一個鐵桿中醫(yī)讀書的訣竅

章木匠 2011-01-06

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一個鐵桿中醫(yī)讀書的訣竅

作者：彭堅

中醫(yī)的書籍浩如煙海，一輩子讀不完。作為一個立志成為中醫(yī)臨床家的學(xué)生，一定要認(rèn)識到讀書的重要性。治病經(jīng)驗的獲得有兩個途徑，一個是直接經(jīng)驗，靠自己在臨床摸索積累；另一個是間接經(jīng)驗，靠從書本中獲得。古人把著書立說看得很神圣，大部分流傳下來的書是比較可靠的，經(jīng)驗總結(jié)也很實在；尤其是當(dāng)代許多著名老中醫(yī)寫了很多經(jīng)驗總結(jié)的著作和醫(yī)案醫(yī)話，這些都是學(xué)習(xí)間接經(jīng)驗的寶貴源泉。

我歷來認(rèn)為：對中醫(yī)而言，有時候間接經(jīng)驗比直接經(jīng)驗還重要，比如，在年輕時，因為參加臨床的時間短，見識少，必然有很多病從未見過，完全靠自己從頭摸索，會耽誤病情，走許多彎路。如果讀的書多，發(fā)現(xiàn)古今名醫(yī)有類似的治療經(jīng)驗，拿來運用，則可以用之彌補自己直接經(jīng)驗的不足。即使到老了，臨床經(jīng)驗豐富了，也不可能所有的病都見識過，旁人的經(jīng)驗永遠(yuǎn)是值得珍惜的。這就需要讀書，不斷地讀書，不斷地吸取他人的經(jīng)驗。我認(rèn)為，一輩子埋頭臨床，只重視自己的經(jīng)驗，或家傳的經(jīng)驗，而不肯花時間多讀書，多吸取他人經(jīng)驗的人，只能是一個平庸的醫(yī)生，是決不可能成為一個有成就的臨床家的。

當(dāng)然，讀書是有訣竅的，要有計劃地讀，有選擇地讀，分階段讀。
第一，要熟讀幾本書。
任何一個歷史悠久的國家和民族，必定有自己的文化經(jīng)典，經(jīng)典對于民族精神的構(gòu)建，作用是巨大的。而在東西方文明的“軸心時代”誕生的中醫(yī)體系，產(chǎn)生了早期的所謂“四大經(jīng)典”著作，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》，經(jīng)過歷史淘汰，《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》成為新的“四大經(jīng)典”。這幾本書是一個中醫(yī)臨床醫(yī)生的安身立命之本，在讀書階段，就要背誦，至少《傷寒論》、《溫病條辨》要背熟，其他要熟讀?？梢砸惠呑邮苡脽o窮。為什么一定要熟讀、背誦呢？因為這幾本書解決了中醫(yī)臨床方法論的問題，體現(xiàn)的是活的辨證論治思想，表達(dá)的是一個體系，不是一方一法，何況《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》提供了四百余首久經(jīng)臨床考驗的、內(nèi)在聯(lián)系緊密的、療效卓著的系列方。只有爛熟于胸，在一輩子的臨床中實踐、體會、印證，才能使自己的臨床水平得到升華。

我學(xué)中醫(yī)是從讀《傷寒論》入手的，感到最大的收獲是其中的思維技巧，臨床方法論，這是中醫(yī)臨床的靈魂。條文要記得熟，臨床才用得活。才能掌握到中醫(yī)臨床的精髓。
舉一個最近的例子：我治療一個中年糖尿病人，用了各種西藥，血糖始終降不下來。患者表現(xiàn)的癥狀主要是胃腸不適，胃脘飽脹，咕嚕作響，大便時干時稀，舌苔薄黃。我用半夏瀉心湯、調(diào)中益氣湯、烏梅丸等，先后幾個月，不見大效，血糖仍然踞高不下，但始終不敢貿(mào)然去芩連，因為考慮到黃連有降血糖的作用。幾乎黔驢技窮了，卻偶然一次切脈時，發(fā)現(xiàn)雖然時值夏天，但患者整條手肘都是冷的，這不正是《傷寒論》中的“四逆”證嗎？腹中咕嚕作響，即腸鳴音亢進(jìn)，不正是《金匱要略》中的“水飲”證：“水走腸間，瀝瀝有聲”嗎？舌苔薄黃只是有熱的假象。改用大劑量四逆湯合己椒藶黃丸，取效了，血糖也開始降了。我出了一身冷汗，覺得慚愧，對不起病人，還是《傷寒論》條文不熟，自己辨證論治的功夫沒有到家，受到了干擾。

《溫病條辨》不失為《傷寒論》之后最好的體現(xiàn)辨證論治水平的著作。作者很聰明，會學(xué)習(xí)總結(jié)別人的長處，這就是我反復(fù)提到的“善奪人之長”。他寫書的方法是學(xué)了《傷寒論》的，以條文加注解的方式，把溫病的全過程，從頭到尾地展示開來，把治療的方藥穿插進(jìn)去，使得一書在手，全局在胸，理法方藥俱備。他使用的一百八十多首方劑中，有幾十首方劑，為自葉天士所創(chuàng)制，大約只有百分之二十為自己所擬定。葉天士是醫(yī)學(xué)史上少有的杰出的臨床大家，但他治療的溫病都是個案，散見于《臨證指南醫(yī)案》中，開出的方藥既無方名，又無劑量，經(jīng)吳鞠通擬定方名、確定劑量之后，納入到《溫病條辨》中，如今都成為溫病名方?！稖夭l辨》中的許多條文，也是直接從《臨證指南醫(yī)案》中引用的，但吳鞠通沒有刻意說明這些，引起清代后來一些醫(yī)家的非議。在今天看來，吳鞠通確有侵犯葉天士“知識產(chǎn)權(quán)”之嫌，但我們后人仍然要感謝他，為我們提供了一個辨治外感病的新的模式。何況當(dāng)時出書，是沒有稿費的，還要找人資助，或者自己掏腰包，并無經(jīng)濟效益可圖，完全是為了實現(xiàn)濟世救人的目的。

然而，《溫病條辨》有缺陷，缺陷在哪里呢？在于作者本身是個業(yè)余醫(yī)生，青年時期主要職業(yè)是應(yīng)聘在京城抄寫《四庫全書》以謀生，一干就是十多年，撰寫這本書的時候，他本人雖然也經(jīng)歷過“京師大疫”，治療過一些溫病患者，在他晚年成書的《吳鞠通醫(yī)案》中回憶起二、三例，但他并沒有成熟的、成體系的溫病治療經(jīng)驗。因此《溫病條辨》的條文及其內(nèi)容，遠(yuǎn)不及《傷寒論》的靈動和內(nèi)涵的豐富。溫病用三焦辨證的模式，后人以為是吳鞠通的首創(chuàng)，其實也是葉天士在《三時伏氣外感篇》中提出的，更早則有喻昌等人。吳鞠通將其發(fā)展為溫病辨證論治的綱領(lǐng)，與衛(wèi)氣營血一縱一橫，交相輝映，成為一種立體的辨證方法，原本不錯，但他卻提出溫病的發(fā)展是“始上焦，終下焦”，這就未免失之偏頗，忽略了伏氣溫病一開始就表現(xiàn)為下焦內(nèi)熱的另一種傳變規(guī)律。又如，吳鞠通總結(jié)葉天士治療溫病的經(jīng)驗，并不全面，遺漏很多，有的在形成固定方劑時，概括的尚不完整，如“三仁湯”一類方，葉案中用得非常多，是他的一大特色，但宜叫做“二仁湯”，因為幾乎不用苡仁，多用石菖蒲，而吳鞠通則加苡仁，去石菖蒲，命名為“三仁湯”，這樣一改，容易誤導(dǎo)，以為濕溫初起，當(dāng)三焦同治，王綿之先生對這點很有看法，認(rèn)為濕溫初起的重點，應(yīng)當(dāng)放在上焦，這是對的。葉霖、王孟英對吳氏的失誤，均有所批評。這些失誤，大概都與吳鞠通當(dāng)時的臨床經(jīng)驗不足有關(guān)。但總的來說，還只能算是白璧微瑕，因為《溫病條辨》畢竟是總結(jié)了歷代醫(yī)家治療溫病的理論與經(jīng)驗，并且基本概括出了溫病發(fā)展的基本規(guī)律，給后世提供了治療急性傳染病的一整套成熟的方藥，完成了幾乎可以與《傷寒論》六經(jīng)辨證媲美的衛(wèi)氣營血、三焦辨證體系。

學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》不必象讀《傷寒論》那樣死讀，它畢竟是理論書，不是臨床著作，我的伯父曾告誡我，四十歲以前不必讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書，可以讀《內(nèi)經(jīng)知要》。《內(nèi)經(jīng)知要》簡明扼要，對領(lǐng)會中醫(yī)理論體系、開闊思維、指導(dǎo)臨床有好處。到年紀(jì)比較大了，臨床經(jīng)驗比較多了，對社會和事物的理解能力深刻了，再讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文，才能真正讀懂，當(dāng)然，那是進(jìn)入了另外一種思維境界。

第二，要備讀幾種書。
所謂“備讀”一詞，純系出自我的生造，意思是：對某些書，要完整地讀幾遍，盡量記住中間的內(nèi)容，讀完還要備用，時常翻閱，一輩子參考運用。
我年輕時所備讀的綜合著作，有《醫(yī)宗金鑒》、《張氏醫(yī)通》、《臨證指南醫(yī)案》。這三本書，是號稱清初三大國手所著，臨床水平之高，有口皆碑。我的伯父說：“中醫(yī)界流傳‘執(zhí)一書而治天下病’，就是指的這其中任何一本書”。

《醫(yī)宗金鑒》，是名醫(yī)吳謙于乾隆年間奉旨率四十余位御醫(yī)所編，目標(biāo)非常明確：是為培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才所編寫的。理論部分只有《傷寒論》心法要訣、《金匱要略》心法要訣，然后是內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、針灸各科，緊扣臨床這個核心。每個病一、二首方，每個方都療效顯著。這部具有“皇家氣派”的大著作，完全不講深奧的理論，以歌訣的形式寫成，通俗易懂，易于記誦。流傳極廣，過去很多中醫(yī)學(xué)徒就是靠讀誦這本書，打下了一生的臨床基礎(chǔ)。

《張氏醫(yī)通》，是名醫(yī)張石頑所著，參編的也有二十余人。這本書的特點是對每個病的源流及歷代治法，都有介紹，辨證非常詳細(xì)精確，治療的方法豐富詳盡。例如，痹癥一病，詳細(xì)到手指疼痛、腳跟疼痛、均有治法。作為臨床參考，價值很高，但是不好記誦。

《臨證指南醫(yī)案》，雖然是葉天士個人的醫(yī)案記錄，但他學(xué)貫古今，攝納百家，浸融臨床半個世紀(jì)以上，治病經(jīng)驗之豐，是無人能及的。不斷閱讀，反復(fù)揣摩，對自身臨床水平的提高，大有助益，只是難讀，不易體會到其中的妙處。近年來，北京中醫(yī)藥大學(xué)的陳克正先生撰寫了《葉天士臨證全書》，將葉氏所有的醫(yī)案，按照疾病分類，將每個病案所用的方藥，全部確定劑量，冠以方名，附以作者本人的方解，給我們學(xué)習(xí)葉天士的臨床經(jīng)驗帶來了很大的方便。

此外，人民衛(wèi)生出版社的《專科專病名醫(yī)臨證全書》、中國中醫(yī)藥出版社的《古今名醫(yī)臨證金鑒》、上?？萍汲霭嫔绲摹秾嵱弥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》，均堪稱集現(xiàn)代名醫(yī)臨床經(jīng)驗之大成的著作，在中醫(yī)界影響很大。每一家出版者社通過自己的這個“品牌”，匯集了當(dāng)代大批著名中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)觀點和臨床心得，篇幅之宏，體例之全，內(nèi)容之豐，選方之精，均是前所未有的，既能全面反映古今醫(yī)家的成就，又能吸收現(xiàn)代研究的成果，代表了當(dāng)代名醫(yī)的真實水平。毫無疑問，其整體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了清初國醫(yī)的“三大名著”。這是我近年來備讀的新“三大名著”。

讀好用好以上這幾種書，恐怕要花一輩子了功夫，但遇到疑難病，從中確實能夠借鑒古今名醫(yī)的經(jīng)驗，找到解決的方法，如果誓愿成為一個中醫(yī)臨床家，這種付出，是值得的。

單科著作以及小冊子，有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》、《傅青主女科》、《辨證奇聞》、《外科正宗》、《針灸大成》、《審視瑤涵》、《醫(yī)林改錯》、《醫(yī)學(xué)心悟》、《驗方新編》、《串雅》等。一定要讀原著，才能體會到其中細(xì)微之處。

例如，我曾經(jīng)治療過一個患者，得病十余年，全身逐漸變黑，肌膚甲錯，西醫(yī)未能確診是何種病，病人也沒有其他痛苦，唯有心口覺熱，即使冬天，胸部也不能蓋被子。我斟酌再三，忽然想到這就是《醫(yī)林改錯》中講到的“燈籠病”，用血府逐瘀湯，達(dá)120余劑，不僅心口熱消除，且全身肌膚恢復(fù)正常。如果不是讀過原著的這一條，是不可能選擇這首方的。

我用的很多單方、驗方，都是來自《驗方新編》，我很重視江湖醫(yī)生、民間醫(yī)生的經(jīng)驗，很大一部分原因，是受到《串雅》的影響。我治療婦科疾病的主要依托，是《傅青主女科》。讀傅氏對婦科病的論述，見其處處標(biāo)新立異，與傳統(tǒng)的觀點唱反調(diào)，鄙夷者說其文字俗，贊賞者說其文字雅；考察他所創(chuàng)制的方劑，卻大部分出自四物湯、逍遙散、理中湯三方的變局，看不出有什么離奇之處。但為什么此人會有“婦科圣手”之稱？為什么其書能享譽臨床三百余年而不衰？只有仔細(xì)領(lǐng)會，才能發(fā)覺，原來此書：方不奇而立意奇，藥不奇而用量奇；其方大多以滋補肝、脾、腎為主，兼以疏肝，非常符合婦女的生理、病理機制，因而在臨床上效如桴鼓。他的方子用得活，不僅能治療大部分婦科疾病，而且對許多內(nèi)科病都有療效。另外，有題名為陳士鐸著的《辨證奇聞》，寫作手法和遣方用藥的特點均與《傅青主女科》相同，臨床價值很高，值得進(jìn)一步深入研究。