中國(guó)核工業(yè)北京四〇一醫(yī)院
CT檢查使用碘對(duì)比劑知情同意書

根據(jù)診療工作需要，CT增強(qiáng)檢查需經(jīng)靜脈注射碘對(duì)比劑，以增加病變組織與正常組織的密度差別，從而提高病變的顯示率并進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。
目前我們醫(yī)院使用的非離子型碘對(duì)比劑為國(guó)家正式批準(zhǔn)使用的進(jìn)口產(chǎn)品，一般安全可靠，但有極少數(shù)患者在檢查過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)：輕度不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏、一過(guò)性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。重度不良反應(yīng)：喉頭水腫、反射性心動(dòng)過(guò)速、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。注射部位可能出現(xiàn)碘對(duì)比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。使用高壓注射器時(shí)，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險(xiǎn)。若出現(xiàn)上述反應(yīng)情況，醫(yī)護(hù)人員將積極給予相應(yīng)外置，并請(qǐng)家屬予以理解和配合。一般輕度過(guò)敏反應(yīng)多在注藥后即刻到20分鐘左右出現(xiàn)，如出現(xiàn)上述不適，請(qǐng)及時(shí)通知CT室工作人員，您若離院后出現(xiàn)不適，請(qǐng)速往就近醫(yī)院診治。
根據(jù)以上情況，對(duì)碘過(guò)敏者、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、哮喘病史禁用，對(duì)有藥物過(guò)敏史者，心臟病，糖尿病，肝、腎功能不全者、高血壓及高齡患者建議慎用對(duì)比劑。檢查過(guò)程中若出現(xiàn)身體不適及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員以便采取相應(yīng)的處理；CT增強(qiáng)掃描結(jié)束半小時(shí)后才能離開(kāi)放射科，以便觀察；使用二甲雙胍類藥物的糖尿病患者停藥48小時(shí)后才能做此檢查；檢查后多飲水有利于碘對(duì)比劑及時(shí)排除。
您已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋 清楚和理解，經(jīng)慎重考慮，同意做此項(xiàng)檢查請(qǐng)簽字。
患者家屬簽字：     
與患者關(guān)系：
（和、或）患者本人簽字：
簽署時(shí)間：      年  月  日
談話醫(yī)生簽字：
簽署時(shí)間：      年  月  日