作者：趙承淵

在科技日新月異的21世紀，如果說還有什么陰影籠罩在所有女性心頭的話，那便是分娩了。特別在中國這樣一個醫(yī)療環(huán)境尚不盡如人意的欠發(fā)達國家，分娩無疑會讓孕婦產(chǎn)生恐慌情緒，加上影視劇等媒體多年以來對生產(chǎn)過程過于驚悚的渲染，“生子猶如過鬼門關”的觀念至今仍在一些人心中根深蒂固——然而這也無可厚非，本來分娩過程就是伴隨劇烈疼痛的過程，即便產(chǎn)程順利，對于初產(chǎn)婦來說也是疼痛壓倒一切。在醫(yī)學上通行的疼痛主觀評分表上，疼痛程度從0級到10級逐級加重，對最疼痛也就是10級疼痛的描述就是生產(chǎn)的疼痛，可見分娩疼痛之劇烈。由于我國目前大多數(shù)夫婦只生一個孩子，因此大多數(shù)孕婦都將是初產(chǎn)婦，對分娩疼痛的恐懼使很多人寧愿選擇剖腹產(chǎn)來逃避痛苦，這也是為什么我國剖腹產(chǎn)率世界第一的原因之一。

然而醫(yī)學技術的發(fā)展為人類帶來了新的選擇。隨著麻醉學的進步，創(chuàng)傷小、效果好的分娩鎮(zhèn)痛技術應運而生了。它極大地減少了分娩的痛苦，尤其是初產(chǎn)的痛苦，并使產(chǎn)婦能夠在相對舒適平和的情緒之下配合助產(chǎn)士完成分娩，順產(chǎn)的胎兒經(jīng)過產(chǎn)道刺激更為健康，順產(chǎn)的母親則比剖腹產(chǎn)母親恢復得更快更好，產(chǎn)后并發(fā)癥也少。上世紀80年代末，美國就已經(jīng)大范圍開展分娩鎮(zhèn)痛了，哈佛大學附屬醫(yī)院在1989年就已在4萬名產(chǎn)婦身上應用可行走硬膜外鎮(zhèn)痛。所謂可行走硬膜外鎮(zhèn)痛，就是指這種鎮(zhèn)痛甚至能讓產(chǎn)婦在必要時下地行走，意味著感覺—運動分離的麻醉技術已經(jīng)非常成熟。到1994年，該醫(yī)院70%以上的產(chǎn)婦均接受這種鎮(zhèn)痛方式，效果令人非常滿意?，F(xiàn)在，在歐洲和美國，分娩鎮(zhèn)痛的普及率已經(jīng)達到85%以上，部分地區(qū)甚至高達95%，對于大多數(shù)歐美母親來說，分娩不再是一個令人痛苦不堪的過程，醫(yī)學技術的發(fā)展終于把人類從所有哺乳動物的痛苦中解救了出來。

但是我國的情況仍不樂觀。盡管分娩鎮(zhèn)痛技術已經(jīng)非常成熟，無痛分娩在我國的普及率仍然非常低。甚至在北京這樣一個醫(yī)療資源相對充裕的城市，仍有很多大型三級甲等醫(yī)院不提供分娩鎮(zhèn)痛，有很多產(chǎn)婦不了解甚至排斥分娩鎮(zhèn)痛。我國大量的初產(chǎn)婦仍不能享受這一由醫(yī)學技術帶來的人文關懷，這是非?？上У氖虑椤?jù)報道，在2008年的廣州，無痛分娩只占正常分娩的10%。廣州這一經(jīng)濟相對發(fā)達的省尚且如此，可以想見那些經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)會怎樣。筆者作為北京大學附屬醫(yī)院的醫(yī)生，在8年前還處于實習醫(yī)生階段時就已經(jīng)接觸了分娩鎮(zhèn)痛，當時醫(yī)院基本是作為常規(guī)向產(chǎn)婦推薦，絕大多數(shù)產(chǎn)婦都接受，選擇不鎮(zhèn)痛順產(chǎn)的產(chǎn)婦非常少，實習醫(yī)生往往稱這些產(chǎn)婦為“英雄母親”。但當筆者了解到目前國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛推廣的現(xiàn)狀時，才驚愕地發(fā)現(xiàn)原來我國大多數(shù)產(chǎn)婦都還做著“英雄母親”，分娩鎮(zhèn)痛還需要花大力氣宣傳和普及。

要了解分娩鎮(zhèn)痛，就要先了解硬膜外阻滯麻醉。我們的脊髓是一個柔軟的條狀組織，浸泡在腦脊液的河流里。脊髓和腦脊液藏在脊柱中，被層層的被膜保護著。最外面的一層膜稱為硬脊膜，硬脊膜又從一節(jié)一節(jié)的脊柱縫隙里伸出一根根脊神經(jīng)，支配著我們身體不同區(qū)域的感覺和運動。不同的脊神經(jīng)節(jié)段分管著不同的身體部位，比方說我們?nèi)轭^水平的感覺由第四對胸脊神經(jīng)支配，肚臍平面的感覺則歸第十對胸脊神經(jīng)。因此，只要我們用藥物麻醉相應節(jié)段的神經(jīng)根，該區(qū)域的感覺（當然包括痛覺）就會暫時消失，達到手術的要求。當然，直接向腦脊液里注射麻醉藥也是可行的，學名叫做蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，不過比起硬膜外給藥，前者麻醉的可控性低，選擇性也較差，因此目前一般并不用于分娩鎮(zhèn)痛。

當孕婦臨產(chǎn)、子宮口開放達到要求的時候，麻醉醫(yī)生會向產(chǎn)婦腰椎某節(jié)段的硬膜外腔里注射一點點麻醉藥物，這點藥物的作用是恰好麻醉感覺神經(jīng)，使下腹部的痛覺消失，而運動神經(jīng)不受影響，這樣，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中痛苦會大大減小，同時子宮收縮和其他運動如常，不影響產(chǎn)婦用力。注射藥物的地方會埋進一根細管，便于繼續(xù)給藥，甚至可以讓產(chǎn)婦自己根據(jù)需求調(diào)整藥量。如此一來，用藥劑量可以達到個體化，鎮(zhèn)痛效果也最好。這種可行走硬膜外鎮(zhèn)痛也不會影響產(chǎn)后下地活動，非常靈活。極低劑量的麻醉藥物不會對胎兒產(chǎn)生不良影響。

當然，硬膜外麻醉也是一種有創(chuàng)操作技術，有它固有的風險。首先，要排除產(chǎn)婦對麻醉藥品過敏。通常所用的藥物是布比卡因，過敏率很低。如果產(chǎn)婦過去有過對麻醉藥品過敏的經(jīng)歷，應該向醫(yī)生及時指出；第二，麻醉藥品注射部位是硬脊膜外腔，在注射藥物的同時，有千分之一的幾率刺破硬脊膜，千分之二的幾率術后發(fā)生頭痛，萬分之一的幾率將藥物直接注入附近的血管，十萬分之一的幾率刺傷神經(jīng)本身，另外，還有極小的幾率損傷附近血管造成血腫壓迫脊神經(jīng)發(fā)生截癱。這些風險麻醉醫(yī)生都將在操作前告知家屬和產(chǎn)婦本人；第三，穿刺部位原有感染的產(chǎn)婦不能做分娩鎮(zhèn)痛，因為導致局部感染的病原微生物可能經(jīng)過穿刺通路造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；凝血功能障礙的產(chǎn)婦也不能做，因為一旦椎管內(nèi)血管破裂發(fā)生難以控制的出血，后果將很嚴重。這些風險與施行剖宮產(chǎn)麻醉的風險幾乎是完全一樣的。分娩鎮(zhèn)痛不充分的幾率大約是5%，鎮(zhèn)痛失敗的幾率是1%。有研究認為，實施早期分娩鎮(zhèn)痛可能會延長第二產(chǎn)程15-30分鐘，并可能增加器械助產(chǎn)的幾率，不過如果只因為這幾點就排斥分娩鎮(zhèn)痛，筆者認為代價未免有些沉痛。特別是對于那些試產(chǎn)或可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦，有分娩鎮(zhèn)痛作為保障，可以在最短時間內(nèi)建立剖宮產(chǎn)所需要的麻醉，比起臨時再改體位做麻醉更是節(jié)省了寶貴的時間。

總體看來，分娩鎮(zhèn)痛所帶來的益處遠遠超過了它可能帶來的風險。推廣無痛分娩不但能大大減少分娩痛苦，還可能由此降低居高不下的剖腹產(chǎn)率，節(jié)省醫(yī)療費用，規(guī)避醫(yī)療風險（剖腹產(chǎn)的風險遠大于分娩鎮(zhèn)痛）。無痛分娩這一醫(yī)學科技帶來的人文關懷20年前就已在歐美推廣，2011年的今天，我國更應迎頭趕上。