宋道援老先生運用大青龍湯—失案析。

 

   1929年春假，隨族人同居由滬至屏風山。有雷某之子，年20歲，患病甚重。其父代訴：“初因勞作往返，抵家熱甚，遂用井水淋浴，拂曉即發(fā)寒熱。年事方壯，不以為意，二天猶不退，雖經(jīng)治仍日甚一日。”是時，其妻攜扶出室，為之易衣，但病人云冷甚，堅拒去被，語聲高亢，欲飲冷茶。又見患者雖委頓，但面色緣緣正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血跡。問：“衄乎?”其妻答：“齒鼻均有血，前天才開始，量并不多。”試令張口，腥熱之氣噴人，服間亦有血跡，舌質(zhì)色紅，苔灰白干燥。脈浮數(shù)，一息六至以上。按其胸腹，皮膚干燥，撫之熱如炙，腹柔軟．遍尋無痛處，脾可觸及。小搜赤熱．六天來大便共兩次，色黃不黑。腹診之頃，時時路縮，口亦為凜。問：“曾出過汗否?”曰：“病至今日，從未出汗，故乘熱給藥，希能出些汗把熱退去，但吃藥后只覺煩熱難過，汗則絲毫沒有。”余始以為大青龍湯證。然患者有衄之一癥，是否血熱?繼思之：舌質(zhì)不絕，神識不昏，末見斑疹，加以大渴喜冷飲，顯然邪尚在氣而末入血。既末入血，則致助之由，仍系《傷寒論》所謂“劇者必順”者“陽氣重。”乃書案云：熱為寒困，欲透末由，愈郁愈熾，陽氣重故助。大渴引飲喜冷，神清舌不絳，未涉營血分，猶可辛溫透汗。蓋表之嚴寒不解，里之熾熱不除也，然氣熱已經(jīng)彌漫，焦頭爛額堪虞，勢非略參辛涼不可。大青龍場主之：麻黃六錢，桂枝二錢，生石膏八錢，杏仁五錢，甘草二錢。一劑。書畢，覺病情雖延一周，但正年壯，病機與方藥無間，其效可必。乃囑其父曰：“服后能得汗，則熱亦可隨之而退。”此時舟人催行，遂匆匆告別。不日束裝返滬，亦未及過問其后果。

 

    抵校，將所錄脈案就教于陸師淵雷，詎料陸師閱后謂：“病因大青龍湯證，但所用者，究系何方?從藥量比例，或可云仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠非驢非馬湯。”余謂；“姜棗在本方非屬必要，故舍而未用。”師對此語，大不為然，曰：“仲景方不特藥量之比嚴謹之至，即一藥之取舍，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝枚舉。”當時雖唯唯，然內(nèi)心實不折服。遂又質(zhì)之章師次公，并告以己意。章先生云：“陸君之言誠然！余所欲知者，乃藥后以何方繼?”對曰：“末也。”章師曰：“對如此重病，投如此峻劑，而不預謀善后，安危難料，非萬全策。”陡聞此教頓覺冷水灌頂，雖欲亟知其果而不能?！?strong>姜棗在本方非屬必要，故舍而未用？？？】

 

   暑假再返，遂惜造雷家。其父云：“服藥一煎，不久即出汗很多，怕冷怕熱，口渴難過，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不過熱未退清。家人以藥雖賤卻驗，又贖一劑。服后，汗較昨天更多，且一直不止，熱雖遲清，但怕冷更甚，繼而四肢亦冷，渾身如冰，四肢抽筋，依次神識昏迷，話也不能說，如此一晝夜，延至深夜而亡。”含淚烯噓，慘不忍聞，余雖心為之碎，實無言可慰。

 

   想此病之方，蒙章陸兩師鑒定，再征以第一煎服后的表現(xiàn)，大青龍本系的對之方，可予肯定。但方證的對，而仍不免于死，非方藥所殺，實用方者殺之也：病重如斯，方峻如斯，安危難料而余末親自觀察，一書了之。麻黃能使人汗，多汗亡陽，今量達六錢，并伴桂枝，能不防其大汗乎?況《傷寒論》揚后服法下，明明有“若復服汗出亡陽”之戒。而余視此文若不見，未預告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡陽而斃。況本方即不再服，藥重如此，也大有亡陽可”能，故當預告服后諸情及搶救方藥。當時若預擬四逆輩授之，以備不虞，則即肢冷脈絕也或可有救。而余計不出此，鑄成大錯。

 

編者按：

“病因大青龍湯證，但所用者，究系何方?從藥量比例，或可云仿之大青龍，但所列藥物則非，稱之為麻杏甘石加桂枝，亦可稱之為麻黃湯加石膏，誠非驢非馬湯。”余謂；“姜棗在本方非屬必要，故舍而未用。”師對此語，大不為然，曰：“仲景方不特藥量之比嚴謹之至，即一藥之取舍，效若天淵，《傷寒論》中此類例證，不勝枚舉。”

 

實際上傷寒論上對服用太陽癥湯劑后表現(xiàn)，有了很多注解，譬如

1.淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血

2.衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，音喚，又胡絹切，下同，一作瞬。不得眠。

3.太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。方五十六。后云，解外宜桂枝湯。

還有很多，描述了很多癥狀，也給出了很詳盡的解法，其家人不識經(jīng)典，不讀經(jīng)典，惜哉。

經(jīng)典是用來模仿的，非古人方不行，而是今人自作聰明，胡亂刪減，傳之眾人，卻誤作古方有誤。醫(yī)藥命之所寄，不可不察也。

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我們上次課的最后，談到了大青龍湯這張方子是發(fā)汗力量最強的一張方子，一旦吃了第一次以后，如果已經(jīng)出了汗了，即使病情有輕度的反復也不要再用。

我們學校有一位老前輩，在好些年前就跟我說，你是講《傷寒論》的，在講《傷寒論》中的大青龍湯證的時候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再給他用大青龍湯。 他說他年輕的時候在南方行醫(yī)。他的一個遠房親戚，發(fā)燒、身痛、胸悶、煩躁，請他去看病，他覺得這是一個典型的大青龍湯證，就開了一副大青龍湯，而且特別告訴他，吃完了出了汗就不要再吃了。這是上午看的病，下午，因為那時候個體行醫(yī)總是要出診嘛，出診回來以后，路過那個親戚的家門口，看到那個親戚坐著藤椅，在房子外面乘涼，說你怎么樣啊，燒退了沒有？他說你了你的藥真好，出了一大身汗，現(xiàn)在胸也不怎么悶了，心也不那么煩了，好像也不怎么發(fā)燒了，你放心吧。他說，那你就不要再吃第二次了，說我已經(jīng)把藥渣倒掉了，這是正午的事，到了半夜的時候，這個醫(yī)生聽到了急促的敲門聲，把他吵醒了。開門一看，是那個病人的妻子，那個病人的妻子非常的驚慌，說你快去看看吧。怎么回事??？他到了晚上又有點發(fā)燒，又有點心煩，特別可惜把那個藥倒掉了。然后他非得讓我拿著這個藥方到鎮(zhèn)上去抓藥，我到那個藥店抓藥，那個藥店的人說，你瞧，這不是上午王先生的方子，已經(jīng)抓了嗎，王先生只說一付，沒有他的簽字，那我不能給你抓藥。那時候，藥店是對病人負責，沒有醫(yī)生的簽字，就不能再給它抓藥，不像現(xiàn)在，想辦法讓你多抓。后來她沒有辦法，托一個親戚走后門，到另外一個藥店抓了一付藥，回去煮上吃，吃完了就沒有想到大汗淋漓不止，到現(xiàn)在手腳也涼了，眼睛也不睜了，話也不能說了，快去看看。我們這位年輕的大夫，心里知道大事不好。那個時候大概是 30年代，輸液的技術傳入中國沒多久，他自己還不會，他自己的一個朋友是學西醫(yī)的，會輸液，趕快把那個朋友半夜又把他叫起來，兩人一起帶著輸液瓶子，到病人家里。到那里一看，脈也摸不到了，然后輸液，血管也全癟了，亡陰脫水啊，血壓下降啊，流體就沒輸進去。他們兩個也不會靜脈血管切開，那個時候也不知道靜脈血管切開這個技術，病人就這樣死掉了。所以我們這位老前輩就以這個例子告訴我，真正的是大青龍湯證，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反復，也不要再用大青龍湯。

 

    有一年夏天，北京太熱，我就到外地一個非常涼快的地方，就是我們北京今年夏天都說是桑拿天的時候，我就是在那個地方，晚上還得蓋被子，非常的涼快。那個地方在建橋，修橋就挖一個橋基，橋基挖得很深很大。沒想到一下雨，橋基下灌滿了水，工地管理不嚴，暑假小學生放假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特別滑，一個小孩就滑到坑里了，滑到坑里就給淹死了。所以那些修橋的工人，紛紛潛水撈這個孩子，其中有一個年輕的工人多次潛水，他潛水技術好，最終把這個孩子的尸體撈上來了。沒想到這個工人到了夜里，就寒戰(zhàn)，上牙咬下牙，全身顫慄，幾個工人摁都摁不住，摁得那個床就顫，是他們給我說的，隨后就煩躁，就發(fā)燒、煩躁，趕快送到縣醫(yī)院，送到縣醫(yī)院的時候，他都把胸抓破了。到縣醫(yī)院以后，縣醫(yī)院又不知道是怎么回事，這已經(jīng)是后半夜的時候了，怎么來這么一個病人呢？年輕的工人都沒有更多的文化，心里都有一種非常害怕的感覺，說白天的時候淹死一個小弟弟，這恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就給醫(yī)生這么說，這些醫(yī)生呢也給弄得很緊張，怎么這么煩躁，就給他輸液，一輸液他就拔掉、喊叫，就是這么一個狀況。我就住在醫(yī)院旁邊的招待所里，那醫(yī)院的院長和我很熟，也就是凌晨三點了，他把我叫起來，說北京來的大夫，你經(jīng)歷多、見得廣，你看看是怎么回事。這時候發(fā)燒是40度左右，脈搏非常快，你摸脈他身上還在哆嗦，他們又給我復述了白天的情況，我心里覺得，這可能是一個大葉性肺炎的早期，這是一個典型的大青龍湯證，身上一點兒汗也沒有，高熱、胸悶、煩躁“不汗出而煩躁，大青龍湯主之。”那是我用麻黃最多的一次，30克，好不容易逮住了這么一個癥狀，為什么不怕他出汗太多呀，他在醫(yī)院里頭，可以輸液呀，你怕什么？我也不用準備炒熱的米粉。我說你們現(xiàn)在準備輸液啊，我給他弄這個方子。麻黃 30克，桂枝 10克，其它藥都是一般的量，石膏 20克，很快熬好了藥，熬了 20多分鐘吧，就給他喝上，我在旁邊看他喝藥，喝完藥就拿熱水來喝，因為那個藥水很苦嘛，熱水喝完了大半杯，腦袋就就開始冒汗，隨后大汗淋漓，所以你看大青龍湯方后，它說沒說溫覆？“取微似汗，汗出多者，溫粉撲之。”說沒有說溫覆，沒有說，不用蓋被子，汗就出來了。所以說經(jīng)方用之得當，效如桴鼓，就是像鼓錘打一下就有聲，覆杯而愈，杯子還沒有扣下，汗就出來了，就不煩了，就能夠躺在那兒了。我給那西醫(yī)大夫說，趕快輸液，馬上扎上就輸液了。這就安靜下來了，接著輸液，接著用抗菌素，這個肺炎要繼續(xù)發(fā)展下去的話，肯定有肺實變的體征，就這樣及時的治療，截斷了病程，這個人住了五、六天院就出院了。最后什么也沒有診斷，如果不及時治療的話，發(fā)展就肯定是大葉性肺炎，就是這樣截斷了病程。我們今天真正遇到這種證候的時候，你就可以用大青龍湯來治療，并不是那么特別令人害怕的。