仲景脈法的運用

聶惠民《聶氏傷寒學(xué)》

1脈法概要

《傷寒雜病論》包抱傷寒和雜病兩部分，平脈辨證乃其辨證論治之精髓。《傷寒論》凡22篇，其中《平脈法》，《辨脈法》 兩面篇，著重論述了脈學(xué)的理論及實踐；辨六經(jīng)病各篇，合398條，113方，其中脈證并舉的有135條之多，共敘述了60種脈象（單脈18種，相兼脈42種）。《金匱要略方論》共三卷25篇，包括40多種疾病，載方205首（其中四首只載方名而未見藥味，不包括后三篇），脈證并舉者有120余處（論述單脈18種，相兼脈51種）。此書中非脈學(xué)專書，但對脈象的論述已基本開成體系，它既不同于《內(nèi)經(jīng)》的理論闡述，雙有異于后世諸家之論，具有理論與實踐相結(jié)合之辨治特色。

（1）       以陰陽為辨脈總綱。陰陽學(xué)說不但是辨證的總綱，而且也是辨脈之總綱。仲景首先將脈分為陰脈陽脈，然后借以辨別陰證陽證。如《辨脈法》問曰：“脈有陰陽，何謂也？答曰：凡脈大浮數(shù)動滑，此名陽也；脈沉澀弱弦微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。”又如“問曰；脈有陽結(jié)陰結(jié)者，何以別之，答曰；其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名曰陽結(jié)也。。。。。。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名陰結(jié)也”。可見仲景脈法應(yīng)用陰陽的大體，首先以脈象分陰陽。如浮、大、數(shù)、動、滑為陽脈，沉、澀、弱、弦微為陰脈。所謂陽脈，即以脈來有力，較平脈有余，為太過之脈；所謂陰脈，即脈來無力，較平脈不足，為不及之脈。有余之脈，多為陽證實證；不足之脈，多為陰證虛證。其次，診脈部位分陰陽，以寸脈為陽，尺脈為陰。寸主上焦，如寸口微，上焦陽不足，無以溫煦肌表，故惡寒；尺脈弱，下焦陰不足，陰虛而發(fā)熱，據(jù)此可診為陰陽俱不足，而致惡寒發(fā)熱（《辨脈法》）。還可以浮沉取法分陰陽，如陽浮而陰弱，辨寸口脈之浮沉，浮取為陽，沉取為陰，陽浮則為衛(wèi)氣強，故見發(fā)熱，陰弱則為營氣虛，陽不斂汗，故汗自出（《傷寒論》第三12條）?？傊?，陰陽用之于脈法，可分脈象之陰陽、證候之陰陽、取脈部位之陰陽、取法浮沉之陰陽，從而辨別病在表、在里、在氣、在營、在上、在下等不同情況，故陰陽為脈法之總綱。

（2）       脈與四時相應(yīng)。四時氣候之變化，對人體生理病理有著一定的影響，脈象也有相應(yīng)的變化關(guān)系，這種天人相應(yīng)的觀點，是中醫(yī)整體觀的內(nèi)容之一?！秲?nèi)經(jīng)》對此論述甚為詳盡，在《傷寒雜病論》中，因時辨脈的思想也是有論述。如《平脈法》曰：“春弦秋浮冬沉夏洪”又云：“問曰：二月得毛浮脈，何以處言秋當(dāng)死？師曰：二月之時肺當(dāng)濡弱，反得毛浮者，故知秋死。二月肝用事，肝屬木，脈應(yīng)濡弱，反得毛浮者，是肺脈也，肺屬金，金來克木，故知秋死。他皆仿此。”從而體現(xiàn) 了應(yīng)時辨脈的特點。

由于中時氣候不同，人體五臟各有當(dāng)旺之時，故五臟氣血盛衰于脈中亦可察見。四時脈象有微小的變化，這是正常的生理現(xiàn)象。如春主肝，其脈微弦；夏主心，其脈微洪；秋主肺，其脈微毛；冬主腎，其脈微沉。反之，若脈與四時不相應(yīng)，有太過不及或相克脈象則為病脈，并可根據(jù)脈象以判斷疾病之輕重和預(yù)后之吉兇。如春見純弦無胃氣之脈，為太過，是肝之真氣傷，故預(yù)后不良，夏脈來微弱，脈去反大，為正氣不足，邪氣反勝，其病在里。凡此，皆說明五臟正常脈象受四時之氣的影響。因此，無論外感或內(nèi)傷病對脈象的判斷，理應(yīng)考慮四時不同氣候?qū)γ}象產(chǎn)生的影響。

（3）       脈與體質(zhì)相關(guān)。由于人的體質(zhì) 素有肥瘦之殊，對脈象也有一定影響，故要因人辨脈。如《平脈法》曰：“脈肥人責(zé)浮，瘦人責(zé)沉。肥人當(dāng)沉，今反浮，瘦人當(dāng)浮，今天反沉，故責(zé)之。”又如《金匱要略.中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇曰:“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”。可見人的體質(zhì)肥瘦和脈有一定關(guān)系。肥盛之人，肌肉豐厚，其脈不易顯露，故一般為沉脈；體質(zhì) 消瘦之人，肌肉淺薄，脈象易于顯露，故一般多為浮脈，此乃正?，F(xiàn)象。若肥盛之體，反見浮脈，消瘦之體，反見沉脈，皆屬異常之象。但體質(zhì)肥盛者，脈雖沉而氣血充盛，其脈當(dāng)沉而有力，如出現(xiàn)澀小或微澀之脈，亦為氣血不足之象，每易感外邪而發(fā)歷節(jié)痛。

（4）       脈與證治并舉?！秱摗芬?#8220;辨XX病脈證并治”、《金匱要略》以“XX病脈證并治”為每篇命題，說明仲景診疾論病是以脈、證、治三者相互結(jié)合的。原文中包括有病因、癥狀、脈象和治法，說明仲景脈法的特點在于平脈辨證，以定治則。如《傷寒論》42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”；51條“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯”等，即論述了桂枝湯和麻黃湯的脈證和治法，又可見兩者脈、證之異。一屬表虛證，一屬表實證，故一以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，一以麻黃湯解表發(fā)汗，從而說明脈象對指導(dǎo)辨證治療具有非常重要的意義。但是有時脈、證、治并非皆在一條原文論述，故需要前后互相參照。如《傷寒論》35條重在論太陽傷寒之證治，而第3條則明確指出“脈陰陽俱緊者，名為傷寒”?！督饏T要略》的論述亦與此類同。因此可以說《傷寒雜病論》之脈法是以脈、證、治并舉為特點，其所論脈比《內(nèi)經(jīng)》重在理論上的論述有所發(fā)展，也與后世脈學(xué)論脈有所差異，平脈辨證是其特長。

（5）       診脈部位多樣?！秱s病論》的脈法，是繼承了《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》之脈法而又有所發(fā)展。在《內(nèi)經(jīng)》，有遍診法（上中下，天地人）、人迎寸口對比診脈法、少陰診脈法、獨取寸口診脈法等不同，而《傷寒雜病論》則對獨寸口診脈有很大發(fā)展，在診脈中占有絕大部分，并發(fā)展了寸尺脈對比診脈法、寸口趺陽對比診脈法以及尺脈趺陽對比診脈法等，也有單獨診趺 陽脈或少陰脈的方法，這以指導(dǎo)臨床實踐具有一定的意義。

2、仲景診脈法歸類

（1）寸口診脈法。獨取寸口診脈法出于《素問。五臟別論》。在《傷寒雜病論》中，凡提到寸口脈或單提脈象者，皆屬于診寸口之脈法。其中不但在脈象上有充分的發(fā)揮（如提到20種脈象及50多種兼脈），而且在診脈方法上，亦進(jìn)一步突出了寸、關(guān)、尺三部及浮、中、沉九候取脈法。如〈〈平脈法〉〉曰：“問曰：脈有三部，陰陽相乘，營衛(wèi)氣血，在人體躬，呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通，隨時動作，效象形容。。。。。。脈有三部，尺寸及關(guān)，榮衛(wèi) 流行，不失衡銓。。。。。。三部不同，病各異端，太過可怪，不及亦然。”此段突出了寸口脈的診法及其意義，反映了五臟六腑、上中下三焦之病變。這種診法取脈方便，頗為實用。

（2）趺陽診脈法。趺陽為足陽明胃脈，在足背沖陽穴處。胃為后天之本，診趺陽脈可以候知脾胃之氣?！秱s病論》中應(yīng)用趺 陽診脈法者甚多，常見脈象有十三種，即浮、數(shù)、浮數(shù)、浮芤、浮澀、沉數(shù)滑、滑緊、微緊、緊數(shù)、微弦、伏、伏澀等。不同脈象，主病各異，如《金匱。消渴小便不利淋病脈證治》曰：“趺 陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲 數(shù)而即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴”。又如《傷寒論》247條曰：“趺陽脈浮而澀浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，棒脾為約，麻子仁丸主之”。 〈〈平脈法〉〉曰：“趺陽脈滑而緊，滑者吸氣實，緊者脾氣強，持實擊強，痛還自傷，以手把刃，坐作瘡也”。以上趺 陽脈的不同表現(xiàn)，直接反映出了脾胃疾患的病理變化。

（3）少陰診脈半。少陰脈指足少陰腎脈，位于太溪穴處。少陰腎為陰陽氣血之本，《問素。三部九候論》中有“下部地，足少陰也”之論。但亦有指手少陰心脈者，其位在神門穴，脈之可候心氣盛衰，《問素。三部九候論》有“中部人，手少陰也”之謂。少陰脈常見有細(xì)、緊、沉、滑數(shù)、弱澀、浮弱等6種脈象，甚者則現(xiàn)其脈不至。少陰心腎，為人體生命之根，病則精氣虛損，如《金匱。水氣病脈證治》曰：“少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通”。又如《平脈法》曰：“少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔?xì)獯倨龋先胄仉?，宗氣反聚，血結(jié)心下，陽氣退下，熱歸陰股，與陰相動，令身不仁，此為尸厥。”可見診少陰脈象，可辨心腎之氣的盛衰。

（4）寸口趺陽診法。寸口主五臟，為脈之大會；趺陽主脾胃，以候中焦。故曰寸口和趺陽脈合診，即可診斷五臟之候，特別是心肺之氣血的有余與不足和脾胃之氣的強弱。二者合參，更為全面，辨證亦更準(zhǔn)確。如《金匱。水氣病脈證并治》曰：“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷，。。。。。。腹?jié)M腸鳴。。。。。。”。可見心肺俱虛，氣血不足，則寸口脈遲而澀；脾胃氣衰，則趺陽脈微而遲，又感于寒，陽不外達(dá)，則手足逆冷，陰寒內(nèi)盛則腹?jié)M腸鳴，甚者影響膀胱而小便不利。

（5）趺陽少陰診脈法。趺陽主脾胃，少陰主心腎。趺陽與少陰脈對比診脈法，可察后天之本與先天之根的強弱。如《辨脈法》曰：“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)者，其病在脾，法當(dāng)下利。何以知之？若脈浮大者，氣實虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也，以少陰脈弦而浮（一作沉）。才見，此為調(diào)脈，故稱如經(jīng)也。若反滑而數(shù)者，故知當(dāng)屎膿也”。本段說明趺陽脈浮而澀，是脾胃氣虛，故見下利之證，若是浮而大，當(dāng)為有熱，故應(yīng)鑒別。同時少陰脈正常，為下焦無病。如果少陰脈出現(xiàn)滑而數(shù)之象，為下焦?jié)駸醾把j(luò)，故見下利膿血，自非中焦有熱所致。

（6）寸部尺部對比診脈法。寸口脈又分為寸關(guān)尺三部，因寸關(guān)尺三部脈象所主臟腑不同，故寸部與尺部相對比，對分別臟腑的不同病證，亦具有一定的意義。常見的脈象主病有數(shù)種，如寸尺脈平為緩，《辨脈法》曰：“陽脈浮大而濡，陰脈浮大而濡，陰脈與陽脈同等者，名日緩也。”寸為陽尺為陰。寸尺相等，無大無小，脈來和緩，不疾不躁，故為緩脈，即正常之象。又如有寸微尺弱，寸浮數(shù)尺澀，寸尺俱浮，寸微尺緊，寸浮尺澀，寸沉尺微，以及寸尺脈獨見等不同的情況，各自反映五臟六腑表里、寒熱、虛實不同的病變，從而指導(dǎo)著辨證論治。

（7）診尺脈法。單診尺脈多候下焦疾病，特別是對腎及妊娠等的病理反映，有著重要的參考意義。如《金匱。婦人妊娠病脈證并治》篇有對尺脈小弱的論述；“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。育齡婦女，身無大病，但見嘔吐，不欲飲食，無寒熱見癥，為妊娠惡阻，即所謂“身有病而無邪脈。”只見尺脈小弱為婦人胎氣始成，經(jīng)血養(yǎng)胎，胎氣未盛之故，宜以桂枝湯化氣調(diào)營，使脾胃和，胎氣自安。妊娠多見滑數(shù)之脈，此處尺脈弱，乃妊娠惡阻之征。

（8）尺脈趺陽診脈法。尺脈主下焦，主候腎；趺 陽主中焦，候脾胃。故以尺脈與趺陽對比，可診斷脾胃及緊的疾患。如《金匱。黃疸病脈證并治》篇曰：“尺脈浮則傷腎，趺陽脈緊則傷脾風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁。濁氣下流，小便不通，陰破其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰黃疸”。尺脈浮為腎虛有熱；趺 陽脈緊為寒盛傷脾，脾濕內(nèi)停，濕熱相搏，則為黃疸。

（9）診關(guān)脈法。關(guān)脈主中焦脾胃病有一定的參考價值。如《傷寒論》154條曰：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。關(guān)脈以候脾胃，浮脈又主陽熱，故法以清熱主治。又如《金匱。胸痹心痛短氣病脈證治》篇曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”。寸口脈沉而遲為胸陽不振，痰飲上乘；關(guān)上脈小緊并見，為中焦痰飲積聚，故為胸陽閉阻。治以宣痹通陽，瓜蔞薤白白酒湯為宜?？傊?，《傷寒雜病論》診脈法，理論充實，診法多種，緊密結(jié)合實踐，內(nèi)容十分豐富。但限于篇幅，本文僅作概要論述，對其脈法的診治機理，尚有待進(jìn)一步探討。