趙錫武（1902年～1980年），河南省夏邑縣人，著名中醫(yī)，生前任中國中醫(yī)研究院教授、副院長及心血管研究室主任等職。他研究心血管病多年，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效非同一般。本文所介紹的真武湯“治水三法”，正是趙老治療心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。此法對我們理解經(jīng)方奧義以及如何靈活的運(yùn)用很有啟發(fā)。筆者將體會敘述于后，冀與同道交流。

　　一、《傷寒論》真武湯組方特點(diǎn)

　　真武湯在《傷寒論》中有2條：一條是太陽病篇82條,“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)汗，心下悸，頭眩，身拆動，振振欲辟地者，真武湯主之。”另一條是少陰病篇316條，“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”前者為發(fā)汗過多，損傷陽氣，外則不能解太陽之邪，內(nèi)而傷及少陰之氣；后者是少陰本經(jīng)自病，陽虛水氣內(nèi)停證也。水的氣化、溫煦、統(tǒng)攝、輸布等，主要依賴腎中陽氣之蒸騰，如果腎中陽氣虛弱，不能溫化水氣，則水便會成為致病因素而充斥于三焦，出現(xiàn)頭眩、心下悸、氣短、浮腫、畏寒肢冷、身痛，以及咳、嘔等水氣泛濫之證。真武湯正是為陽虛水泛而設(shè)，其方藥不外乎扶陽與散水，即扶少陰心腎之陽，攝失約之水。方中用大辛大熱之炮附子為主藥，壯腎中之陽，使水有所主；輔以白術(shù)之苦燥，建立中氣，使水有所制；佐以生姜溫散水邪，更以芍藥酸斂和營，使陽氣歸附于內(nèi)，并可緩解附、姜之辛溫，不使其傷陰。諸藥相合，共奏溫陽利水之功效。方名真武，蓋取固腎之義。

　　二、真武湯治水三法

　　趙老依據(jù)多年治療心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)，提出真武湯為主方，配合使用《素問•湯液醪醴論》治水三法，即“開鬼門”、“潔凈府”、“去宛陳求”，對控制心衰，有著積極的治療效果。

　　心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展中的病理過程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病變表現(xiàn)屬中醫(yī)“水腫”等范疇。水腫之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心腎陽虛是關(guān)鍵。趙老選用溫腎強(qiáng)心、宣痹利水之真武湯，正是取壯火制水之意，乃是治本之大法。但臨床實(shí)踐證明，單用本方治療心衰，不如佐以治水三法為宜。

　　1.開鬼門法：鬼門，即汗孔。開鬼門，即宣肺透表，此法可使肺氣得宣，營衛(wèi)因和，以求“上焦得通，濈然汗出。”作用在肺，故以真武湯為主方，配伍越婢湯；肺熱明顯者，配麻黃杏仁甘草石膏湯?！　?/font>

2. 潔凈府法：凈府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪從下消散，作用在膀胱。若右心衰竭，見腹水，嚴(yán)重小便不利，可配合五苓散加車前子、沉香、肉桂。此法的變通方是清代陳修園的消水圣愈湯，即仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加知母一味，為治水名方。

3.去宛陳莝法：日久為陳，淤積為宛，腐濁為莝。去宛陳莝，乃散結(jié)通絡(luò)，活血化瘀之意。心力衰竭有紫紺證、肝腫大、靜脈壓增高、下肢浮腫、舌質(zhì)紫暗等，均提示有瘀血存在。《金匱要略·水氣病篇》云“血不利則為水。”故必須在真武湯基礎(chǔ)上，佐以去宛陳莝法，宜選桃紅四物湯去生地加藕節(jié)、蘇木等藥?；蚺湟匝痧鰷㈦跸轮痧鰷取?　　

三、病例三則　　

1．鄧某，女，48歲。因浮腫半年，加重一周于1963年6月15日入院。入院時(shí)見咳嗽吐白痰，氣短心悸，下肢浮腫。查體：端坐呼吸，顏面浮腫，唇輕紫紺，頸靜脈怒張，心界向左擴(kuò)大。心率100次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級吹風(fēng)樣收縮期雜音。兩肺滿布細(xì)濕啰音。診斷：慢性氣管炎，慢性肺心病，阻塞性肺氣腫，心衰Ⅲ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻遏，肺氣壅塞。宜溫陽宣肺，豁痰利濕，真武湯加開鬼門法治之。附子6g，杭芍9g，白術(shù)9g，云苓12g，甘草9g，麻黃8g，生石膏12g，生姜9g，杏仁9g，白茅根30g，車前子（布包）15g，大棗（擘）5枚。服3劑，尿量顯著增加。5劑后，腫退。后加入厚樸、陳皮寬腸理氣之品。6劑后，心率減慢。后又以厚樸麻黃湯清肺瀉熱，豁痰平喘，服藥一周，諸癥均除，出院返家。　　

2．張某，男，54歲。因咳喘5年，加重二周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭，經(jīng)治療已控制。本次因感冒咳喘發(fā)作，痰多黏稠，肢腫尿少，心下痞滿，腹脹不適。查體：重病容，息促不能平臥，唇紫紺，兩肺中下聞及濕性啰音。心率100次/分，律齊，心界略向左擴(kuò)大。診為慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺氣腫，心力衰竭Ⅲ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻滯。宜用溫陽利水，蠲飲化濕法，方以消水圣愈湯治之。桂枝9g，甘草9g，麻黃4.5g，黑附片9g，知母9g，防己12g，生姜9g，杏仁9g，大棗（擘）6枚。服后尿量增多，水腫漸消。住院13天，腹水征轉(zhuǎn)陰性，遂改用益氣養(yǎng)心、清肺化痰之劑。3劑后，咳喘雖減，但尿量顯著減少，浮腫又顯，因此又繼用消水圣愈湯加入茯苓30g、車前子（包）30g，尿量再顯增多而浮腫消退，咳喘亦減，精神食欲均好，心率84次/分，臨床表現(xiàn)心衰已控制。

　　3．游某，男性，24歲。3年來心悸氣短，近7個(gè)月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾診為風(fēng)濕性心臟病，近期病情加重。查體：唇紫紺，鞏膜黃染，咽紅，頸靜脈怒張，兩肺底可聞干濕性啰音。心界向左右擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音及Ⅳ級隆隆樣舒張期雜音，心律不齊。診為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄關(guān)閉不全、房顫、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，兼有瘀血，選用真武湯合去宛陳莝法。附子9g，杭芍30g，茯苓18g，白術(shù)15g，生姜9g，肉桂6g（后下），沉香6g（后下），當(dāng)歸12g，紅花12g，白茅根30g，藕節(jié)10枚。服5劑后，尿量增加，心衰明顯好轉(zhuǎn)。后因附子缺藥，病情出現(xiàn)波動。繼用原方，病情已趨好轉(zhuǎn)。出院時(shí)一般情況尚佳，活動后未見明顯心悸，浮腫消失，說明本次心衰已得到控制?！　?/font>

上述3例是趙老單純用中藥控制心衰的驗(yàn)案。3例均表現(xiàn)為心腎陽虛證，故皆取真武湯為主方。例1肺氣壅塞明顯，故兼用開鬼門法，加用麻杏甘石湯；例2由于肢腫尿少較重，故直接用消水圣愈湯溫陽利水，潔其凈府；例3瘀血指征明顯，故兼用去宛陳莝法，加用當(dāng)歸、紅花、藕節(jié)等。心力衰竭病情復(fù)雜，其正氣虛極難以維系生命，而水瘀互結(jié)又難以利之散之。趙老權(quán)衡虛實(shí)，大膽選用真武湯維護(hù)真陽，治水三法消水散結(jié)，故能挽生命于危急之中。像心力衰竭這樣危重的病癥，在前輩眼里，治療起來，亦然得心應(yīng)手，效如桴鼓，可見經(jīng)義不可丟，經(jīng)方不可棄，仍然是治療大病危癥的有力武器。 　　

四、學(xué)習(xí)體會　　

經(jīng)臨床研究證實(shí)，真武湯有改善血液循環(huán)，增加腎臟血流量，提高心肌收縮力，興奮中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)胃腸功能等作用。筆者在學(xué)習(xí)趙老經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)下，將真武湯應(yīng)用于其它疑難雜病，療效也較滿意?！　?/font>

1.肺心?。褐委煼螝饽[、肺心病應(yīng)從“虛寒”二字入手，特別是肺心病，有明顯的心腎陽虛、水濕停滯癥狀。筆者對于急性發(fā)作期呈現(xiàn)水氣凌心證的肺心病，常用真武湯合麻杏甘石湯加魚腥草、葶藶子取效。而在緩解期，則常用真武湯加黃芪、桃仁、赤芍等益氣活血藥收功。在具體應(yīng)用時(shí)，可同時(shí)靜滴復(fù)方丹參注射液，療效甚為理想?！　?/font>

2.風(fēng)心?。猴L(fēng)濕性心瓣膜病多有明顯的陽虛浮越兼血瘀證。由于陽虛浮越，血瘀水停，故見顏面緋紅、心悸、浮腫、咳喘、紫紺、肝大等癥狀。筆者曾用真武湯加水蛭、鱉甲、三七、桂枝、細(xì)辛、雞內(nèi)金等，治療5例風(fēng)心病心律失常，伴見下肢浮腫病人，心律失常均有不同程度改善，1例擴(kuò)大的心臟有所回縮，浮腫均有減輕。　　

3.慢性腎炎：對于慢性腎炎水腫型，益火消陰為之大法。而真武湯則是此類治法的代表方劑。筆者于1992年秋會診一例慢性腎炎高度浮腫男性病人，每日用速尿800mg，尿量僅1000ml左右，余用真武湯合防己黃芪湯（炮附子用至45g），服用3劑，尿量增至2500ml，浮腫明顯消退，堅(jiān)持服用15劑，病情得到控制?！　?/font>

4.胃腸?。哼@里指胃炎、胃下垂、腸炎、消化性潰瘍、消化不良等，日本漢醫(yī)學(xué)家曾用真武湯治療上述疾患。他們認(rèn)為，表現(xiàn)為新陳代謝機(jī)能低下，水氣留滯腸胃諸證，即可用真武湯治療。筆者體會，凡腸胃病見腹痛下利，脈沉，舌滑者，用之尤佳，余治2例慢性腸炎病人，每晨腹痛下利溏薄，服用四神丸（湯）、理中湯、連理湯多劑，有小效，無顯效。余用真武湯加炮干姜溫陽利水，均3劑而愈?！　?/font>

5.內(nèi)耳性眩暈：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由于陽氣失煦，水濕停聚所形成的“眩暈”癥，與西醫(yī)所說的內(nèi)耳迷路水腫相一致。基于這種認(rèn)識，不少醫(yī)家曾用真武湯化裁治療。筆者受到啟發(fā)，近年來用真武湯加入澤瀉、川芎、細(xì)辛、桂枝等，治療內(nèi)耳性眩暈6例，結(jié)果治愈4例，好轉(zhuǎn)2例。提示真武湯對本病的治療機(jī)理，可能是通過調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能，調(diào)節(jié)醛固酮代謝水平，維持內(nèi)耳的內(nèi)環(huán)境恒定，調(diào)節(jié)內(nèi)耳功能，從而使異常的病理變化得到改善的結(jié)果。

6.血栓閉塞性脈管炎：該病發(fā)于下肢中下動脈，由于血栓形成，引起動脈管腔內(nèi)狹窄和閉塞，患肢表現(xiàn)為冷、痛、酸、黑、腫等，有相當(dāng)一部分為陽虛寒凝血瘀證。真武湯對此證有溫陽抗凝之功。孫旗立擷采真武湯加當(dāng)歸、丹參、川芎、雞血藤活血化瘀藥，治療本病20例，結(jié)果痊愈14例，顯效3例，好轉(zhuǎn)3例（《四川中醫(yī)》1989:3:32），其作用機(jī)理與本方藥之抗凝抗炎等作用有關(guān)。