水腫低鈉的處理？

蝗蟲 2010-12-14

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不知道是腦水腫、心衰導致的全身水腫。如果是后者，可以采取的方法：
1、低鈉血癥的處理：
　　首先要區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是假性低鈉血癥 (稀釋性低鈉血癥)，因為治療是截然不同的。盡管患者都伴有高度的水腫，但臨床觀察對于真性缺鈉的患者血清鈉的水平很低，患者常有惡心、嗜睡等癥狀。而稀釋性低鈉血癥的患者血清鈉水平只是輕度的下降，缺鈉的相關(guān)癥狀不明顯。
　　稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑的反應(yīng)很差，血漿滲透壓低，因此選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果要優(yōu)于其他利尿劑，聯(lián)合應(yīng)用強心劑和袢利尿劑，甘露醇 100～250ml需緩慢靜滴，一般控制在2～3小時內(nèi)靜滴，并在輸注到一半時應(yīng)用強心藥(西地蘭)，10～20分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿100～200mg。
　　真性低鈉血癥利尿劑的效果很差。應(yīng)當采用聯(lián)合應(yīng)用大劑量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法。補鈉的量可以參照補鈉公式計算：補鹽量 (g)＝(142mmol／L-實測血清鈉)×0．2×體重(kg)／17根據(jù)臨床情況，一般第一天輸入補充鈉鹽量的l／4～l／3，根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補鹽量。具體方案1.4％～4.6％的高滲鹽水150ml，30分鐘內(nèi)快速輸人，如果尿量增多，應(yīng)注意靜脈給予10％KCl 20～40ml／d，以預(yù)防低鉀血癥。人液量為1000ml，每天測定患者的體重、24小時尿量、血電解質(zhì)和尿的實驗室指標，直到利尿劑改為口服速尿250～500mg／d。
　　充血性心衰發(fā)生時，血流動力學改變包括細胞外液量增多 (血容量和間質(zhì)液體量)，而動脈血容量減少，相關(guān)激素激活，導致低鈉性水潴留、外周和中心靜脈充血、腎臟血流量顯著下降。高滲鹽水最初用于治療嚴重出血和創(chuàng)傷性休克的患者，它可以使患者血流動力學迅速恢復正常，可能機制包括直接刺激心臟收縮增加血管內(nèi)血容量，繼而發(fā)生外周血管擴張，減輕組織水腫 (組織液體順著滲透壓梯度轉(zhuǎn)移)增加腎臟血流量，降低交感神經(jīng)活性。
2、利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用：
　　頑固性心衰伴水腫的治療困難，長期應(yīng)用襻利尿劑速尿會造成“利尿劑抵抗”。其機制與 Henle氏襻遠端對鈉鹽的重吸收增加有關(guān)，長期應(yīng)用速尿會導致遠曲小管細胞肥大，以適應(yīng)鈉鹽吸收的增加；在心臟或腎臟功能未突然降低的情況下，如果能排除病人藥物療法或飲食及鹽限制的不順從性，那么利尿抵抗的常見原因是同時合用其他藥物，所有的非激素抗炎藥物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；血管擴張劑的劑量增加，不論有無因同時利尿治療所致的血管內(nèi)容量的顯著降低，是利尿抵抗的最為常見的原因。臨床上常常很難將過度利尿致血管擴張后發(fā)生的血管內(nèi)容量降低與因原發(fā)性心臟衰竭所致的心排血量降低相區(qū)別，為了區(qū)別，可能需要肺動脈和靜脈或左房的壓力監(jiān)測。另外，心臟衰竭時降低后負荷常用的各種血管擴張劑能使許多中心血管和周圍血管床擴張，引導血流離開腎臟。因此，盡管心排血量中度增加，但腎血流降低，從而導致利尿效力的下降。
　　對利尿劑反應(yīng)下降，常常見于老年人，病情重，可能與年齡相關(guān)的腎臟損害合并用藥對腎功能的影響、胃腸道充血對吸收的影響、內(nèi)臟血流減少等都與此有關(guān)。
　　當利尿劑耐藥發(fā)生時，治療措施，包括①較大劑量速尿持續(xù)輸注（如速尿 40～60mg靜脈推注后，5～10mg/h靜脈泵入維持）速尿最大日劑量為1g。②聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺、氨茶堿，可增加腎臟血流，低蛋白血癥時給予輸注白蛋白均可增加利尿劑的效果。③不同利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用，在應(yīng)用袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑可以有效的增強利尿效果，因為噻嗪類利尿劑正好作用于遠曲小管，因此會增加鈉鹽的排出，而且長期應(yīng)用會防止遠曲小管細胞的肥大增生，兩種利尿劑合用的作用是協(xié)同的，而不只是相加。兩藥合用時尿鈉的排出量大于兩種藥物分別應(yīng)用時尿鈉排出量之和。應(yīng)用速尿的劑量從160～240mg／d增加到320～480mg／d只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪類利尿劑會產(chǎn)生顯著的利尿和降壓作用。襻利尿劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)當密切監(jiān)測血清離子及尿素氮的變化，特別是在尿量增多后以防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低血容量和腎功能惡化，長期應(yīng)用利尿劑，也易引起低血鎂和低血鈣，有的患者補充鎂和鈣以后可以使難治性心力衰竭得以控制。
3、超濾法治療頑固性心源性水腫
　　超濾用于治療嚴重頑固性心衰已有多年的歷史。血液濾過可以去除體內(nèi)過多的液體，使患者恢復對利尿劑的敏感性，從而顯著改善患者的臨床狀況。超濾是血液濾過的一種，通過半透膜濾過患者體內(nèi)過多的水分，與血液透析不同的是，超濾是將血漿中的水和小分子溶質(zhì)在過濾器中通過半透膜過濾出來，它依賴對流的作用去除多余的液體和溶質(zhì)，通過溶劑的拖拽作用，溶解在液體中的溶質(zhì)隨著體液一起清除；而血液透析技術(shù)依賴于擴散原理，溶質(zhì)的去除取決于濃度梯度。所有這些技術(shù)都需要一個高通透性的膜，允許沒有和蛋白結(jié)合的小分子 (分子量<500D)順利通過濾過膜。
　　超濾是充血性心衰患者有效的輔助治療措施，除了降低血容量之外，還可以阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動力學之間的惡性循環(huán)。盡管缺乏對死亡率影響的研究報告，但臨床經(jīng)驗一致認為該項治療是安全有效的。即使單次超濾治療，都可以打斷惡性循環(huán)，使患者在超濾后的數(shù)天甚至數(shù)月內(nèi)癥狀改善。

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