論肝病治法

鹽山·張錫純著《醫(yī)學衷中參西錄》　　2005年9月30日

肝為厥陰，中見少陽，且有相火寄其中，故《內經》名為將軍之官，其性至剛也。為其性剛，當有病時恒侮其所勝，以致脾胃受病，至有脹滿、疼痛、泄瀉種種諸證。因此方書有平肝之說，謂平肝即所以扶脾。若遇肝氣橫恣者，或可暫用而不可長用。因肝應春令，為氣化發(fā)生之始，過平則人身之氣化必有所傷損也。有謂肝于五行屬木，木性原善條達，所以治肝之法當以散為補（方書謂肝以斂為瀉以散為補）。散者即升發(fā)條達之也，然升散常用，實能傷氣耗血，且又暗傷腎水以損肝木之根也。

有謂︰肝惡燥喜潤。燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動；潤則肝體柔和，而肝火肝氣長寧靜。是以方書有以潤藥柔肝之法。然潤藥屢用，實與脾胃有礙，其法亦可暫用而不可長用。然則治肝之法將惡乎宜哉？《內經》謂︰“厥陰不治，求之陽明”。《金匱》謂︰“知肝之病，當先實脾。”先圣后圣，其揆如一，此誠為治肝者之不二法門也。惜自漢、唐以還，未有發(fā)明其理者。獨至黃坤載，深明其理謂︰“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降。”旨哉此言，誠窺《內經》、《金匱》之精奧矣。由斯觀之，欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦濃，以聽肝木之自理。

即有時少用理肝之藥，亦不過為調理脾胃劑中輔佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行，人之脾胃屬土，其氣化之敷布，亦能包括金木水火諸臟腑。所以脾氣上行則肝氣自隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也。又《內經》論厥陰治法，有“調其中氣，使之和平”之語。所謂調其中氣者，即升脾降胃之謂也。所謂使之和平者，即升脾降胃而肝氣自和平也。至仲景著《傷寒論》，深悟《內經》之旨，其厥陰治法有吳茱萸湯；厥陰與少陽臟腑相依，乃由厥陰而推之少陽治法，有小柴胡湯。二方中之人參、半夏、大棗、生姜、甘草，皆調和脾胃之要藥也。且小柴胡湯以柴胡為主藥，而《神農本草經》謂其主腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。三復《神農本草經》之文，則柴胡實亦為陽明胃府之藥，而兼治少陽耳。欲治肝膽之病者，易弗祖《內經》而師仲景哉﹗

獨是，肝之為病不但不利于脾，舉凡驚癇、癲狂、眩暈、腦充血諸證西人所謂腦氣筋病者，皆與肝經有涉。蓋人之腦氣筋發(fā)源于腎，而分派于督脈，系淡灰色之細筋。肝原主筋，肝又為腎行氣，故腦氣筋之病實與肝臟有密切之關系也。治此等證者，當取五行金能制木之理，而多用五金之品以鎮(zhèn)之，如鐵銹、鉛灰、金銀箔、赭石（赭石鐵養(yǎng)化合亦含有金屬）之類，而佐以清肝潤肝之品，若羚羊角、青黛、芍藥、龍膽草、牛膝（牛膝味酸入肝，善引血火下行，為治腦充血之要藥，然須重用方見奇效）諸藥，俾肝經風定火熄，而腦氣筋亦自循其常度，不至有種種諸病也。若目前不能速愈者，亦宜調補脾胃之藥佐之，而后金屬及寒涼之品可久服無弊。且諸證多系挾有痰涎，脾胃之升降自若而痰涎自消也。

有至要之證，其病因不盡在肝，而急則治標，宜先注意于肝者，元氣之虛而欲上脫者是也。其病狀多大汗不止，或少止復汗，而有寒熱往來之象?；蛭O至于戴眼，不露黑睛；或無汗而心中搖搖，需人按??；或兼喘促。此時宜重用斂肝之品，使肝不疏泄，即能杜塞元氣將脫之路。至汗止、怔忡、喘促諸疾暫愈，而后徐圖他治法。宜重用山茱萸凈肉至二兩（《神農本草經》山萸肉主治寒熱即指此證），斂肝即以補肝，而以人參、赭石、龍骨、牡蠣諸藥輔之。拙著來復湯后載有本此法挽回垂絕之證數(shù)則，可參閱也。究之肝膽之為用，實能與脾胃相助為理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土也。曾治有飲食不能消化，服健脾暖胃之藥百劑不效。診其左關太弱，知系肝陽不振，投以黃（其性溫升肝木之性亦溫升有同氣相求之義，故為補肝之主藥）一兩，桂枝尖三錢，數(shù)劑而愈。又治黃膽，診其左關特弱，重用黃煎湯，送服《金匱》黃膽門硝石礬石散而愈。若是皆其明征也。且膽汁入于小腸，能助小腸消化食物，此亦木能疏土之理。蓋小腸雖屬火，而實與胃腑一體相連，故亦可作土論。膽汁者，原由肝中回血管之血化出，而注之于膽，實得甲乙木氣之全，是以在小腸中能化胃中不能化之食，其疏土之效愈捷也。又西人謂肝中為回血管會合之處，或肝體發(fā)大，或肝內有熱，各管即多凝滯壅脹。由斯知疏達肝郁之藥，若柴胡、川芎、香附、生麥芽、乳香、沒藥皆可選用；而又宜佐以活血之品，若桃仁、紅花、樗雞、蟲之類，且又宜佐以瀉熱之品，然不可驟用大涼之藥，恐其所瘀之血得涼而凝，轉不易消散，宜選用連翹、茵陳、川楝子、梔子（梔子為末，燒酒調敷，善治跌打處青紅腫疼，能消瘀血可知）諸藥，涼而能散，方為對證。

肝體木硬，宜用柔肝之法。至柔肝之藥，若當歸、芍藥、柏子仁、玄參、枸杞、阿膠、鱉甲皆可選用，而亦宜用活血之品佐之。而活血藥中尤以三七之化瘀生新者為最緊要之品，宜煎服湯藥之外，另服此藥細末日三次，每次錢半或至二錢。則肝體之木硬者，指日可柔也。

《內經》謂︰“肝苦急，急食甘以緩之。”所謂苦急者，乃氣血忽然相并于肝中，致肝臟有急迫難緩之勢，因之失其常司。當其急迫之時，肝體亦或木硬，而過其時又能復常。故其治法，宜重用甘緩之藥以緩其急，其病自愈，與治肝體長此木硬者有異。曾閱《山西醫(yī)志》二十四期，有人過服燥熱峻烈之藥，驟發(fā)痙厥，角弓反張，口吐血沫。喬××遵《內經》之旨，但重用甘草一味，連煎服，數(shù)日全愈，可謂善讀《內經》者矣。然此證若如此治法仍不愈者，或加以涼潤之品，若羚羊角、白芍，或再加鎮(zhèn)重之品，若朱砂（研細送服）、鐵銹，皆可也。

【新擬和肝丸】治肝體木硬，肝氣郁結，肝中血管閉塞，及肝木橫恣侮克脾土。其現(xiàn)病或脅下脹疼，或肢體串疼，或飲食減少，嘔噦，吞酸，或噫氣不除，或呃逆連連，或頭疼目脹、眩暈、痙癇，種種諸證。

粉甘草（五兩細末）生杭芍（三兩細末）青連翹（三兩細末）廣肉桂（兩半去粗皮細末）冰片（三錢細末）薄荷冰（四錢細末）片朱砂（三兩細末）

上藥七味，將前六味和勻，水泛為丸，梧桐子大，晾干（不宜曬），用朱砂為衣，勿余剩。務令堅實光滑始不走味。每于飯后一點鐘服二十粒至三十粒，日再服。病急劇者，宜空心服；或于服兩次之后，臨睡時又服一次更佳。若無病者，但以為健胃消食藥，則每飯后一點鐘服十粒即可。

數(shù)年來肝之為病頗多，而在女子為尤甚。醫(yī)者習用香附、青皮、枳殼、延胡開氣之品，及柴胡、川芎升氣之品。連連服之，恒有肝病未除，元氣已弱，不能支持，后遇良醫(yī)，亦殊難為之挽救，若斯者良可慨也。此方用甘草之甘以緩肝；芍藥之潤以柔肝；連翹以散其氣分之結（嘗單用以治肝氣郁結有殊效）；冰片、薄荷冰以通其血管之閉；肉桂以抑肝木之橫恣；朱砂以制肝中之相火妄行。且合之為丸，其味辛香甘美，能醒脾健胃，使飲食加增。又其藥性平和，在上能清，在下能溫（此藥初服下覺涼及行至下焦則又變?yōu)闇匦裕?。故凡一切肝之為病，服他藥不愈者，徐服此藥，自能奏效?/p>