|
經(jīng)方與現(xiàn)代臨床系列講座20081228 愚生老師主講
最近，從八月份以來，由于家庭很多事情，沒有來咱們講堂，沒有和大家見面，非常想念大家。受到朋友大海的邀請，和大家共同學習一下關于經(jīng)方和臨床應用，也就是經(jīng)方和現(xiàn)代臨床的關系。我這個人水平也不是很高，講得東西也不是很好，和大家一起學習學習。這個講堂上有很多高手，大家可以跟他們學習。 好，不說這么多了，開始講。 這個經(jīng)方呢，要應用到臨床中，首先就是說，要對這個經(jīng)典著作要有一個深入的學習過程，再一個就是對它有個深入的理解，深入和正確的理解。而且，要通過看病的實踐，對這個經(jīng)方的理論不斷加深理解、鉆研，這樣自己的水平才會不斷提高。剛才，“馮琛”老師也說了，目前中醫(yī)情況不太景氣，不影響也是多方面的原因，有國家的大形勢，有老百姓對中醫(yī)的看法，而更重要的一方面，是中醫(yī)自身的問題。中醫(yī)自身，就是說，必須要提高自己的臨床水平，診病和治療效果，它是保障疾病治療的關鍵。只要你治病效果好了，自然就會有人找。 當然這個情況，由于現(xiàn)代醫(yī)學的突飛猛進，現(xiàn)代人呢，總體來講，人越來越墮落，嫌煎中藥麻煩，打吊針簡單、吃西藥方便。所以老百姓的觀念也在發(fā)生變化。這個藥本身呢，就會對中醫(yī)產(chǎn)生影響。但是反過來講呢，只要中醫(yī)療效好，還是有很多人愿意喝中藥。當然這個其中主動來喝中藥的人還是很少，一大部分人呢，是通過西藥折騰來折騰去，實在沒辦法，才來找中醫(yī)?；蛘哂袝r候呢，是找西醫(yī)治療的千瘡百孔，體無完膚的時候，這個時候，抱著一線希望，就好比救命稻草來找中醫(yī)。如果看好了的話，中醫(yī)還可以，如果沒看好，原來中醫(yī)也不過如此。所以這個事情呢，總體來講，中醫(yī)處境不是太好。但是咱們現(xiàn)在不管他處境如何，問題是要提高自己的診療水平。當然提高治療水平呢，不是一個簡單的口號問題。這個要下功夫，從書本上學，從老師那學，從臨床中學。另外就是說，就象醫(yī)圣仲景所說，要博采眾長。不能只聽信一家之言。因為醫(yī)學不管哪一種理論，之所以保存至現(xiàn)在，一定有他的價值。假如沒有價值的話，早就退出歷史舞臺了。也就沒有他的市場。 問題就是說，任何一種理論、治病方法，你要正確、恰到好處的應用他。有些東西不是偏見就能治好病的。很簡單，今天早晨，我單位一個人叫我給他母親出診看病，這個母親呢，八十多歲，早年貧窮，經(jīng)常很早不吃飯下地干活。孩子五六十歲，現(xiàn)在到兒女這里享點清福。主要是什么情況呢，不想吃飯。兒子說，昨天下午，吃饅頭，她不愛吃菜，喝水，有時候就吃點肉，往下咽的時候，感覺食道這個地方有點噎，從昨天下午吃了半個饅頭后呢，今天就不想吃飯。我去出診的時候，大約是在十點多。結果就這么個癥狀。到那一看，老太太比較瘦，臉上顴骨也比較明顯，臉色是褐色，在眉心到鼻梁這一塊，顏色有些發(fā)白。精神一般，眼神還可以。當時一看這個情況，咱們現(xiàn)在都是中西結合嗎，按常規(guī)，量量體溫，看有沒有受外感情況。因為受涼了也不想吃飯。量量血壓，老年人嗎，害怕血壓高，排除一下其他方面的問題。看病就是這樣，常規(guī)檢查先做一下，如果沒有問題，再看什么情況。一量體溫，36.5,不燒，也不頭疼，身上也不發(fā)冷，只是感覺兩只腳有點發(fā)冷。然后我就給她摸摸脈，她這個脈，右邊這個寸脈，緩。關脈呢，在緩中略有點緊，滑緊之象，如果不仔細辯認的話，好象這個脈是緩而無力，仔細辨認的話，透著一種緊象。而尺脈也是比較緩的。左邊呢，左邊脈，整體來講，就是緩滑這種表現(xiàn)。而這個，在尺脈呢，尺脈微，若有若無，這個微脈呢，一般就是陽衰。一般來講，老年人，這個脈有點弱的時候，這個陽衰，陰也不強到哪去。本身年紀也比較大了，人比較瘦，這個陰精也不會有多旺盛。另外，還出現(xiàn)澀脈，還有代脈，有間歇現(xiàn)象，光在這個尺部。 同時呢，看了下舌胎，舌頭淡紅，苔有點膩。又問了下老太太，大約三天沒大便。這個情況呢，老太太是長期看病都是打吊針，很少用中藥。我一考慮這個情況呢，他肯定不會用中藥，也不想用。后來我就給她來點簡單的辦法。我就對她兒子說，你買上一個半斤白蘿卜，皮一削，削了以后切成塊，然后放大約核桃大生姜切片，煮一煮。為什么呢，因為這個舌胎呢，稍微有點膩，這就是由于濕停中焦以后呢，中焦受阻，產(chǎn)生了痰濕，這個緩脈呢，本身就主濕。正常情況下，是有胃氣的表現(xiàn)，但是在病態(tài)情況下，它就有濕，脾胃就會運化不好。另外這個滑脈，主有痰。而尺脈有點澀，澀是一方面是因為這幾天沒有大便，腸道有積滯，脈自然就澀。另外，老太太兩只腳發(fā)冷，雖然房間燒著暖氣，但腳下還得踩著熱水袋，蓋兩床被子。這說明老太太腎陽比較虛。腎陽虛，為什么胃運化不好，因為腎為胃之關嗎，當腎陽虛的時候，胃陽氣自然也就不足。就這么一用，下午她兒子就來說，他母親已經(jīng)吃飯了，吃了兩個包子，還喝了碗粥。實際上，這也是經(jīng)方的一種變通。有些病，不一定非要用經(jīng)方的原方。他實際上這個，如果要用經(jīng)方的話，屬于什么情況呢，就是“半夏瀉心湯”，實際上是“心下痞”的表現(xiàn)。這個時候由于病人不愿意喝中藥，所以我沒有用“半夏瀉心湯”，而是用的這個“半夏瀉心湯”原理。用的就是“辛開苦降”，他這個胃氣一下降，腸道自然就下通，大便自然也就會出來。另外一點，看病，除了醫(yī)理以外，脈理也必須要深究。中醫(yī)難學也就在這個地方。這個醫(yī)理和脈理，用藥好象是脫節(jié)的，但又有很大的聯(lián)系。我在臨床中，聽病人講過，有些人呀，象過去講的走方郎中，他們有時候脈理特別精，你不用說話，他一號脈，什么都說得頭頭是道，但是用藥沒有效果。為什么呢，醫(yī)理和藥理不精。有些人呢，用藥用得特別精，只要認準了病，藥到病除。但是有時候認病認得不太準。還有呢，醫(yī)理再糊涂就不用說了，那不是好醫(yī)生。 所以呢，學好中醫(yī)呢，不是一件容易的事情，幾方面都得下功夫，而且呢，思路還得開闊，就是有時候還得取象比類，很多事情你是要鉆研，腦子要多聯(lián)系。有時候光鉆牛角，那不行。另外 ，就象傷寒論哪，不同的注家有不同的看法，這個時候，究竟誰的正確，你要在臨床中加以驗證。有時候不能隨便否定某一個人的看法，也許他說的這個東西，你通過臨床驗證是錯的，也有可能你沒碰到他說的這種情況，這種情況你恰好碰到的話，很可能會有恍然大悟，原來是這么會事。醫(yī)學呀，是博大精深的東西。 下來我為大家講幾個病案，講講經(jīng)方的運用。 有個女性，46歲，主要感覺呢是胃里空虛，沒勁，不是身上沒勁，感覺胃里那個空虛，好象人要虛脫那種感覺，非常饑餓。門牙感覺涼，后半夜晚上上廁所后睡不著，看書看兩三個小時才能睡著。脈是這種情況。我一般看脈不是記載大概的脈象，我一般把他的每一部脈都詳細記錄下來,記錄下來然后看病在哪一部,另外還要參閱整體情況,一般我看病是這樣.他這個脈右寸浮濡,右關是緩滑,尺脈玄滑,左邊寸脈是緊但有點短,短呢就是指下不能全部摸著,指下偏尺脈這邊摸著半截,關脈緩,尺脈玄澀.舌淡胖有齒痕,苔薄,他這個情況呢,單從舌象上看實際上就是一個脾胃虛寒的表現(xiàn),但是他這個左尺脈又有這個玄澀的表現(xiàn),這個澀實際上表明他有精虧的地方.另外呢,病人講視力不好,有時眼花.看東西模糊,他實際上就是一種腎精虧虛不能上承的一種表現(xiàn).所以這個時候在治療他這個中焦虛寒的同時呢,必須要考慮到腎精虧虛的這一面.所以當時就考慮這個胃中覺空呢首先這種表現(xiàn)就是脾精不足.我選的方子首先就是理中湯,這個理中湯呢黨參和白術炙甘草都可以補脾精.關鍵問題就是用白術的時候要是用生白術這時候就有補脾精的作用.要是用了焦白術或炒白術就成了健脾燥濕的了.作用就不太一樣.另外就是為了不過多的耗散脾精,用了炮姜,沒有用干姜.同時考慮到脾出現(xiàn)虛寒證的時候,就影響他這個通降的功能,所以又加了6克吳萸,另外又加了桂枝白芍,這個時候呢有調(diào)解整體陰陽的作用.同時考慮到他腎精不足,所以用了這個李可老中醫(yī)的思路模仿腎四味用,不一定要按原藥用.加一些補腎精的藥,肉蓯蓉,巴戟天,兔絲子,在用上附子,實際上就是附子理中湯加的,另外考慮到脾胃虛寒的時候一般容易生濕,所以在溫陽的同時加點伏苓健脾利濕.就這么個情況. 用了藥以后呢,效果還可以,這個量:黨參20生白術30炮姜15炙甘草15桂枝10芍藥15吳萸6淡附子15肉蓯蓉10兔絲子10巴戟10伏苓15 這個用藥呢我自己開診所的,診所和醫(yī)院最大的區(qū)別就是開藥不同,以前我也在醫(yī)院工作過,在醫(yī)院工作的醫(yī)生的心態(tài)就是只考慮效果 ,一般很少考慮藥費問題,我以前也是這樣,可是自己開就不一樣,要是太貴的話病人看幾次可能就不來了,因為我們處在最基層,面對的都是老百姓,基層的百姓不比城市的人的經(jīng)濟,所以開藥的時候既要考慮療效,價格還不能太貴. 記得在醫(yī)院工作的時候,有一個病人是腦溢血后遺證,出現(xiàn)右半邊身體麻疼,晚上一種感覺就跟過電一樣.影響睡眠,當時找了縣醫(yī)院一個大夫,用了張錫純的建瓴湯,取意高屋建瓴嘛,結果吃了五劑藥沒有任何效果.這時候就來找我,因為跟我是一個單位的,我看這個情況摸了脈以后呢,就用了黃芪桂枝五物湯.又加了一些通經(jīng)絡的象川山甲,地龍,全蟲,蜈蚣這一類的.用了這些藥以后效果很好,哪時是九幾年吧,三付藥下來是七十多塊錢,當時我也沒考慮那么多(好象愚生老師那地方真的很窮,嘿嘿,就治這病,到哪都不算貴的了),現(xiàn)在自己開診所以后就不一樣了,這就不得不考慮這問題.就是既要考慮病人的療效問題,又要考慮經(jīng)濟問題. 還有這個病人是這么個情況,年輕人,男性,他的主要情況就是喉嚨里感覺發(fā)干,發(fā)癢,他一癢就咳嗽,到下午和晚上的時候加重.這是他的主訴.還有一個表現(xiàn)就是多飲多尿,就是喝得多尿多,這個小伙個頭大約就是一米七左右,臉色有點偏黑,身體還可以,他這個脈呢,是右寸緊,關脈是滑緊,尺脈滑.左寸浮濡,關脈滑緊尺脈玄滑,舌質(zhì)淡有齒痕,舌苔比較薄.一般舌淡苔薄大多是一種脾胃虛寒的一種表現(xiàn).再加上他這個脈右關滑緊,這個滑說明他有痰,緊主有寒,右寸也緊說明他以前受過寒,尺脈滑說明他這個陽氣還能往上升,但是呢右寸緊,緊是一種拘束的表現(xiàn),就是收斂,這個尺脈要往上升,寸脈捂著不讓你升,左寸這一塊浮濡,濡一般就是有濕的一種表現(xiàn),就是說他這有這個濕邪,就跟天上的陰云一樣,雖然底下有陽氣但是升不起來.另外他左尺脈還有點玄滑,玄滑就是想升升不起來,玄實際上是一種被郁的一種表現(xiàn).你從脈象中一分析就明白他自然就會出現(xiàn)這種咽喉中的干癢咳嗽癥狀,為什么呢.就是他上面收斂,精氣不能上承,所以他必然出現(xiàn)這個干,出現(xiàn)干以后呢他這個低底下陽氣不斷往上聚,往上聚的時候喉嚨就要發(fā)癢,這個癢呢就是他想要出出不去,在拱這個地方.陽氣拱沖這個地方,能量聚積到一定時候就要咳嗽.他必須得釋放,這個時候就得要咳嗽.為什么下午夜間加重呢?因為下午和夜晚陰氣比較重.就是他這個收斂加重,他這個把你陽氣捂得比較重,這時候你越陽氣出不去越往上拱,越往上拱上面越捂得緊.所以這時候就不斷的出現(xiàn)這個癢咳.越癢越咳嗽,越咳嗽越難受,有時候連咳幾聲,把底下升上來的陽氣釋放以后就暫時不咳了.積累到一定程度他又咳,就這么個情況, 實際上我分析的時候我用這個藥呢主要還是用的這個理中湯,為什么呢?因為中焦他是四唯的一個基礎,一個樞紐,你只要把他這個樞紐調(diào)轉(zhuǎn)了,他自然就沒有這個情況了.再一個就是說他這個太陰被閉,太陰被閉了以后就是反復受寒.外感的寒氣,反復受寒,在這個時候主方還是用的理中湯,用了理中湯然后開太陰,開太陰就用了麻黃,把太陰開開同時還得把陽明降下去,這時候樞紐才能全部打開.所以又用了經(jīng)方的小半夏湯,同時由于這個左關緊有點滑,滑表示往上沖的力量比較強，所以這個時候呢，用點兒芍藥，芍藥把它稍微斂一下，斂一下呢，但是不害怕涼血，原因是什么呢，因為咱們這兒有麻黃，麻黃給它開這個血氣，同時它有痰，有痰感覺到好像咳不出來，加點兒這個前胡、桔梗，一方面助麻黃散結，把結滯給打開，用杏仁化痰、降肺氣，這個肺呢，就是宣發(fā)肅降，它能宣發(fā)以后自然就會肅降，把它兩方面的功能都兼顧上。 這時候再加點兒木香，少加點兒木香叫他這個中焦舒展開來，這時候他就基本上可以。這個病人用了三服藥以后呢，他基本上就感覺減輕多了，但是呢，病人來看病的時候，他始終不愿意告訴我他是干什么職業(yè)的，我從他的言談話語中聽出來好像是搞傳銷的，但是咱這個事情不管他干什么吧，就是他喝了三服藥以后，可能是三服五服藥以后，他們到西安去開會，也就是搞這個傳銷這個會議，搞傳銷這個會議，所以就是出現(xiàn)了第一他沒有帶藥，第二飲食不節(jié)，造成了病的加重，他說他們在那兒吃飯人家對他們待遇很好，所謂待遇很好就是能吃上非季節(jié)的水果，象現(xiàn)在吃什么西瓜呀、桃呀、獼猴桃呀、葡萄呀亂七八糟凈是這種水果，把他吃的感覺到咳嗽又加重了，所以他又來看，我說你來看病，我怎么給你交代的，我說叫你不要吃這些涼東西，再一個不要吃甜食，可是你就是不聽，這時候呢病人也感覺比較后悔，后來我在這個基本上還是那個方子基礎上，稍微變了一點兒，就是把木香換成厚樸，同時呢看這個舌苔呢稍微有點兒膩，這個時候就加點兒茯苓，就差不多。這個病例基本上就是這么個情況。 另外就是，我在這兒說兩句，就是關于中藥的十八反，我的觀點是不太贊同這個東西，因為這個半夏反烏頭，可是我經(jīng)常呢不光是把半夏和附子在一起用，一起煮，而且和川烏、草烏也在一起，并沒有出現(xiàn)什么反應，而且有時候療效還比較好，另外一點，就是說我以前給大家也講過，就是這個半夏呢實際這個藥鋪里用的半夏大多數(shù)都是水半夏，所謂的水半夏它實際上主要有散結化淤的作用，而它降胃氣的作用幾乎是沒有，所以這個時候在咱們用藥的時候就很難達到預期的效果，雖然你懂這個理論，可是藥非所用，你用的不是仲景那個時候用的藥，所以也就不會出現(xiàn)那種效果，我經(jīng)常用的這個半夏呢，就是生半夏，生半夏其實也就是北方的旱半夏，這種情況就是我開這個方子一般到正規(guī)藥店或者是醫(yī)院很難抓出這個藥，一看你開這個藥好象生半夏還有附子呀，我用這個附子，剛才講過就是他們一般這個附子都炮制得很過，就是那個黑附片，炮制的整個黑得都看不出來，我一般以前用的是那種黃附片，后來我在網(wǎng)上看了一回那個黃附片由于現(xiàn)在成本太高，炮制的時候里邊加紅花好像還加姜黃、元胡什么四五種中藥來煮這個附子，然后那個顏色它是一種淡黃色，那個成本太高，現(xiàn)在已經(jīng)不生產(chǎn)了，已經(jīng)買不到了，所以我一般用的是，我自己稱作淡附片吧，也就是說這個附子炮制的比那個黑附片要輕多了，那個就是，咱們大家，不知有人吃過那個紅薯干沒有，蒸熟的紅薯曬干以后，就是那種顏色，怎么形容呢？就是那個黃顏色他好像有點兒黃里透亮的顏色，實際上它不透亮，那種附子除了他那種熱性以外，他那種通經(jīng)絡的作用比較強. 因為我這兒有一個病人，他是河北唐山的，他在我這兒吃了十幾副藥，他這個腰疼，就是以前，說來他這個病啊，以前他在浙江出差的時候，有一次感冒了，淋了雨以后感冒了，感冒了去找一個老中醫(yī)看病，這個老中醫(yī)呢，當時他還有點兒咳嗽，除了感冒以后還有點兒咳嗽，老中醫(yī)就給他拿了點兒西藥，用了西藥，好象是銀翹解毒丸，中成藥銀翹解毒丸，又用了這個，那叫什么藥，就是現(xiàn)在的治療咳嗽，清熱解毒,治療肺炎、氣管炎的什么口服液，突然想不起來了，結果他吃了那個藥以后，感冒咳嗽是好了，但是過了一段時間以后就出現(xiàn)了腰疼，出現(xiàn)腰疼以后，他后來還到河北一個老中醫(yī)那兒看過，好象是同仁堂的老中醫(yī)看過，給他拿了附子理中丸，就是現(xiàn)在的桂附地黃丸，對，他是這個急支糖漿（以前喝的那個藥），實際上浙江這個老中醫(yī)呢，他等于是用了涼藥以后呢，這個銀翹丸、急支糖漿，他把在表的這種寒邪直接從太陽引向少陰，造成了腰疼，實際上就給這個腰疼埋下了病根，他也找人按摩過，也吃過桂附地黃丸，有效，但是除不了根。 后來到我這兒來的時候，我還是給他用的附子理中湯，因為他當時這個脈呢，他的右關也緊，他50多歲嘛，50多歲他一到下午的時候他老放屁，這個實際上就是說胃腸他那個腸道寒，再一個他那個陽氣不足，你也收斂不住。所以就用了附子理中湯，一方面兼顧中焦，另外一方面兼顧下焦，同時加點兒杜仲、獨活、狗脊，就是從寒濕這個角度，當時用的就是我這種淡附片，用了以后病人反應效果很好，但是他這個病因為時間比較長，不是一時半會兒很快就能除根，后來他就回唐山了，回唐山以后，到他們那兒抓藥，他們沒有這個淡附片，后來我就把黑附片加到50克，他就跟我說，雖然他們那個量比我這個量要大很多，但是感覺這個效果還是不如我這個效果好，所以就是說，看病的時候，一方面要把病認準，再一方面，在這個藥我感覺確實要有實實在在、得心應手的藥，這就是像水泊梁山五虎上將，你沒有五虎上將，還有古代的名將孟賁，你沒有這些得心應手的藥，就不能過關斬將，不能取得預期的效果，所以就是說各方面的因素都很重要。 下面再給大家講一個病，就是一個女性，37歲，個頭1米68左右，臉色偏白，她的主要表現(xiàn)就是閉經(jīng)，閉經(jīng)已經(jīng)有兩個多月了，她經(jīng)常出現(xiàn)閉經(jīng)這個情況，所以老打黃體酮，打了就來，不打就不來。她的月經(jīng)吧，沒有血塊，白帶也不多，就這么個情況。另外就是小腹有點兒發(fā)脹，她的脈是這么個樣子，右寸緊，關脈緩緊，尺脈也是緩緊，緩緊還有點兒滑。左寸是緩緊，關脈緩滑，尺脈弦緊。舌淡苔薄。這個情況根據(jù)她這個面相和脈象舌相來看，她就是一個理中湯證，為什么大家似乎也聽出來一點兒，我老愛用理中湯呢？我用理中湯呢，就是剛才那個嗓子發(fā)癢咳嗽那個病人，我一般考慮就是很多病就是中焦不能樞轉(zhuǎn)，這個病人伏苓打出來屬于宮冷，她還不是宮冷，雖然有宮冷的表現(xiàn)，病人有時還有煩躁的情況，實際根據(jù)脈象的表現(xiàn)是一種什么情況呢，就是說氣血化生不足，為什么剛才我給大家說了一句月經(jīng)沒有血塊，我為什么要強調(diào)這一點，假如說宮冷的話，她要出現(xiàn)腹痛、月經(jīng)有血塊、痛經(jīng)，必然要出現(xiàn)這種情況，如果她宮寒的話，寒則凝滯嘛，她這個氣血必然出現(xiàn)淤滯的情況，可是她沒有這種表現(xiàn)，只是輕微地有些腹脹，有些腹脹就是說寒還不足以引起氣血凝滯這個情況，她實際上是化源不足，這就是我為什么要用理中湯的原因。 同時又考慮到這個婦女以陰血為主，又加了，這個個理中沒有用附子，因為本人她血少的時候再用附子，就耗散她的血，所以我又加了當歸白芍，加10克梔子，梔子這個時候是解郁熱除煩，她這個煩呢主要還是因為右寸比較緊，雖然體內(nèi)有寒，但是她體內(nèi)陽氣由于右寸的這個緊，她還是淤閉，陽氣淤滯以后她就出現(xiàn)煩這個情況，所以加10克梔子清這個郁熱，清郁熱的同時呢，又害怕梔子傷及中焦的陽氣，我這個時候用的是干姜，干姜一方面可以溫暖中焦，另一方面因為干姜味辛，味辛的時候他可以通達肺氣，辛味歸肺腑。另外加桂枝15克，烏藥15克，小茴香15克，肉桂后下10克，川芎，她還有點兒頭疼，頭疼還是經(jīng)血不能上達，我把這個方子念一下：黨參20克，干姜15克，生白術15克，炙甘草10克，姜半夏15克，厚樸15克，當歸12克，白芍10克，梔子10克，桂枝15克，烏藥15克，小茴香15克，肉桂15克，川芎9克，生姜10克。也就是說既要溫暖中焦化源，同時加當歸白芍，補她的肝血，然后用桂枝、烏藥、小茴香去通肝經(jīng)的陽氣，肉桂在通陽的同時有散結的作用，所以對她的小腹的結滯，實際上通經(jīng)呢這個時候主要就是用肉桂在通經(jīng)，因為這個時候肉桂的辛力量不太強，所以這個時候不能用破血的藥，因為她是一個虛證，所以這個時候要以補為主，而川芎這個時候取它的下行血海上行頭目，就是去在頭之風，然后就是活這個血海，行血海之氣。 三服藥，吃第二副月經(jīng)就來了。這個病人一共吃了九服藥，到第三次開藥的時候，我把方子調(diào)整了一下，把當歸去掉，因為當歸行血中之氣，血中氣藥，她月經(jīng)如果來的時候，再用當歸行氣太過，她這個月經(jīng)老過不去，所以這個時候把當歸去掉，后來又把川芎去掉，因為月經(jīng)已經(jīng)一個星期了，需要止住了，同時她的脈有所變化，她的脈是這么個情況：左寸澀，關脈弦，但是力量稍微有點兒緊，尺脈是弦細澀，大家記住這個細澀，六部整體來看是個緩、澀這個情況。出現(xiàn)這個緩相以后，就基本上她的寒邪已經(jīng)去掉，也就是中焦已經(jīng)舒展開，現(xiàn)在這個尺脈弦細澀呢，就說明她這個腎精不足，我去掉當歸川芎以后呢，又加了巴戟、肉蓯蓉，就是補這個腎精，補腎精也就是給她善后吧，這個病基本上就是這個樣子。 下來還有一個病例，各大家講一下，是這么個情況，男性，54歲，主要表現(xiàn)也是那種喉嚨發(fā)癢咳嗽，發(fā)癢咳嗽他遇冷的時候就加重，還有睡覺的時候也加重，另外他左腿走路的時候膝蓋出現(xiàn)困疼，有痰，有白色的清稀痰，喝得多尿得多，就是這么個情況。他在其他地方輸液一個星期了，不起作用，沒有減輕。下面給大家念一下脈：右寸緊，關緊滑數(shù)，尺脈弦緊；左寸弦緊澀，關脈浮滑阻，尺脈浮弦。舌淡紅，程度稍微偏紅一點兒，苔薄膩。這個情況呢，當時考慮到跟前頭那個病人有近似的地方，但是區(qū)別在什么地方呢，主要是在右邊的關脈，出現(xiàn)緊滑數(shù)的情況，緊說明有寒象，但是里邊又有滑數(shù)，滑數(shù)實際上就是他里面有郁熱，這個郁熱它散不出去，為什么散不出去呢，因為右寸緊，右寸在那兒捂著呢，它出不去，這個時候自然就聯(lián)想到咱們經(jīng)方有一個麻杏石甘湯，麻杏石甘湯就是實際上有這個表寒，表有寒內(nèi)有瘀熱，但是這個時候郁熱又不重，你看麻杏石甘湯原方的石膏量并不大，所以我當時首先就考慮用麻杏石甘湯，同時這個病人就是說，你說他這個關脈有滑數(shù)表現(xiàn)，但是又有緊的表現(xiàn)，緊表明里面還有寒，既有熱又有寒，這個時候怎么辦呢，這個寒你還不能不管它，所以又加了附子、炮姜，另外就是說他那個右尺脈弦緊，弦緊還是表明他的下焦他有寒飲，所以這時候用了麻杏石甘湯加一個桑白皮，然后又加淡附子、姜半夏、炮姜、厚樸、澤瀉、生姜11味藥。 當時為什么要加桑白皮呢？因為他的胃里頭，他這個陽明這種郁熱，他上來的時候他胃里有寒的時候，陽明不能順降，他就要上逆，上逆這個時候就要干肺，干肺就出現(xiàn)什么情況呢，他鼻腔干燥，所以他這個郁熱就上來了，干涉到肺經(jīng)，桑白皮主要是清肺經(jīng)的郁熱，和生石膏協(xié)同清郁熱，而這個時候中焦還有寒，所以這個時候用炮姜，炮姜和附子是溫下焦，下焦因為尺脈弦緊，就是下焦有寒飲，你要去溫這個寒飲，用附子去溫寒飲，然后用澤瀉去下焦飲邪。但是其中用藥有一個比例關系，因為這個時候你是清郁熱，開太陰為主，因為你要清郁熱，所以石膏用15克，淡附子10克，炮姜9克，不能量太大，量太大就喧賓奪主，主要問題沒有解決，所以三服藥用了以后呢，病人感覺效果很好，已經(jīng)明顯減輕。明顯減輕以后，第二次用藥我這個方子就變了，因為他這個時候鼻腔干燥基本上已經(jīng)去了，再一個喉嚨發(fā)癢已經(jīng)明顯減輕了，晚上已經(jīng)不咳嗽了，起床遇冷的時候咳嗽，不冷就不咳嗽。這個時候他唯一剩的就是一種清稀痰還在，所以這個時候方子就變了，你要再用那個方子的話效果就不好，這個時候用什么方子呢，這個清稀痰實際就是個飲邪，就是個水飲，這個時候的脈呢，右寸沉短澀，關脈浮滑，浮滑大，重按的時候力有點兒減，前面右面的關脈是緊滑數(shù)，現(xiàn)在這個關脈變成浮滑大，力減，緊相已去，就說明寒邪已解，這個時候石膏、雙白皮就不能再用，這個時候這個飲邪就變成突出的問題，尺脈是比較緩，左側(cè)關脈浮滑，尺脈浮弦有力，舌淡紅，舌苔稍微厚一點兒，這個時候就考慮用了苓桂術甘湯，苓桂術甘湯這個時候還有一點兒問題，就是他還有一點兒咳嗽，再一個呢這就表明太陰沒有完全開開，所以又加點兒麻黃，麻黃量減一下，用了10克麻黃，另外他左邊的關脈浮滑，浮滑就是說關脈升得有點兒太過，加點兒芍藥給他斂一下，而這個飲邪呢主要在下焦，他這個時候是彌漫到中焦，所以這個時候用苓桂術甘湯加麻黃、炮姜、白芍、淡附片、厚樸、杏仁、桔梗、姜半夏，然后加生姜，基本上他這個藥喝了三服以后，清痰明顯減少，然后咳嗽又比前頭明顯減輕，又開了三服，就沒有再來，也就是痊愈了。 休息幾分鐘吧，這陣兒嘴干了，誰先上來說幾句，過幾分鐘，我喝點兒水。 我在這兒給大家說幾句，剛才有一個“我愛中醫(yī)”對大家說，好像意思是不是用生麻黃，是生麻黃。我所用的這些麻黃呢都是生麻黃，當然就是說在治喘的時候，可以用炙麻黃，一般在用藥的時候，它有一個升降浮沉在里面，當然這個就是說你用什么藥，必須明白這個藥物的升降浮沉，這個就是說在這個除了它的藥性以外，寒熱溫涼啊、四氣五味以外，對這個升降浮沉必須清楚。還有一點就是說它要和你這個病要相應。其次呢再就是這個脈的問題，有人就會問了，你那么用麻黃，有時候呢甚至還用20克、30克，當然這不是經(jīng)常情況下，一般這個量用的大小，不是說量用的大一定就好，關鍵就是根據(jù)脈的變化，它同樣都是緊脈，它緊到什么程度，還有病人的體質(zhì)的問題，所以用藥他是個多方面的。藥呢和病要相應，打個比方來說，就跟看別人跳交誼舞一樣，當然我不會跳啊，兩個人的步子要配合得恰到好處，這個實際咱們中醫(yī)看病，這也是一個追求的方向，你用的藥要和這個病要恰到好處，這也是很多中醫(yī)追求的一個目標，只有這樣才能實現(xiàn)好的療效。 另外就是說一點，當脈變實際上病也就變，有時候這個方子呢就不能守這個死方子不變，有人就說了，中醫(yī)看病的時候，治療慢性病就要守方，可是有些人反對，就是說意思就要有變化，你不能守方。實際上這個問題就是說，這兩種觀點都對，所謂的守方，就是一個量變的過程，而這個變方呢就是一個質(zhì)變的過程。在病人的脈象沒有變化以前，必須得守方，雖然有時候癥狀發(fā)生改變，但是只要脈沒有發(fā)生變化你還得守這個方子?？墒且坏┏霈F(xiàn)脈發(fā)生了變化，這個時候你這個方子就得變化。因為癥狀是一種表象，是病人的一種感覺，但這個感覺有時候真是不一定是真實的，而脈一定是真實的，脈反映了體內(nèi)的一種變化的情況。有人就說了那有時候這個脈證不符，實際上我這樣給大家講講，這個脈呢和癥沒有不符的時候，關鍵看你怎么認識這個問題。有時候你所說的脈證不符，只是你對這個問題的認識沒有到位。當然我說這句話并不是說我怎么樣啊，我現(xiàn)在也在學習，相差也很遠，我在這兒和大家交流只是談談自己的看法而已。 你打比方來講，就是象麻黃湯證，脈浮緊，可是現(xiàn)在呢病人有時候出現(xiàn)麻黃湯證的時候脈沉細無力，你說這個脈證不符，但實際上咱們這個《傷寒論》里面講這個少陰癥的時候，病人脈沉反發(fā)熱，這個時候就是麻黃附子細辛湯證。實際上它就是，這個脈沉呢，他為什么要沉呢，他就給你提示了一個里邊的陽氣不足，鼓動不起來。但是這個時候呢，他還要發(fā)熱，他為什么要發(fā)熱，因為他有這個表證，所以這個時候呢仲景就用了麻黃附子細辛湯，用了附子溫太陰的陽氣，用細辛升發(fā)，把太陰的陽氣往上升發(fā)，然后用麻黃開太陰，讓這個表邪散出去。所以有些東西呢，以前我也是科班出身，通過這幾年的看病學習，就認識了以前在學校學習的教科書上的很多東西講的是不對的，當然這個情況就是國家在編教材的時候，他主要是受溫病派的影響，所以有些東西他就給你篡改，不能使本來面目呈現(xiàn)給大家。像最近我看得好像，人家給我寄的一個書目的介紹，好像就是（）老先生出的一個什么書，我還沒記住，才出的，就是關于這個傷寒的一些解釋。他和教科書上，他底下他介紹的時候就明顯和教科書有不同的地方，為什么呢，這就是這個個人觀點，而你在教科書上呢你不能發(fā)表，這樣一來呢，就使大家看不到問題的本來面目，所以就誤導了很多人。 在這兒呢我還強調(diào)一點，強調(diào)一點什么問題，就是說溫病派也不能說一無是處，他在中醫(yī)界也是有一定的貢獻，當然他有些認識呢可能有他錯誤的地方，但是我認為也是有大家值得學習和吸取經(jīng)驗的地方，因為中醫(yī)主要是以臨床實踐效果來看，所以只要是有效的方法大家都可以吸取，不要管是什么派的，因為主要是目的，第一就是給病人治好，這是最關鍵的，其次就是不要給病人遺留什么后遺癥，再一個呢不要給埋下什么隱患。這一點很重要，有些人呢治病他給你當時的病減輕了，但為以后的發(fā)病埋下了伏筆，所以就會在一年兩年甚至是幾年以后呢使病人不知不覺地出現(xiàn)了新的或者更嚴重的病，這一點是值得大家注意的，也就是一個大夫良心的發(fā)現(xiàn)，不能因為當時一時的名利而害了病人。 好，現(xiàn)在接著給大家講。我給大家再說一個五苓散證，這個五苓散證《傷寒論》72條講：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。這個是《傷寒論》的條文。以前呢，在5、6年前吧，有一個病人，他是個糖尿病患者，他的主要表現(xiàn)呢，在我這兒來看不是來看糖尿病的，他主要看他那個口渴，老想喝水，但是喝了還不解渴。這個病人既沒有咱們條文上講的發(fā)汗，不是說發(fā)汗以后口渴，脈呢也不是浮數(shù)，脈是一種弦而無力的脈，當時我就給他用了五苓散，實際上這個五苓散按咱們現(xiàn)在的分析，他就是內(nèi)有水飲的一種表現(xiàn)，三付藥用完以后口就不干了，因為水飲一去，陽氣升騰起來了，津液可以上升，他自然也就不干了。還有另外一個病人，剛才給大家講的是，五苓散我給它變成湯劑開出去，像這種病人看了好幾個，都是口干，用五苓散效果挺好。當然我在這兒是簡單的說，你不要以為口干都用五苓散，這個里邊牽扯辯證、癥狀、脈象，有辯證在里邊。還有個病人的脈是緩脈，緩脈呢，他的舌相舌淡，但是比較潤，還有舌苔呢也不厚，這是我們單位一個司機，他現(xiàn)在經(jīng)常也跑車，他是跑那種大貨車。他的表現(xiàn)呢，一個是口干，再一個就是說身上老乏困無力，還有一個問題呢就是小便不太通暢。到醫(yī)院看得時候呢，醫(yī)院認為他這個是前列腺炎，給他開了些治療前列腺的藥呢，吃了也沒多大效果。這個時候我就給他用了一劑五苓散，這個是真正的五苓散，我沒有開湯劑，因為他是司機嘛，煎藥服藥都不方便，但是車上有水，所以我就按照傷寒論的原量，抓了五苓散然后給他杵成末，拿個小塑料袋給他裝上，一天三次地用溫開水叫他喝了。他這一劑喝完了以后效果挺好，感覺嗓子也不干了，身上困的也好多了，小便也利了，后來又給他配了一劑，就再也沒來，基本上就可以了。 下來給大家再講這么一個病人。這是一個老太太，72歲。她這個感覺呢就是說走路的時候右邊的小腿感覺發(fā)沉，氣管里感覺有痰咳不出來，另外心前區(qū)偶爾有點兒不舒服，頭暈。他兒子在西安，曾經(jīng)住院住了40多天，那個時候診斷心臟不好，后來回來以后老在打吊針，吊丹參，反正是過一段時間吊一次。后來我就建議她，我說你不能老打吊針，因為打下去，你越打身體越不行，就建議她用點兒中藥試一試，當時病人的表現(xiàn)吧，她這個脈呢，右寸脈沉緊，關脈浮弦緊細有力，尺脈沉小；左邊寸脈浮滑，關脈也是浮滑，尺脈弦細有力，舌質(zhì)比較淡，苔白，有裂紋，就是說她這個舌苔不是很厚，但是也不是那種薄苔。這個情況呢，因為她氣管里感覺有痰咳不出來，再一個她的關脈浮弦緊細有力，就說明她里頭還是有寒，所以我首先還是考慮用了理中湯，沒有加附子，為什么沒有加附子呢，因為她左邊寸脈浮滑，已經(jīng)浮起來了，就是陽氣已經(jīng)飄起來了，關脈也是浮滑，陽氣已經(jīng)飄起來了，你就不能再往上升，不但不能升這個時候你還要把她的陰精給她斂了，就是一方面要溫中焦的陽，同時呢還要把她的陰精斂了，本身呢因為她的脈已經(jīng)浮了滑了，病人也出現(xiàn)頭暈這個情況了，就是那邊陰精都飄起來了，你要再不收住的話，可能病人就要出現(xiàn)眩仆這個情況，所以就用了理中湯，沒敢用干姜，用的是炮姜，這個炮姜呢，炮了以后就變成苦溫的，干姜了以后炮姜就變成苦溫，苦就能降，它除了說溫中焦以外，還可以兼及下焦。 另外我用藥呢，還有一個什么情況呢，就是關于理中湯用炙甘草，用炙甘草它這個量一個呢要根據(jù)病人的正氣的強弱，再一個就是根據(jù)邪氣的盛衰。你要是他有痰濕啊，有飲啊這些有淤血的時候，炙甘草量大的話就有斂邪之弊，正氣虛的時候炙甘草的量可以放大一點兒。再一個如果要是他里邊要是有寒的時候，就是屬于那種邪氣不盛，而里邊虛寒的時候可以把炙甘草的量放大一點兒，放大一點兒它可以，就是土可以把火包住，讓他在里邊停留的時間比較長，可以驅(qū)寒，也很有好處。如果量很小的話，就反過來了，你拿點兒熱量很快就散了，里邊也溫不過來了。這個就是用了黨參、生白術、炮姜、炙甘草、枳實、石菖蒲、瓜婁仁、遠志、桔梗，在這兒主要是祛痰，因為她氣管里有痰咳不出嘛，所以就是要把痰要開開，然后把它驅(qū)出去。同時用白芍、山萸肉把陰精斂了，她這個心臟就是說由于，這個心，我在這兒給大家說一點啊，這個病人左寸脈是浮滑，一般情況下，大家都知道心屬火，心臟的問題大多考慮陽氣不足，而考慮問題的時候?qū)嶋H要比較全面，有陰必有陽，有上必有下，有左必有右，有前必有后，所以這個事情就是說它不都是陽氣不足，這個病人實際她心臟不好，你從脈象上來看，她這個左寸浮滑，關也浮滑，左寸浮滑說明啥問題呢，就是說她心肝的陰血不能去濡養(yǎng)它，都飄起來了，陰精斂不住了，所以這個時候她就會出現(xiàn)心慌、胸悶這種表現(xiàn)，同時她伴有頭暈，所以這個時候我就用了芍藥和山萸肉，把她的陰精收斂一下，當然也可以加些龍骨、牡蠣，我這里沒有用。另外用點兒丹參、雞血藤、遠志,這個時候把心脈的淤阻疏通一下，因為畢竟年齡大了，再一個她的嘴唇有點兒發(fā)紫，還是有這個淤血的表現(xiàn)。同時加點兒威靈仙通經(jīng)，當心脈出現(xiàn)淤阻的時候她必然全身的氣血通行都不太好，這個要用了以后呢，病人就是說就是咳痰也比較利了，小腿走路也感覺沒有那么沉了，又服了兩次藥基本上就差不多了。 看病啊確實不容易，尤其是咱們看中醫(yī)啊確實是不容易。再給大家講一個病例吧，是個男性，62歲，個頭呢大概就是1米65左右吧，臉色就是在黃皮膚里邊臉色有點兒發(fā)白。這個病人是幾十年的哮喘，慢性氣管炎，常年反正是斷斷續(xù)續(xù)用藥，象復方甘草片，一買就是5瓶6瓶那么買著，反正這個病也是習慣了，到秋冬季就出現(xiàn)氣短、咳嗽、喘，他也是個急性子，河南人。當時我給他治療，剛開始效果還不錯，后來基本上把他這個喘咳平息下去，唯有一個癥狀就是夜尿，白天晚上小便都比較多。這個時候我有點兒心急，有點兒心急了給他用了五苓散，另外他好像前列腺有些肥大吧，五苓散的量大了一些，基本上就是按照《傷寒論》條文的原方這個量，然后又加了些活血散結這些藥，把他這個前列腺給他治一治，這個治病心切吧，結果過了有個，藥實際上已經(jīng)完了，又過了個3、4天，病人來了以后，跟我說這次這個藥怎么這么難喝啊，好象就聞著這個藥味人就惡心，而且這幾天也不想吃飯，人也沒精神，結果呢我一摸他的脈啊，他的脈是這么個情況：右寸呢浮滑緊數(shù)，關脈呢是浮革，尺脈是浮弦緊；左邊呢，左寸是緊，關浮革，尺脈浮弦，舌淡紅，苔薄。 我一摸脈我明白了，哎呀，由于上一次的量太大，再加上用了麻黃啊、細辛啊、厚樸啊、丹參這些、當歸、桃仁這些開破性的藥，傷了病人的正氣了，所以你看他的脈呢，這個關脈，右關出現(xiàn)了革脈了，革脈就是精血大傷的一種表現(xiàn)，男子失精女子失血，同時你看這個左邊的關脈也出現(xiàn)浮革，尺脈浮弦，他這一浮，加上右寸也浮滑，雖然緊數(shù)了，但是他這個數(shù)不是熱，這個時候他這是虛的一種表現(xiàn)，就像人百米跑下來以后不停地喘氣，你看那個脈蹦蹦蹦地跳，它實際上是虛的一種表現(xiàn)，我一看好家伙出現(xiàn)這種情況，這個病人給我敘述，他說喝了上邊的藥以后出現(xiàn)腹脹、惡心，晚上依然憋尿，尿不出來，著急的時候越想尿越尿不出來，尿就根細線一樣，通過鼓勁，不停地這個腹部就是中脘和小腹來回地一鼓一縮一鼓一縮然后鼓勁這個小便才一點兒一點兒地根細線一樣地流出來，然后喝水也比以前少了，口不干。以前他喝水比較多，現(xiàn)在喝水能少點兒. 這一次呢，我一看這種情況，就用了附子理中湯了，用附子理中湯加了茯苓，然后用芍藥、山萸肉，把燒起來的陰精趕快給他斂了，這個時候因為這個病人長期的這個病人，再一個呢他初次來看病的時候他的脈比較浮，有革脈的表現(xiàn)，革脈芤脈他都有，所以這個時候又加龍骨、牡蠣，龍骨用了40克，牡蠣50克，因為他小便不太利嘛，給他用點兒烏藥和肉桂，把他下焦氣化，給他開一下，然后又加一點兒枳殼，把中焦和肝氣給疏導一下，這個時候烏藥和枳殼量都不能大，因為他這個時候以正虛為主，所以這個行氣藥不敢量大，量大的話就容易傷正氣，同時呢，用生姜10克，大棗10枚，固固中焦。哦，有雜音，現(xiàn)在怎么樣，還有雜音嗎？現(xiàn)在大家聽著怎么樣？可能是網(wǎng)絡的事情。 這三服藥下去，病人來跟我反映，這個效果挺好，吃飯也好了，也不惡心了，也沒有身上乏困這種情況了。所以我的體會呢，一方面辯證要準確，再一方面就是脈象一定要深究，這個脈啊，有時候確實，脈理精微人難測，七表八里少人知，一定要在這里頭仔細鉆研，然后你看病才能逐漸地得心應手，然后下來就是你把這個藥要好好地研究。實際上，我看《醫(yī)學衷中參西錄》，對我有一個很大的體會就是說除了他辨證準確、對經(jīng)典的研究精到以外，在用藥方面對有那么幾十種藥研究的特別精，所以就是說，剛才跟大家講的這個，就跟他手下有一批能征善戰(zhàn)的上將，所以就能夠百戰(zhàn)不殆，逢敵必勝。所以這也是起效的一個關鍵，就是說在用藥的時候，也不敢說你對所有的藥，最起碼在你所常用的這些藥里邊，你對它的性能有一個比較深刻的了解，這個時候再加上你辯證的基本功，和你這個脈象這種水平功夫，才能達到相對比較滿意的效果。 好，我在這兒羅羅嗦嗦半天，占用大家這么長時間，有什么不足的地方，請大家提出寶貴意見，先放麥啊，謝謝大家！ |
|
|
