朱莘農(nóng)（1894～1962），江蘇已故名醫(yī)江陰已故名醫(yī)朱莘農(nóng)，精于時病，尤以“夾陰傷寒”的診治，聞名于時。數(shù)十年前我親睹朱氏處理此類危重病證，每收良效。其辨治經(jīng)驗(yàn)，對我們治療一些復(fù)雜的傳染性熱病有很大的精助。
發(fā)病機(jī)制和診斷要點(diǎn)所謂“夾陰傷寒”，乃系俗稱，它是外感熱病中的一類證候群，病理以腎虛里寒為基本特點(diǎn)。朱氏承繼《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”， “精氣奪則虛”，“冬不藏精，春必病溫”等論點(diǎn)，認(rèn)為本病是由于腎氣受傷，不能御邪，邪氣深伏虛處所致。他說：“緣于先天少陰素虛，候一不慎，寒邪直中虛 處，或緣入房、遺精，腎精驟傷，而恣意乘涼，或飲冷水果，或入河水，或熱病中遺泄，使邪氣深伏于內(nèi)而致是疾”。強(qiáng)調(diào)了腎在人體衛(wèi)外機(jī)制中的作用，而且在病 理狀態(tài)下，腎氣的充沛與否，是決定疾病發(fā)展變化的重要內(nèi)因。從臨床看，本病盡管其成因不同，但在整個發(fā)病過程中，大致可概括為三大病機(jī)，即：陽虛邪伏，陰 盛陽衰和下虛上逆。陽虛邪伏的特點(diǎn)是：外邪從表內(nèi)入少陰，真陽無力鼓舞，邪機(jī)不能外達(dá)，表里同??；陰盛陽衰者，由于命火不能溫脾，中陽亦形衰憊，陰寒日 漬，陽氣日衰，病理重心在于太、少二陰；至于下虛上逆，大多由于病程進(jìn)展重奪其虛所致，也可基于患者素體下虛，根蒂不固，一俟邪侵，便易因虛生變。因此， 它不但可見于熱病后期，亦可見于時病初期。前人所謂“感冒亦有戴陽證”，意即指此。
病理表現(xiàn)為：
下元虧虛，沖肝無以涵養(yǎng)，脾土無以溫煦，陰不謐陽，火因虛浮，而致諸邪上逆，如沖報、相火、肝陽、虛陽之類。蓋腎中陰陽，是相互依存的，而本證腎根不固， 最易引起水火陰陽失衡，其陰邪極盛，熱格中陽于上；其陽傷及氣，精傷及血，肝腎精血既虧，中土陽氣又衰，于是內(nèi)更不能司守，中乏砥柱，便成為下虛上實(shí)的變 中又變之局。另外，本病后期，病機(jī)變化。極為迅速，常因誤治失治而發(fā)生虛極欲脫、陰陽離決的惡化轉(zhuǎn)歸。
由于本證病機(jī)復(fù)雜，證候虛實(shí)錯綜，如何撥開一系列迷離的假象，尋求腎虛的本質(zhì)，需要正確的辨證方法。朱氏極取能人學(xué)說，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在辨證上別具一格，功夫嫻熟，常常能注視人們所忽視的某些癥狀，從而抓住疾病的本質(zhì)，及時用藥。
挽狂瀾于未至?？偨Y(jié)一下他的辨證方法，可歸納以下幾點(diǎn)：
1.辨體質(zhì)：朱師對本證很注重辨證驗(yàn)體，他說：“辨證之難也，難于驗(yàn)體，體質(zhì)驗(yàn)明矣，陰陽可別，虛實(shí)可分，病變之或淺或深，在臟在腑，亦可明悉。而后可以施治”。
大凡患夾陰證者，腎氣原先不足，多見于腎精驟傷的患者，因此詢問患者平日生活嗜好，房事、遺精，婦女經(jīng)、帶、產(chǎn)育情況。這些對了解病人體質(zhì)和發(fā)病誘因，有重要的參考價值。體質(zhì)驗(yàn)明，就綱維在握。
2.辨寒熱：傷寒夾陰證之發(fā)熱，其機(jī)理有三：
邪從表人，仍屬陽邪，少陰而兼太陽之表，故見發(fā)熱，此其一；或寒伏步陰，郁極生熱，勢必伸發(fā)，熱是假而寒是真，此其二；
體內(nèi)陽氣動變，如相火、虛陽等，所謂“陽浮者熱自發(fā)”（非桂枝湯證），此其三。
所以夾陰傷寒證辨寒熱的意義，不但可以辨別寒熱的標(biāo)本、真假，發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)，而且可從寒熱類型，測知腎中陰陽之變化。本病發(fā)熱多為中等度熱或高度，在臨床上可見：
（1）有汗不解或汗出反惡寒，身熱而肢末不溫，甚至足冷；
（2）不渴或渴喜熱飲，甚而欲飲沸水；
（3）虛體受邪，神疲心煩程度相對較發(fā)熱為重，若用寒涼清遏，熱精退而煩更劇；
（4）陰精暗虧者，可見烘熱（從高熱中辨烘熱，要注意病者雖自覺高熱心煩，但按之肌肢反不甚熱，時時烘熱熱起，面顴潮紅，則煩熱更甚）。
應(yīng)著重指出，發(fā)熱所見的上述癥狀，亦多見于溫?zé)岵≈袧褡铓鉁?，濕遏熱郁等證候，所以必須結(jié)合其他體征，方能確診。
3.辨臍腹：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)臍屬腎，臍下三寸為丹田，是元?dú)鈿w藏之極。沖脈起于胞中，挾臍上行，至胸中而散，為十二經(jīng)脈之海，隸于腎，又隸于陽明。據(jù)此，當(dāng)臍筑動（即腹主動脈），為一身臟腑經(jīng)絡(luò)所系，而根在于腎，反映在沖脈動態(tài)。
正如沈金鰲所說：“腎間動氣，即下丹田，為臟腑經(jīng)絡(luò)之根本，呼吸之門戶，三焦之源頭，名曰氣海，貯其精血”。因此，在某種情況下，腎虛沖逆及其變化， 可從當(dāng)臍動態(tài)上體現(xiàn)出來。至于腹為大、小腸所在，又是足三陰經(jīng)脈循行之處，于是腸腑或陰經(jīng)產(chǎn)生了病理變化，也必然從腹部方面反映著某些客觀指征。正由于這 樣，朱師在臨床上很注重臍腹的觸診方法。對驗(yàn)明病人體質(zhì)，分析病機(jī)本質(zhì)究竟是虛是實(shí)、屬臟屬腑、在深在淺及其病理轉(zhuǎn)歸，提供了可靠的辨證依據(jù)。
當(dāng)臍筑動，簡稱臍躍。正常人的動勢和幅度，應(yīng)該是沖和而隱藏，但體瘦者較為浮顯。凡腎虛面沖脈無精氣以涵養(yǎng)，則沖氣內(nèi)動，其臍喘動應(yīng)手，臍躍按之浮 露，甚至躁急，來師認(rèn)為即《傷寒論》所謂“臍旁動氣筑筑，屬下虛之象”。若臍躍粗大，漸浮于面，直至于脘者，則下元空虛已甚，中氣亦衰而不能鎮(zhèn)護(hù)。此際如 出現(xiàn)少氣、汗出、咽塞、呃忒、躁擾等任何一癥者，其正氣衰竭，陰陽將有離決之變。但是，臍躍在外感熱病中，并不局限于腎虛沖逆一個方面，也有因腸熱沖激而 致者。臨床上應(yīng)抓住它們虛實(shí)不同性質(zhì)的各自特有癥狀和脈舌征象，加以鑒別，不可一見臍躍，便作腎虛沖逆。
病邪不從外解，里結(jié)于胃腸，則臍腹板窒按痛。但基于本證的病理性質(zhì)屬于陰寒內(nèi)聚，臟陽失旋，病在臟而不在腑。尤其是臍腹板窒而硬，則陰寒愈盛，陽氣愈 衰，雖大便數(shù)日不通，此為“陰結(jié)”，實(shí)非腑病。它與腑實(shí)證雖同樣是臍腹板窒而痛，但腑實(shí)證按痛較甚，甚至腹?jié)M拒按，或按之灼熱；本證按痛較輕，或按摩反 舒，常伴有呱呱水流聲，另一方面在兼癥和脈舌變化上，也有明顯的區(qū)別。
臍躍與臍腹部板窒常同時互見，但也有腹部柔軟而臍躍者。朱師依此作為分別腎虛與寒邪的比重關(guān)系。如臍腹窒硬而臍躍者，則陽氣既虛，陰寒又盛；腹中柔軟而臍躍者，則重在于虛，往往陰精亦傷。雖有寒邪內(nèi)伏，而其勢不盛。
4.辨脈舌：
夾陰傷寒證的脈舌變化，是診斷上的一個重要依據(jù)。陶節(jié)庵《傷寒六書》曾指出：“不拘脈之浮沉大小，但指下無力而軟，或空大而散。甚則重按全無，即是色欲傷 腎之脈”。吾師發(fā)揮其意，認(rèn)為陶氏所說之脈?？梢娪跁r病中熱耗氣液的病證，與本病易相混淆。夾陰傷寒證辨脈，還應(yīng)以尺脈為重點(diǎn)，其表現(xiàn)為：尺部無力，發(fā)熱 而諸脈滑虛弦，乃陰失內(nèi)守，陽不斂藏?；蛳嗷鹕腺?。
舌苔變化，在于根苔、底苔及舌而潤燥。舌苔根中部白厚，或底白上罩灰黃，舌質(zhì)一般正紅或淡紅，為陽虛小能展開氣化，陰寒凝聚的征象。如氣不布津。卜承 丁舌，呵見舌面干燥，但舌邊白膩；設(shè)或陰盛于下，火浮于上，寒熱相格，則舌板部白厚，前半部光紅。朱師見此脈舌，診之甚細(xì)，因其最易為假象所惑，而誤診為 濕熱病，或熱盛傷津。
5.辨二便：腎主二便，小便困難，脹迫方出（小疼痛），是腎虛而膀胱氣化不足；腎陰傷而熱伏下焦，則尿混如油。寒滯阻中，每易大便溏泄；或因中氣不能 固攝而成漏底，瀉下物多黃沫水樣而不甚臭。瀉后臍腹板痛反甚者，乃脾腎虛寒，瀉后陽氣愈困所致。需要鑒別診斷的，主要有熱結(jié)旁流和濕熱瀉。熱結(jié)旁流可見便 下稀水，腹實(shí)滿痛，得瀉則松；濕熱瀉則瀉下物熱臭，多粘垢。