醫(yī)雜志，2001，42 ：73-74]重用法半夏30--- 60g，治療氣郁痰結(jié)、胃氣不和的30例失眠患者，取得了顯著的效果。

中醫(yī)實踐與補遺-----醫(yī)案輯錄：5. 虛則揮汗如雨
前兩天發(fā)了個《動則揮汗如雨》的醫(yī)案，看到一個網(wǎng)友評論說應該用桂枝湯，認為是陰虛多汗。我認為，臨床上對于汗出一證表現(xiàn)比較多且復雜，有虛有實，虛實夾雜，有陽明熱盛汗出，有痰郁化火汗出，有陰虛汗出，有陽虛汗出，有血虛兼瘀汗出，等等，非簡單的是自汗陽虛，盜汗陰虛，表虛桂枝癥，臨床久的人應該不會僅局限這么認識的。故今再發(fā)二則虛汗淋漓的病案已證之。
(案一).2009年9月2日，初診：王XX，男，62歲，口述：最近晨練完，仍然是一身大汗，幾乎都不敢活動，過去從來沒有這現(xiàn)象，要求中醫(yī)予以治療?？淘\：自汗，舌淡苔白薄，脈浮大中空，有點疲憊，余無它證。憑脈辨證，氣虛耳。陽浮于外，津液外泄，調(diào)和營衛(wèi)，斂陰收汗。
處方：生黃芪60g  防風12g  白術(shù)15g  鹿含草30g      桂枝15g  白芍15g  生龍牡各45g  山萸肉60g    炙甘草10g生姜3片  大棗10個  五劑  水煎服。囑咐晨練先減少運動量，適當喝些米粥自養(yǎng)。
一周后，復診，告之，汗已少多，巳不感到乏力。效不更方，再續(xù)三付，痊愈。以補中益氣丸善后。
按：此證亦可用桂枝加附子湯，因考慮到附子要先煎不便，經(jīng)方價格太便宜，故未用。因我也不是不食人間煙火的神仙，乃一凡夫俗子，還要掙錢養(yǎng)家糊口，雷鋒不能作，只能如此，還請諒之。
(案二).2010年8月19日，初診，張X，女，44歲。一月前人工流產(chǎn),導致月經(jīng)至今未來，現(xiàn)癥，動則虛汗淋漓，老想哭，控制不住，疲乏無力，不想吃飯，脈浮濡無力，舌暗苔薄白。辨證：人流傷了氣血，未能復元，氣陰兩傷，兼有血瘀。
出方：當歸補血湯合屏風散加甘麥大棗湯為主加減。
生黃芪60g  當歸15g  鹿含草30g  防風6g  羌活6g   炒白術(shù)30g  山藥50g  元參15g  炙甘草30g  浮小麥30g  大棗15個  雞內(nèi)金12g  雞血藤15g  熟地45g  山萸肉45g生龍牡各30g   五付   水煎服。
囑咐每劑的大棗一個不能少，此棗非為一般藥方的引子，乃為一主藥耳。
2010年8月26日二診，易哭，多汗，好轉(zhuǎn)，特別是想哭巳愈，乏困已好多了，要求繼續(xù)治療。脈已不濡細，略浮大，舌已不暗，偏淡，苔薄白，巳可以吃東西了，有香味了，二便正常。處方：生黃芪60g   鹿含草30g   防風6g  炒白術(shù)30g       羌活6g  山藥50g  元參15g  炙甘草30g  浮小麥30g      大棗15個  雞血藤15g  熟地50g  山萸肉45g  生龍牡各30g仙鶴草5Og  干姜l5g  菟絲子30g  七付  水煎服。
9月2日三診，多汗、易哭、乏困完全好轉(zhuǎn)。要求通經(jīng)，處桃紅四物湯十丹參十雞血藤。三付，未再復診。
按：此案病人亦是以虛汗淋漓求診，在治療過程中使用了大量的滋補藥可以看出，有一點要說明，滋補的過程要時刻注意病人的胃口，能吃可用大量峻補，不能吃要小量慢補，不要著急。不是什么病，什么體質(zhì)都可以大補而不顧。一定要因人因時因具體情況而立法處方。

中醫(yī)實踐與補遺-----醫(yī)案輯錄：6. 左足跟腱疼
2009年9月2日，李XX，男，69歲，左足跟腱痛一周，就診：外觀不紅不腫，按著稍有疼痛，走路不便，一瘸一拐，已拍X光片未見跟骨增生，抹了幾天紅花油，不管用，又貼了好幾種傷濕止痛膏藥，也無濟于事，醫(yī)院又給開了些芬必得吃完仍是個疼。
刻診：舌微紅，苔薄白，脈沉滑，尺略顯不足，有高血壓病，輕微腦梗。余無它證。
處方：丹參30g  當歸30g  威靈仙30g  石斛30g        懷牛膝30g  制乳沒各10g  骨碎補30g  制附子15g(先煎)
山藥30g  白芍45g  雞血藤30g  炙甘草15g  五付  水煎服。
外用：蠶砂50g   五靈脂50g布包蒸熱，熨敷患處，每次半小時。
一周后復診，已不疼了。痊愈。
  按：此證主要從局部陽虛寒凝血瘀著手，溫陽活血兼補腎，用活絡效靈丹合黃煌教授的四味健步湯再合芍藥甘草湯加骨碎補健腎，懷山藥主要是護胃，以防止活血藥刺激胃粘膜引起不適。