少陰病篇解析

少陰篇不易懂，主要是古書(shū)行文問(wèn)題，《傷寒論》全書(shū)是前后連貫、對(duì)照的文章，而少陰病不是孤立的一篇，不但與太陽(yáng)病相對(duì)，而且常與太陰、厥陰合病、并病，因此篇中即有本病的提綱、證治，而且還以大量條文說(shuō)明合病、并病的鑒別、辨證和治療。如對(duì)其他篇未能理解，單獨(dú)看少陰病一篇，是無(wú)論如何也不能真正理解其實(shí)質(zhì)的。同時(shí)如無(wú)一定臨床經(jīng)驗(yàn)和一定學(xué)識(shí)，也是不能真正理解其精神的。這里僅提出少陰屬表的論據(jù)。

1．少陰病提綱及脈證

"少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也"。這是少陰病的提綱，是對(duì)照太陽(yáng)病說(shuō)的，即是說(shuō)：詠浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的為太陽(yáng)?。蝗裘}微細(xì)、并其人但欲寐者，即為少陰病。

表陽(yáng)證太陽(yáng)病，是因正氣較盛，在外邪來(lái)犯時(shí)能與邪相爭(zhēng)，氣血津液充盈于淺在體表動(dòng)脈，故脈應(yīng)之浮，尤以上體部血液充盈為更甚，故使人頭項(xiàng)強(qiáng)痛。邪熱郁集于體表，增大了與外界氣溫的差距，故惡風(fēng)寒。以是可見(jiàn)，則所謂太陽(yáng)病，乃機(jī)體驅(qū)集大量體液于上半身廣大的體表面，欲借汗出推邪外出而不得汗出的一種病理狀態(tài)。與此相對(duì)，表陰證也即少陰病，是因體質(zhì)虛衰，或老年氣血俱衰，當(dāng)外邪來(lái)犯時(shí)無(wú)力與邪氣相爭(zhēng)，邪將很快傳里，即不能驅(qū)集大量體液于體表，故無(wú)發(fā)熱而只惡寒的病理狀態(tài)。因氣血津液俱不足，故脈應(yīng)之微細(xì)，精氣不足，故但欲寐。提綱概括扼要說(shuō)明了少陰病的特點(diǎn)、主癥。其意思是說(shuō)：凡見(jiàn)這種特征的證就辨證為少陰病便沒(méi)有錯(cuò)誤。但少陰病常見(jiàn)的脈證遠(yuǎn)非只此。如少陰病的脈象，除見(jiàn)微細(xì)外，還可見(jiàn)到多種脈象。"脈微細(xì)"在少陰病提綱中提出，這即告訴后人，少陰病的脈象特點(diǎn)是微細(xì)，是因機(jī)體氣血俱衰之應(yīng)。但有的人見(jiàn)到麻黃附子細(xì)辛湯條的"脈沉"，即認(rèn)為少陰病的脈是沉，也因此認(rèn)為少陰病主里，這是片面的，不是《傷寒論》的原旨。從少陰病全篇來(lái)看，提到脈象的有15條之多，除了提綱所說(shuō)的脈微細(xì)外，其他條都是反映少陰病的合病、并病、轉(zhuǎn)歸變化的脈象，如第285條："脈細(xì)沉數(shù)，病為在里"，是反映病在里不可發(fā)汗，即不屬于少陰??；第283條："病人脈陰陽(yáng)俱緊"是反映合并水飲的脈象；第290條："脈陽(yáng)微陰浮者"為少陰病氣血恢復(fù)，故稱(chēng)"為欲愈"；第300條："脈微細(xì)沉"，反映少陰病表證傳里合并太陰病最為兇候，故日死。可知少陰病浮、沉、遲、數(shù)脈皆可見(jiàn)，因合病、并病、傳變等不同而不同，但脈微細(xì)則始終可見(jiàn)。如是單純的少陰表證即稱(chēng)"少陰中風(fēng)"，則脈見(jiàn)微細(xì)，同時(shí)見(jiàn)陽(yáng)微陰浮之象，這種情況，反映氣血漸有所復(fù)，有自愈傾向，故稱(chēng)"為欲愈"。做為藥物治療，這時(shí)可用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗的方法，幫助正氣推邪外出。藤平健認(rèn)為，即使在麻黃附子細(xì)辛湯證的脈也不一定都是沉，而是可見(jiàn)浮、浮數(shù)稍緊等。吳鞠通所用麻黃湯合麻黃附子甘草湯例的脈也見(jiàn)緊，也可知少陰病不是以沉脈為主。又麻黃附子細(xì)辛湯證的脈沉也并不是主里，奧田謙藏認(rèn)為，這是少陰病未傳里而見(jiàn)的表熱證候；大冢敬節(jié)認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯是"去除表邪"；矢數(shù)道明認(rèn)為是"發(fā)散在表之熱和水。"(漢方臨床25(11、12)：218，1978)。關(guān)于少陰病的癥狀，在少陰病提綱只有"但欲寐"三字，加上第7條"無(wú)熱惡寒"四字，做為提綱也顯得太籠統(tǒng)，使后人不易弄清少陰病的臨床表現(xiàn)。近代不少人，在應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯過(guò)程中，認(rèn)為其適應(yīng)證還有許多具體癥狀，如山田光胤認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯證不僅見(jiàn)面色蒼白，而且有身冷惡寒、手足逆冷等寒性癥狀；大冢敬節(jié)認(rèn)為有頭痛、四逆；藤平健則認(rèn)為有鼻塞、流涕、噴嚏、惡寒、頭痛、身痛，并根據(jù)少陰篇屢屢提到咽痛，因此認(rèn)為該方證可見(jiàn)到咽痛，而且多次用麻黃附子細(xì)辛湯治療咽喉刺痛的感冒皆取良效。而且他們經(jīng)常依據(jù)少陰病提綱應(yīng)用于感冒、頭痛、四肢痛、咳喘、支氣管炎、哮喘、腰痛、蓄膿癥(腦漏)、過(guò)敏性鼻炎等病的辨證，不論是老年人還是青壯年人。凡符合提綱特點(diǎn)者判定為少陰病，用麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯等加減治療皆收卓效(漢方。臨床(6)：202，1978)。這不但說(shuō)明少陰病尚有許多在表的癥狀，而且還說(shuō)明，做為提綱雖然不能概括全面，但以此提綱判斷少陰病是絕對(duì)可靠的，也說(shuō)明了少陰病屬表。

2．少陰病治則

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰："腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液通氣也。"腎苦燥，當(dāng)是指全身津液虛少，體表皮膚干燥少津，正是少陰病的病證。用辛藥開(kāi)腠理、致津液當(dāng)指發(fā)汗。急者，是因正氣虛衰，邪在表停留的時(shí)間很短暫。不抓緊治療將很快傳里，這正是說(shuō)明了少陰病的治法。體現(xiàn)這一治法的是第302條，即："少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無(wú)里證，故微發(fā)汗也。"得之二三日，是說(shuō)時(shí)間不長(zhǎng)，邪尚可在表。無(wú)里證則更證實(shí)邪在表，也是說(shuō)少陰主表不主里。用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，是治療單純的少陰病的方法和方藥。用麻黃發(fā)汗解表，這一點(diǎn)與太陽(yáng)病是相同的，不同的是，太陽(yáng)病因氣血津液俱盛，用麻黃、杏仁等發(fā)汗解表即可，而少陰病因氣血俱衰，雖須發(fā)汗解表，但發(fā)汗不得太過(guò)，而且必須配以附子、細(xì)辛等溫性亢奮、強(qiáng)壯沉衰之藥以助正氣驅(qū)邪外出，這也即是少陰病的治療原則。

少陰病又常出現(xiàn)合病、并病，其治療又各有不同，但多數(shù)情況仍以微發(fā)汗為原則，如第314條："少陰病，下利，白通湯主之"。是與太陰合病，即表里合病，治療唯發(fā)其汗則表里皆治；又如第301條："少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之"?！督饏T要略·水氣病》篇曰："脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水"?？芍@里的脈沉主水飲。即此條是說(shuō)少陰病合并痰飲之證，或素有痰飲者出現(xiàn)表邪為水飲所郁而化熱的少陰證時(shí)，在微發(fā)汗的同時(shí)加入強(qiáng)壯亢奮、溫化痰飲的細(xì)辛。再如第20條："太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。"是因誤治由表陽(yáng)證(太陽(yáng)病)陷入表陰證(少陰病)，用桂枝加附子湯強(qiáng)壯發(fā)汗解表。還有第22條："若(脈)微，惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。"也是少陰病的治療，仍屬?gòu)?qiáng)壯發(fā)汗解表。這些方劑的組成和適應(yīng)證，說(shuō)明了少陰病的治療原則，也說(shuō)明了少陰屬表。少陰病屬于表陰證，這是出自《傷寒論》原來(lái)的旨意。

3．少陰病治禁

少陰病屬表，治用汗法，已如前述。但有的人從臟腑經(jīng)絡(luò)推理，認(rèn)為少陰病屬里，又見(jiàn)少陰病篇有"不可發(fā)汗"之句，即認(rèn)為少陰病禁汗，怎樣看待這一問(wèn)題呢?還是先弄清原文為好。在少陰病篇曾再三強(qiáng)調(diào)"不可發(fā)汗"，如第285條："少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗"；第286條："少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也"；及第294條：蟬少陰病，但厥，無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血。"這些論述，都是說(shuō)少陰病的治則為微發(fā)汗以解表，但脈細(xì)沉數(shù)，病傳里，或脈微，為亡陽(yáng)，或厥而無(wú)汗等，已不屬于少陰表證，故禁用汗法。即使是少陰表證，如發(fā)汗的方法不當(dāng)，不是微發(fā)汗而是發(fā)汗太過(guò)，則必然使病情惡化，危及生命，故第284條："少陰病，咳而下利，譫語(yǔ)者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。"誤認(rèn)為是少陰病，或用強(qiáng)發(fā)汗的方法是非常錯(cuò)誤的。為了正確使用汗法治療少陰病，當(dāng)然也要知道哪種情況不能用汗法，這與太陽(yáng)病的治療禁忌是相似的。(OJ寒論》提到"不可發(fā)汗"，只見(jiàn)于太陽(yáng)病篇和少陰病篇，太陽(yáng)病篇所提出的咽喉干燥、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家及脈尺中遲者等情況不可發(fā)汗，其原因都是津液?jiǎn)适?yán)重，已失去體液聚集于體表欲借汗出推邪外出的病機(jī)，也即病證已不在表。屢屢提出這些禁汗的條例，當(dāng)然不是說(shuō)太陽(yáng)病不能用汗法，而是告訴后人，不但要知道發(fā)汗是治療太陽(yáng)病的基本法則，并且還要知道，在那些情況下不能用發(fā)汗的方法。與此同理，少陰病篇提出禁汗的條例，也不是說(shuō)少陰病不能用發(fā)汗的方法，而是因邪在表當(dāng)汗解，并且也存在著不可發(fā)汗的情況，為了正確掌握少陰病的治療法則，有必要詳述當(dāng)汗的證治，同時(shí)也有必要強(qiáng)調(diào)禁汗的細(xì)節(jié)。若是治療少陰病不是用汗法，篇中屢屢提出可汗、不可發(fā)汗，其不成了多余的話(huà)了嗎!?這在《傷寒論》的寫(xiě)作方法上是不允許的。也就是說(shuō)，少陰病篇提到可汗、不可發(fā)汗，更說(shuō)明少陰屬表。

從臨床來(lái)看，麻黃附子細(xì)辛湯是少陰病常用的方劑，其主癥是"始得之反發(fā)熱，脈沉者。"王經(jīng)邦、藤平健不但用于治療感冒，而且用其加減治療外寒內(nèi)飲的"氣分證"、腰痛、閃腰痛、四肢痛等，還有的用于治療嗜睡、咽痛、失音、周身無(wú)汗等。有的報(bào)道治療自發(fā)性氣胸、病毒性心肌炎等，但不論是什么病，病變?cè)谀抢铮灰浒Y狀反應(yīng)是表陰證兼有痰飲者，用本方即見(jiàn)佳效。又《傷寒論》提到少陰病在表的時(shí)間很短，因正虛最易傳里，故常說(shuō)"一二日"、"二三日"。是說(shuō)要抓緊治療，不然要傳里。但也有少陰表證一周、一月、甚至一年以上者，藤平健治療27歲婦女，患頑固的支氣管炎一年不愈，用麻黃附子細(xì)辛湯很快治愈，說(shuō)明少陰病不但見(jiàn)于急性病，也見(jiàn)于慢性病。不是看發(fā)病的時(shí)間一天、二天，而是看癥狀反映是否在表位，病性是否是虛寒陰性，是判斷少陰病的關(guān)鍵。

以上不論從少陰病提綱、脈證、治則、治禁、臨床應(yīng)用等皆證明了少陰病屬表。少陰病并非代表一臟腑之證，而是以八綱。即陰陽(yáng)表里虛實(shí)寒熱，歸納、概括的證候群，即在表的虛寒陰證。它是外邪侵犯人體時(shí)，不論病變?cè)谀抢铮瑱C(jī)體出現(xiàn)在表的陰性證反應(yīng)。因此《傷寒論》的少陰病，不是代表那一臟腑的病證，而是代表整個(gè)機(jī)體綜合反應(yīng)在表的病證，即在表的陰證。它不但見(jiàn)于急性病，而且見(jiàn)于慢性病，是概括一切疾病出現(xiàn)在表的陰性證的規(guī)律反應(yīng)。