關(guān)節(jié)穿刺術(shù)適用證

1、四肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，須行穿刺抽液檢查或引流，或注射藥物進(jìn)行治療。

2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或造影劑，行關(guān)節(jié)造影術(shù)，以了解關(guān)節(jié)軟骨或骨端的變化。

藥物適用證

適用于變形性膝關(guān)節(jié)病和肩關(guān)節(jié)周圍炎的輔助治療。北京潞河醫(yī)院骨外科曾紀(jì)洲

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射施沛特適用于早期與部分中期的患者,對(duì)另一部分中期的患者無效時(shí)可以行關(guān)節(jié)鏡手術(shù),對(duì)于晚期OA患者,關(guān)節(jié)面嚴(yán)重磨損,關(guān)節(jié)間隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

玻璃酸鈉注射液的作用機(jī)理

有學(xué)者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者受累關(guān)節(jié)進(jìn)行滑液分析,發(fā)現(xiàn)滑液中玻璃酸濃度、分子量的黏彈性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,對(duì)滑膜細(xì)胞及膠原纖維支架的支持和穩(wěn)定作用減弱,潤(rùn)滑和抵抗機(jī)械力作用的生物學(xué)功能產(chǎn)生障礙,從而使用于關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力增加,導(dǎo)致軟骨細(xì)胞損傷。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化及原因:膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變主要為局限性,進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨的破壞及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。發(fā)生這種改變的原因?yàn)?①損傷:負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂是軟骨損傷的主要原因。特別是負(fù)荷增加直接損害軟骨細(xì)胞,且使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加,影響滑液的分泌,使軟骨細(xì)胞獲取的營(yíng)養(yǎng)減少,加重軟骨細(xì)胞的破壞。②軟骨的退變與自身免疫有關(guān)。③氧自由基使透明質(zhì)酸分泌減少,降解透明質(zhì)酸分子引起關(guān)節(jié)滑液的粘度降低。

目前臨床上最常用的為非甾體消炎止痛藥(NSAIDs)及激素類。這兩類藥物都具有不同程度的不良反應(yīng),而且大多只能短期緩解癥狀,不能阻止疾病的進(jìn)展。而在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善滑液組織的炎性反應(yīng),提高滑液中玻璃酸鈉含量,彌補(bǔ)透明質(zhì)酸的質(zhì)量低下,增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑功能,還可促使關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細(xì)胞生成高分子量的透明質(zhì)酸,為軟骨的修復(fù)提供了高質(zhì)量的原材料,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生,阻礙和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,防止關(guān)節(jié)內(nèi)纖維樣組織的形成,支持軟骨及滑液組織的治愈過程。達(dá)到緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。

玻璃酸鈉的作用原理:玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分,是軟骨基質(zhì)的成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用,減少組織之間的摩擦,同時(shí)發(fā)揮彈性作用,緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng),增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤(rùn)滑功能,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生,緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。玻璃酸鈉分子對(duì)關(guān)節(jié)疼痛感受器有穩(wěn)定作用,同時(shí)其屏障作用能有效阻止炎癥介質(zhì)的擴(kuò)散,減少化學(xué)物質(zhì)對(duì)痛覺感受器的刺激。達(dá)到關(guān)節(jié)疼痛的保護(hù)作用。另有實(shí)驗(yàn)認(rèn)為:外源性透明質(zhì)酸濃度達(dá)20mg/ml能通過負(fù)反饋機(jī)制使滑膜B細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性的透明質(zhì)酸,在受損的關(guān)節(jié)軟骨表面重新形成亮板樣結(jié)構(gòu)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,阻止其進(jìn)一步受損,同時(shí)這些內(nèi)外源性透明質(zhì)酸還可能參與軟骨蛋白多糖聚集體的合成,從而使關(guān)節(jié)軟骨正常代謝得以進(jìn)行,進(jìn)而達(dá)到治療骨關(guān)節(jié)炎的目的。

通過對(duì)骨關(guān)節(jié)炎病人滑液研究，發(fā)現(xiàn)其透明質(zhì)酸(HA)含量明顯減少。20世紀(jì)60年代提出的粘彈性充填療法旨在通過向病變的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸以恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液的彈性與粘滯度，重建透明質(zhì)酸對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用，緩解滑膜炎癥，減輕軟骨破壞和改善臨床癥狀。同時(shí)透明質(zhì)酸還通過蛋白多糖的聚集，對(duì)構(gòu)成軟骨基質(zhì)方面發(fā)揮重要作用。醫(yī)用透明質(zhì)酸系由雞冠提取純化，近期的應(yīng)用報(bào)道不少，對(duì)減輕疼痛療效好亦較安全。需要指出的是:透明質(zhì)酸鈉適用于早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎的治療，而對(duì)年齡在50歲以上、病程1年以上、肥胖、嚴(yán)重關(guān)節(jié)積液及X顯示呈增生、退變晚期者療效差。

透明質(zhì)酸鈉為臨床上治療OA的一種常見的藥物，其效果得到肯定。透明酸鈉廣泛存在于人體組織中，尤其是在關(guān)節(jié)滑液中，對(duì)滑膜細(xì)胞和膠原纖維支架起支持和穩(wěn)定作用。透明質(zhì)酸制劑主要是從雞冠和人臍帶中提取并精制的一種生物大分子物質(zhì)，它以透明質(zhì)酸鈉鹽形式出現(xiàn)。透明質(zhì)酸鈉溶液具有高度粘彈性，在高剪切力狀態(tài)下(快速運(yùn)動(dòng))，滑液主要表現(xiàn)為彈性，透明質(zhì)酸鈉分子網(wǎng)儲(chǔ)存量，起到吸收震蕩、減輕關(guān)節(jié)震動(dòng)的目的;在低剪切力狀態(tài)下(慢速運(yùn)動(dòng))，滑液主要表現(xiàn)為粘性，能量通過透明質(zhì)酸鈉分子網(wǎng)消散，因而起到潤(rùn)滑作用。通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可以幫助恢復(fù)滑液及關(guān)節(jié)組織基質(zhì)的流變學(xué)特性—粘彈性，緩解滑膜炎癥，減少病態(tài)關(guān)節(jié)液的滲出及緩解關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)能改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，為自身高分子玻璃酸分子的合成創(chuàng)造條件，減輕軟骨的破壞和促進(jìn)受損軟骨的修復(fù)，其在OA治療中的作用在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐中都得以驗(yàn)證。

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）準(zhǔn)備18～20號(hào)穿刺針及注射器。

（2）局部嚴(yán)格消毒后，術(shù)者右手持注射器，左手固定穿刺點(diǎn)。當(dāng)針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，右手不動(dòng)，固定針頭及注射器，左手抽動(dòng)注射器筒栓進(jìn)行抽液或注藥等操作。

穿刺方法

患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝關(guān)節(jié)放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脫碘,鋪無菌巾,取髕骨下方內(nèi)側(cè)或外側(cè)為穿刺點(diǎn)。用5ml注射器刺入關(guān)節(jié)腔,刺入關(guān)節(jié)腔時(shí)有突破感,注藥無阻力。有關(guān)節(jié)積液時(shí)抽出積液,緩慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升藥液中含曲安奈德0.5mg),膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)各注射上述藥液2~3mL,每周治療1次,連續(xù)2次。第3次起調(diào)整治療方案,具體為:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2.5ml,周圍痛點(diǎn)的治療同上,活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次,使藥物與關(guān)節(jié)面充分接觸,每周1次,連續(xù)5次。

常規(guī)消毒,采用屈膝90°坐位,于髕下內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路,一次性注射器(5ml規(guī)格)穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi),抽吸無回血,盡量抽盡關(guān)節(jié)液,緩慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆蓋注射針眼,被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié),讓藥液快速在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。1次/周,交替從內(nèi)、外側(cè)注射,5周為1個(gè)療程。

肩關(guān)節(jié)穿刺術(shù)

患肢輕度外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲位。于肱骨小結(jié)節(jié)與喙突之間垂直刺入關(guān)節(jié)腔。也可從喙突尖下外側(cè)三角肌前緣，向后外方向刺入關(guān)節(jié)腔。

肩關(guān)節(jié)穿刺途徑可在肩關(guān)節(jié)前方或側(cè)方，常在三角肌前緣進(jìn)針。肩關(guān)節(jié)腔穿刺注射方法:取坐位或仰臥位,患肩關(guān)節(jié)暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm處做為穿刺點(diǎn),嚴(yán)格穿刺消毒鋪巾程序,戴無菌手套,注意嚴(yán)格規(guī)范的無菌操作技術(shù),應(yīng)用普通7號(hào)注射針頭垂直皮膚穿刺,有落空感進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi),注射后貼消毒敷料24 h。

肘關(guān)節(jié)

肘關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)一般在肘后鷹嘴與肱骨外髁之間。鑒于肘部重要的血管神經(jīng)的上述行徑，故肘關(guān)節(jié)穿

刺及手術(shù)入路多在關(guān)節(jié)的背側(cè)及背外側(cè)進(jìn)行。

肘關(guān)節(jié)屈曲90o，緊依橈骨小頭近側(cè)，于其后外方向前下進(jìn)針，關(guān)節(jié)囊在此距離表面最淺，橈骨頭亦可觸知。也可在尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內(nèi)前方刺入。還可經(jīng)尺骨鷹嘴上方，經(jīng)肱三頭肌腱向前下方刺入關(guān)節(jié)腔。

腕關(guān)節(jié)

腕關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)可在腕背尺骨莖突的橈側(cè)或拇長(zhǎng)伸肌腱與示指固有伸肌腱之間,可經(jīng)尺骨莖突或橈骨莖突側(cè)面下方，垂直向內(nèi)下進(jìn)針，因橈動(dòng)脈行經(jīng)橈骨莖突遠(yuǎn)方，故最好在尺側(cè)穿刺。

髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)在髂前上棘與恥骨嵴連線中點(diǎn)、股動(dòng)脈外側(cè)1cm處，垂直進(jìn)針。

在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，腹股溝韌帶下2cm，股動(dòng)脈的外側(cè)垂直刺入；也可取下肢內(nèi)收位，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入（圖9－33）。

膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)，可在髕骨內(nèi)下、外下、內(nèi)上、外上約1cm處。

以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)此點(diǎn)向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)髕韌帶的任何一側(cè)緊貼髕骨下方向后進(jìn)針。

踝關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)穿刺點(diǎn)可在脛前肌腱與內(nèi)踝之間或趾長(zhǎng)伸肌腱與外踝之間。

緊貼外踝或內(nèi)踝尖部，向內(nèi)上進(jìn)針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。

注意事項(xiàng)

（1）一切器械、藥品及操作，皆應(yīng)嚴(yán)格無菌，否則可致關(guān)節(jié)腔感染。

（2）應(yīng)邊吸抽，邊進(jìn)針，注意有無鮮血流，如有，說明刺入血管，應(yīng)將穿刺針退出少許，改變方向再繼續(xù)進(jìn)針。另外，當(dāng)抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液。當(dāng)不可刺入過深，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

（3）反復(fù)在關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇，可造成關(guān)節(jié)損傷，因此，任何關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇，不應(yīng)超過3次。（4）對(duì)抽出的液體除需做鏡下檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)外，還要做認(rèn)真的肉眼觀察，初步判定其性狀，給予及時(shí)治療。例如，正常滑液為草黃色，清而透明，若為暗紅色陳舊性血液，往往為外傷性，抽出的血液內(nèi)含有脂肪滴，則可能為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，渾濁的液體提示有感染；若為膿液，則感染的診斷確定無異。

（5）關(guān)節(jié)腔有明顯積液者，穿刺后應(yīng)加壓包扎，適當(dāng)給予固定。根據(jù)積液多少，確定再穿刺的時(shí)間，一般每周穿刺2次即可。

療效

要向患者講解清楚,它是一種慢作用的藥物,一般在注射2針后才會(huì)有非常明顯的效果。5針為1個(gè)療程。療效可以維持半年至18個(gè)月,還有更長(zhǎng)者,這取決于病情的嚴(yán)重程度及患者對(duì)膝的護(hù)理情況。注射后次日疼痛明顯減輕或消失,功能恢復(fù)正常或基本正常。

副作用

注射后,偶爾會(huì)有脹痛不適的感覺,甚至有些人注射后當(dāng)晚疼痛較劇,還伴腫脹,一般1~3d后反應(yīng)會(huì)自然消失。同時(shí)施沛特不是止痛劑,不要期望在注射后立即可以緩解疼痛。注射后出現(xiàn)皮膚瘙癢,2~3d后未經(jīng)處理自行消失。