第三章 癭

癭是頸前結(jié)喉兩側(cè)腫大的一類疾病。其特征為頸前結(jié)喉兩側(cè)漫腫或結(jié)塊，皮色不變，逐漸增大，病程纏綿。相當(dāng)于西醫(yī)甲狀腺疾病的總稱，包括單純性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤和急性化膿性甲狀腺炎等。癭在古代文獻(xiàn)中，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及與五臟的配屬關(guān)系，分為五癭：筋癭、血癭、肉癭、氣癭、石癭，其中筋癭、血癭多屬頸部血管瘤以及氣癭與石癭的合并癥?，F(xiàn)代一般分為氣癭、肉癭、石癭、癭癰4種。

[頸部經(jīng)絡(luò)所屬]

癭的病位，在頸前結(jié)喉兩側(cè)的頸靨部，即甲狀腺部。頸前屬任脈所主，任脈起于少腹中極穴之下，沿腹和胸部正中線直上，抵達(dá)咽喉，再上至峽部，經(jīng)過面部進(jìn)入兩目；頸部也屬督脈，蓋督脈其循少腹直上者，貫?zāi)氈醒耄县炐?，人喉；任督兩脈皆系于肝腎，且肝腎之經(jīng)脈，皆循喉嚨。故頸前部位與任、督、肝、腎經(jīng)絡(luò)有一定的聯(lián)系。在癭病治療中，結(jié)合病位的經(jīng)絡(luò)所屬辨證施治，對指導(dǎo)治療有一定意義。

[甲狀腺解剖、生理]

甲狀腺分左右兩葉，覆蓋并粘附在喉和氣管起始部的兩側(cè)，吞咽時亦隨之上下移動。甲狀腺的兩葉由甲狀腺峽部聯(lián)著，其位置一般在第二和第三氣管軟骨環(huán)之前。甲狀腺峽部常有一垂直向上的錐狀葉，為胎生初期甲狀腺舌骨的殘余物，常伸至環(huán)狀和甲狀軟骨前方。在甲狀腺左右兩葉的背面，附著四個甲狀旁腺，腺體呈圓形或卵圓形，扁平，長約5—6mm，寬3—4mm，厚約2mm，重約30~45mg。正常成人甲狀腺內(nèi)含有約7mg的碘。

甲狀腺的主要生理作用，是能將無機(jī)碘化合物合成甲狀腺素。這是一種有機(jī)結(jié)合碘。甲狀腺激素對能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響，不但加速一切細(xì)胞的氧化率，全面提高人體的代謝，且同時促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。此外，還影響體內(nèi)水的代謝，促進(jìn)尿量的排出增多。在甲狀腺功能減退時，就引起人體代謝的全面降低以及體內(nèi)水的積蓄，臨床上出現(xiàn)粘液性水腫。

[檢查方法]

一、一般檢查方法癭病檢查時，應(yīng)囑患者端坐，雙手放于兩膝，顯露頸部并使患者頭部略為俯下，檢查者坐在患者對面，觀察頸部，如兩側(cè)是否對稱，有無腫塊隆起，有無血管怒張，并注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、數(shù)目、硬度、光滑度、活動度，有無壓痛，邊界是否清楚，腫塊能否隨吞咽而上下移動，有無震顫，氣管位置是否受壓移位，頸部淋巴結(jié)有無腫大。

二、輔助檢查方法癭病的檢查，除靠體格檢查外，還需利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)某些特殊檢查輔助診斷，使癭病的鑒別診斷和預(yù)后估計更趨準(zhǔn)確。

（一）基礎(chǔ)代謝率測定對肉癭或氣癭合并甲狀腺功能亢進(jìn)時，需測定基礎(chǔ)代謝率，一般可根據(jù)脈壓和脈率，在清晨空腹靜臥時反復(fù)進(jìn)行測定。常用的計算公式為：

基礎(chǔ)代謝率（％）=（脈率+脈壓）—111

基礎(chǔ)代謝率正常值為±10％，當(dāng)基礎(chǔ)代謝率在斗20％以上時，提示有甲狀腺功能亢進(jìn)。

（二）血清T3和T4含量測定甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。

（三）甲狀腺攝131碘率測定給正常人131碘，則在24小時內(nèi)能被甲狀腺攝取3096—4096，如2小時內(nèi)甲狀腺所攝取的131碘為人體總量的25％以上，或24小時為人體總量的50％以上，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示甲狀腺功能亢進(jìn)。

（四）B型超聲掃描甲狀腺捫及有結(jié)節(jié)時首選B型超聲掃描，能區(qū)別結(jié)節(jié)的囊腫性或?qū)嶓w性。

（五）核素掃描實(shí)體性結(jié)節(jié)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行核素掃描檢查，如為冷結(jié)節(jié)，則有1096—20％可能為癌腫。

[病因病機(jī)]

癭病的發(fā)病原因，總的來說，不外乎正氣不足，外邪入侵，而在疾病的發(fā)生過程中形成氣滯、血瘀、痰凝等病理變化。常見的病因病機(jī)如下：

一、氣滯因飲食過偏（長期飲用沙水），或因情志抑郁，皆可影響氣的正常運(yùn)行，造成氣的功能失調(diào)，形成氣滯、氣郁。氣滯、氣郁日久，積聚成形，導(dǎo)致腫塊的發(fā)生，如蘊(yùn)結(jié)于頸部結(jié)喉兩側(cè)而為氣癭。

二、血瘀多由氣滯不暢，或氣虛無以推動血之運(yùn)行，而致血液阻滯凝結(jié)，凝滯日久則瘀阻成塊。

三、痰凝多因外邪所侵，或因情志內(nèi)傷，或因體質(zhì)虛弱，而使氣機(jī)砠滯，津液積聚為痰，痰的生成與肺、脾、腎、肝關(guān)系密切，而以上四脈均循行于喉頸部，痰循經(jīng)結(jié)于頸部則成癭。

四、痰火郁結(jié)多因肝郁胃熱，風(fēng)熱、風(fēng)火客于肺，痰火相互凝聚，搏結(jié)于頸，而成癭癰。

[治療]

對癭病的治療中醫(yī)學(xué)早有記載，且具有相當(dāng)?shù)尼槍π?，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。綜合上述癭的病因病機(jī)，在治療方面，以理氣解郁、活血祛瘀、化痰軟堅、清熱化痰為基本原則，以含碘的海生植物最為常用。本病中醫(yī)中藥治療有一定療效，但對其中屬腫瘤范疇者，當(dāng)及時采取手術(shù)治療，以免貽誤病情。

一、理氣解郁法適用于發(fā)病與精神因素有關(guān)的病人，病變在肝經(jīng)部位。結(jié)塊漫腫軟綿，或堅硬如石，胸脅脹痛，舌苔薄白，脈弦滑。方如逍遙散、四海舒郁丸。

二、活血祛瘀法適用于腫塊色紫堅硬，或腫塊表面青筋盤曲或網(wǎng)布紅絲，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，瘀點(diǎn)瘀斑，脈濡澀。方如桃紅四物湯。

三、化痰軟堅法適用于結(jié)塊位于皮里膜外，患處不紅不熱，按之堅實(shí)有囊性感，舌苔薄膩，脈滑。方如海藻玉壺湯、通氣散堅丸。

四、清熱化痰法適用于頸前漫腫，色紅灼熱，疼痛，舌苔黃，脈滑數(shù)。方如柴胡清肝湯。

[結(jié)語]

第一節(jié) 氣癭

氣癭是以頸前漫腫，邊緣不清，皮色如常，按之柔軟，可隨喜怒而消長為主要表現(xiàn)的甲狀腺腫大性疾病。俗稱“大脖子”病。《諸病源候論》云：“氣癭之狀，頸下皮寬，內(nèi)結(jié)突起，腿腿然亦漸大，氣結(jié)所致也。”本病多流行于缺碘的高原山區(qū)，如云貴高原及陜西、山西、寧夏等地；但平原地帶亦有散發(fā)。相當(dāng)于西醫(yī)的單純性甲狀腺腫。

[病因病機(jī)]

《諸病源候論》云：“癭者，由憂患?xì)饨Y(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之。”本病的病因與居住地區(qū)水質(zhì)過偏和情志內(nèi)傷關(guān)系最為密切，可歸納為三點(diǎn)：

一、肝郁氣滯憂恚氣結(jié)，情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰氣互結(jié)，循經(jīng)上行，結(jié)于喉結(jié)之處而成。

二、水土因素居住高山地區(qū)，久飲沙水，入于脈中，搏結(jié)頸下而成。

三、腎氣虧損婦女經(jīng)期、眙前產(chǎn)后、絕經(jīng)期，腎氣受損，正氣不足，外邪乘虛侵入，亦能引起本病。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，單純性甲狀腺腫的病因有3類：①甲狀腺素原料（碘）的缺乏；②甲狀腺素需要量的增高；③甲狀腺素合成和分泌的障礙。而碘的缺乏是引起單純性甲狀腺腫的主要因素。

[診斷]

好發(fā)于青年，女多于男，尤以懷孕期及哺乳期的婦女多見，在流行地區(qū)常見于學(xué)齡兒童。

氣癭從頸塊的形態(tài)上可分為彌漫性和結(jié)節(jié)性兩種。彌漫性腫大者頸部兩側(cè)呈彌漫性腫大，但仍顯示正常甲狀腺形狀。結(jié)節(jié)性腫大常一側(cè)較顯著，囊腫樣變結(jié)節(jié)若并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期增大。一般來說，彌漫性腫大者腫勢逐漸增大，邊緣不清，無疼痛感，皮色如常，按之柔軟，有的腫脹過大而呈下垂，感覺局部沉重。結(jié)節(jié)性腫大者，結(jié)節(jié)常為多個，表現(xiàn)凹凸不平，隨吞咽上下移動。若腫塊進(jìn)一步發(fā)展可成巨大甲狀腺腫，并壓迫氣管、食道、血管、神經(jīng)，產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：氣管受壓，發(fā)生呼吸困難；壓迫食道，引起吞咽不適；壓迫頸深靜脈，面部呈青紫色浮腫和頸、胸有淺靜脈曲張；壓迫喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，也可發(fā)生惡變。

[鑒別診斷]

一、肉癭甲狀腺腫多呈球狀，邊界清楚，質(zhì)地柔韌。

二、癭癰有急性發(fā)病史，甲狀腺增大變硬，有壓痛，常伴發(fā)熱、吞咽疼痛等全身癥狀。

[辨證論治]

內(nèi)治法

（一）肝郁氣滯頸粗癭腫，邊緣不清，皮色如常，質(zhì)軟不痛，隨吞咽而上下移動；癭腫過大時有沉重感，或伴有呼吸困難，咽下不適，聲音嘶?。簧嗟t，苔薄，脈弦。

辨證分析：情志不暢，肝郁氣滯，肝失調(diào)達(dá)，脾失健運(yùn)，水濕停留，聚而為痰，痰氣互凝，結(jié)于頸靨，故頸粗癭腫；氣本無形，怒則氣長，喜則氣消，故腫脹呈彌漫性而邊界不清；痰為陰邪，氣雖結(jié)而未化火，故皮色如常；癥屬痰氣互結(jié)，無明顯血瘀之證，故質(zhì)軟不痛；舌淡紅、苔薄、脈弦為肝郁氣滯之象。

治法：疏肝理氣，解郁消腫。

方藥：四海舒郁丸加減。

（二）肝郁腎虛頸粗癭腫，皮寬質(zhì)軟；伴神情呆滯，倦怠畏寒，肢冷，性欲下降；舌淡，脈沉細(xì)。

辨證分析：肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰氣互結(jié)，循經(jīng)上行，結(jié)于喉部，故頸粗癭腫；氣本無形，故皮寬；無血瘀之證，故不痛；久病耗傷正氣，腎氣受損，故倦怠畏寒，肢冷，性欲下降；舌淡、脈沉細(xì)為正氣不足、腎氣虧虛之象。

治法：疏肝補(bǔ)腎，調(diào)攝沖任。

方藥：四海舒郁丸合右歸飲加減。

[其他療法]

手術(shù)治療癭腫巨大而伴明顯壓迫癥狀者，可作甲狀腺大部切除術(shù)。但發(fā)于青春期者（青春期單純性彌漫性甲狀腺腫）不宜手術(shù)治療。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．在流行地區(qū)內(nèi)，除改善飲水外，主要以食用碘化食鹽做集體性預(yù)防，通常每公斤食鹽加碘化鈉或碘化鉀5—101mg，服用直至青春期過后。

2．經(jīng)常食用海帶或其他海產(chǎn)植物菜。

3．保持心情舒暢，勿郁怒動氣。

[結(jié)語]

第二節(jié) 肉癭

肉癭是以頸前結(jié)喉正中附近出現(xiàn)半球形柔軟腫塊，能隨吞咽而上下移動為主要表現(xiàn)的甲狀腺良性腫瘤。好發(fā)于青年及中年人，女性多見。相當(dāng)于西醫(yī)的甲狀腺腺瘤。

[病因病機(jī)]

由于情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，遂使肝郁氣滯，肝旺侮脾，脾失健運(yùn)，飲食人胃，不能化生精微，形成痰濁內(nèi)蘊(yùn)，濕痰留注于任、督，匯集于結(jié)喉，聚而成形，遂成本病。

[診斷]

本病多見于30—40歲女性。在結(jié)喉正中一側(cè)或雙側(cè)有單個腫塊，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌有彈性，可隨吞咽而上下移動，生長緩慢，一般無任何不適，多在無意中發(fā)現(xiàn)。若腫塊增大，可感到憋氣或有壓迫感。部分患者可發(fā)生腫物突然增大，并出現(xiàn)局部疼痛，是因乳頭狀囊性腺瘤囊內(nèi)出血所致。巨大的肉癭可壓迫氣管，使之移位，但少有發(fā)生呼吸困難和聲音嘶啞者，有的可伴有性情急躁、胸悶易汗、心悸、手顫等癥。極少數(shù)病例可發(fā)生癌變。

輔助檢查：甲狀腺同位素131碘掃描顯示多為溫結(jié)節(jié)，囊腫多為涼結(jié)節(jié)，伴甲亢者多為熱結(jié)節(jié)。B型超聲為實(shí)質(zhì)性腫塊或混合性腫塊。

[鑒別診斷]

一、癭癰急性發(fā)病，頸部呈彌漫性腫大，皮膚微熱，自覺疼痛，腫塊邊界不清，有觸壓痛。頸部腫塊出現(xiàn)或增大時，常有寒戰(zhàn)高熱。發(fā)病前多有上呼吸道感染病史。

二、石癭多見于40歲以上患者。多年存在的頸部腫塊，突然迅速增大，堅硬如石，表面凹凸不平，隨吞咽動作而上下的移動度減少，或固定不移。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法

肝郁痰凝結(jié)喉正中附近單個癭腫，圓形或卵圓形，隨吞咽上下移動；伴胸悶不舒，咽部發(fā)憋；舌淡，苔薄微膩，脈弦細(xì)。

辨證分析：情志不暢，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰氣互凝，結(jié)于頸前，故生癭腫；痰氣搏結(jié)日久則血行失暢，瘀血內(nèi)生，與痰氣相凝而生結(jié)節(jié)；胸悶不舒、咽部發(fā)憋、舌淡、苔薄膩、脈弦細(xì)皆肝郁痰凝之象。

治法：理氣解郁，化痰軟堅。

方藥：海藻玉壺湯加減。胸悶不舒，加香附、瓜蔞以理氣寬胸；心悸、易汗，加茯神、棗仁、熟地以養(yǎng)心安神；手顫，加鉤藤、珍珠母、白芍以養(yǎng)陰柔肝祛風(fēng)。

二、外治法

用陽和解凝膏摻黑退消外敷。

[其他療法]

手術(shù)治療對年齡較大病程較長的病人，一般行患側(cè)甲狀腺大部切除來（包括腺瘤在內(nèi)）；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除。但必須行冰凍切片病理檢查，以判定有無惡變。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．保持心情舒暢，避免憂思郁怒。

2．高原山區(qū)居民應(yīng)使用含碘食鹽或進(jìn)食含碘食物。

[結(jié)語]

第三節(jié) 癭癰

癭癰是以急性發(fā)病，結(jié)喉兩側(cè)結(jié)塊，腫脹，色紅灼熱，疼痛為主要表現(xiàn)的急性炎癥性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的急性甲狀腺炎。

[病因病機(jī)]

由于風(fēng)溫、風(fēng)火客于肺胃，或內(nèi)有肝郁胃熱，積熱上壅，灼津?yàn)樘?，蘊(yùn)阻經(jīng)絡(luò)，以致氣血運(yùn)行不暢，氣血痰熱凝滯于肺胃之外系，結(jié)于喉部而成。

[診斷]

多見于中年女性。發(fā)病前1—2周多有咽痛、鼻塞、頭痛、全身酸痛等上呼吸道感染史。

突然發(fā)病，寒戰(zhàn)高熱，甲狀腺腫大，色紅灼熱，觸痛，疼痛掣引耳后枕部，活動或吞咽時加重，嚴(yán)重者可有聲嘶、氣促、吞咽困難等。若化膿則脹痛跳痛，成膿后可出現(xiàn)波動感。

輔助檢查：急性期血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。甲狀腺超聲波檢查有助于診斷。

[鑒別診斷]

一、頸癰多發(fā)于頸的側(cè)部，且靠近頦部，具有紅腫熱痛的特征，部位局限，常見于兒童。

二、鎖喉癰多見于兒童。初起結(jié)喉處即紅腫繞喉，根腳散漫，堅硬灼熱疼痛，來勢猛烈，全身癥狀較危重。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法

（一）風(fēng)熱痰凝頸部結(jié)塊疼痛，色紅灼熱；伴寒戰(zhàn)高熱，頭痛，咽干；苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

辨證分析：風(fēng)熱客于肺胃，灼津?yàn)樘担e熱挾痰上壅，蘊(yùn)結(jié)于結(jié)喉，故頸部結(jié)塊；風(fēng)熱痰凝，蘊(yùn)阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故結(jié)塊疼痛；毒熱熾盛，故見寒戰(zhàn)高熱、咽干、脈滑數(shù)等熱象；苔薄黃、脈浮數(shù)均為風(fēng)熱上壅之象。

治法：疏風(fēng)清熱化痰。

方藥：牛蒡解肌湯加減。

（二）氣滯痰凝頸前腫塊堅實(shí)，輕度脹痛，按壓腫塊疼痛反射至后枕部；有時伴見喉間梗塞感；苔黃膩，脈弦滑。

辨證分析：內(nèi)有肝郁胃熱，灼津?yàn)樘担瑲鉁的?，蘊(yùn)結(jié)結(jié)喉部，故頸前腫塊堅實(shí)、脹痛；腫甚夾喉，故有喉間梗塞感；苔黃膩、脈弦滑為痰熱蘊(yùn)阻之象。

治法：疏肝清熱，化痰散結(jié)。

方藥：柴胡清肝湯加減。

二、外治法

（一）初期宜用箍圍藥，如金黃散、四黃散、雙柏散、玉露散，冷開水或蜂蜜調(diào)成糊狀外敷，每日1—2次。

（二）膿腫期腫塊處有明顯波動感者，可切開引流或穿刺抽膿。

（三）愈合期膿凈后可用生肌散外敷，促進(jìn)傷口愈合。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．保持心情舒暢。

2．乎素加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3．病發(fā)時忌食辛辣炙博食物。

4．病重者需臥床休息，保持呼吸道通暢。切開引流者注意預(yù)防氣管痙攣的發(fā)生。

[結(jié)語]

第四節(jié) 石癭

石癭是以頸前腫塊堅硬如石，推之不移，凹凸不平為主要表現(xiàn)的惡性腫瘤。好發(fā)于40歲以上的婦女，本病較常見，約占全身惡性腫瘤的1％。相當(dāng)于西醫(yī)的甲狀腺癌。

[病因病機(jī)]

由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣郁痰濁結(jié)聚不散，氣滯則血瘀，積久瘀凝成毒，氣郁、痰濁、瘀毒三者痼結(jié)，上逆于頸部而成。

[診斷]

既往常有肉癭病史。頸前腫塊于初期較小，每被忽視，偶然發(fā)覺時腫塊即質(zhì)硬而高低不平。腫塊逐漸增大，吞咽時腫塊上下移動度減少，晚期常壓迫氣管、食管、神經(jīng)，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞。石癭也有由肉癭多年不愈，突然迅速增大變硬，生長迅速惡變而成者。

石癭病理方面可分為：①乳頭狀腺癌：為最常見的甲狀腺癌。多見于青年女性。此型生長緩慢，屬低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。②濾泡狀腺癌：多見于中年人。此型發(fā)展較迅速，屬中度惡性。主要轉(zhuǎn)移途徑是從血液到達(dá)肺和骨。③未分化癌：多見于老年人，此型發(fā)展迅速，屬高度惡性。發(fā)病早期即可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。④髓樣癌：此型惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可血行轉(zhuǎn)移到肺。

輔助檢查：甲狀腺同位素131碘掃描，多顯示為涼結(jié)節(jié)（或冷結(jié)節(jié)）。配合B超、CT掃描檢查有助診斷。

[鑒別診斷]

（一）癭癰急性發(fā)病，病前多有上呼吸道感染：頸前腫大呈彌漫性，邊界不清，質(zhì)硬，有壓痛，常伴發(fā)熱、吞咽疼痛等全身癥狀。

（二）肉癭頸前腫塊多呈球狀，邊界清楚，質(zhì)地柔韌，表面光滑。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法

（一）痰凝毒聚既往有肉癭病史，多年存在的頸部腫塊，突然迅速增大，質(zhì)變硬，表面凹凸不平，吞咽時上下移動受限；舌淡，苔薄膩，脈弦滑。

辨證分析：情志內(nèi)傷，肝脾不和，氣郁痰凝結(jié)于頸部，發(fā)為癭腫，氣滯則血瘀，瘀久成毒，氣郁、痰濁、瘀毒三者痼結(jié)，故腫塊迅速增大，質(zhì)變硬，上下移動受限；苔薄膩、脈弦滑為痰凝之象。

治法：化痰軟堅，消癭解毒。

方藥：海藻玉壺湯加減。

（二）痰郁氣結(jié)頸部單發(fā)腫物，質(zhì)硬如石，表面不平，皮色如常，腫物隨吞咽上下移動明顯受限；伴胸悶氣短，呼吸發(fā)憋；舌苔薄白，舌質(zhì)有瘀斑，脈弦細(xì)。

辨證分析：情志不遂，肝脾氣逆，氣滯血瘀，濕痰內(nèi)生，痰濕與瘀血凝結(jié)，上逆頸部，發(fā)為癭腫，質(zhì)硬如石，上下移動受限；阻于氣道，故胸悶氣促；苔薄白、舌有瘀斑、脈弦細(xì)為痰瘀氣郁之象。

治法：舒肝理氣，化痰散結(jié)。

方藥：通氣散堅丸加減。

（三）毒熱蘊(yùn)結(jié)頸部腫塊，堅硬如石；情緒易于激動，心悸易驚，煩躁，多汗；舌紅少苔，脈弦數(shù)。

辨證分析：肝郁日久化熱化火，毒熱蘊(yùn)結(jié)，則火盛血燥，故頸部腫塊，堅硬如石；肝火偏旺，故情緒易于激動，心悸易驚，煩躁；毒熱內(nèi)蘊(yùn)，故舌紅少苔；肝經(jīng)有熱，故脈弦數(shù)。

治法：清肝解郁，散結(jié)化毒。

方藥：清肝蘆薈丸。

（四）瘀熱傷陰晚期石癭，或潰破流血水，或頸部他處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)塊；伴形倦體瘦，或聲音嘶啞；舌紫黯，或見瘀斑，脈沉或澀。

辨證分析：久病不愈，瘀熱不解，心腎陰液漸耗，故形倦體瘦；津液失榮于咽喉，又為腫物所壓迫，故聲音嘶??；腎水不足，毒火益甚，故頸部他處又出現(xiàn)結(jié)塊；舌紫黯為瘀熱之象；舌有瘀斑、脈澀為有瘀之象。

治法：和營養(yǎng)陰。

方藥：通竅活血湯合養(yǎng)陰清肺湯加減。

二、外治法

可用陽和解凝膏摻阿魏粉敷貼。

[其他療法]

一、手術(shù)治療石癭一經(jīng)確診，宜早期施行根治性切除術(shù)。

二、放射治療

（一）放射線外照射適用于未分化癌。

（二）放射性同位素碘治療適用于治療甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般需先切除全部甲狀腺。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．肉癭患者久治不愈，或結(jié)節(jié)突然增大變硬者，宜及時手術(shù)治療，以防惡變。

2．小兒患癭腫硬者，因惡變率甚高，應(yīng)早期手術(shù)切除。

[結(jié)語]

第四章 瘤

瘤是瘀血、痰滯、蝕氣停留于人體組織之中而產(chǎn)生的贅生物。其臨床特點(diǎn)是：局限性腫塊，多數(shù)生于體表，發(fā)展緩慢，一般沒有自；覺癥狀，長期不易消散。

瘤的名目很多，《靈樞》中有筋瘤、腸瘤、脊瘤、肉瘤等。其中內(nèi)臟腫瘤，后世文獻(xiàn)多歸屬于癥瘕范疇。生于體表的外科腫瘤，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》分為六種，即：氣瘤、血瘤、筋瘤、肉瘤、骨瘤、脂瘤。

西醫(yī)一般稱良性腫瘤為“瘤”，故本病相當(dāng)于西醫(yī)的部分體表良性腫瘤，但中醫(yī)所稱的骨瘤則包括有良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。

[病因病機(jī)]

瘤的發(fā)生原因，薛己認(rèn)為：“夫瘤者留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違。”說明瘤是內(nèi)臟功能失調(diào)而引起的一種疾病。氣瘤是肺的功能異常，氣機(jī)郁結(jié)；血瘤是心的功能異常，血絡(luò)縱橫叢集；肉瘤是脾的功能異常，痰聚肉里；筋瘤是肝的功能異常，筋脈曲張；骨瘤是腎的功能異常，骨絡(luò)瘀阻。因此，瘤的發(fā)生由臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，從而導(dǎo)致瘀血、濁氣、痰凝留著聚結(jié)而成。

[檢查方法]

瘤的檢查，首先要盡量暴露病變所在部位，觀察腫塊的位置、數(shù)目、形態(tài)、皮膚表面的變化。再用右手食、中指平撳腫塊，捫觸腫塊的大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、腫塊與皮膚是否有粘連，或與骨骼的關(guān)系等。同時結(jié)合病史，進(jìn)行綜合分析，必要時攝X線片，配合B型超聲檢查或進(jìn)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，直至切取活體組織進(jìn)行病理切片檢查，以獲得正確診斷。

[治療]

瘤的治療，原則上是以手術(shù)切除為主，特別是當(dāng)腫瘤在短期內(nèi)明顯增大，或有癌變危險時，更應(yīng)及時手術(shù)。但對多發(fā)性及某些生長在不便于施行手術(shù)部位的腫瘤，可運(yùn)用中藥治療。內(nèi)服藥應(yīng)堅持辨證論治的原則，按《外科正宗》所歸納，主要有行氣散結(jié)、破瘀消腫、化痰軟堅3大法則。外治法除手術(shù)外還有腐蝕、硬化劑注射、冷凍等方法。

[結(jié)語]

第一節(jié) 氣瘤

氣瘤是以皮膚間發(fā)生單個或多個柔軟腫核，按之凹陷，放手凸起，狀若有氣，皮色如常或有褐色斑為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾?。骸锻饪茦幸?#183;論瘤贅》云：“……其自皮膚腫起，按之浮軟，名曰氣瘤。”相當(dāng)于西醫(yī)的多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。

[病因病機(jī)]

肺主氣，主一身之表，由于元?dú)獠蛔?，肺氣失于宣和，以致氣滯痰凝，營衛(wèi)不和，痰氣凝聚肌表，積久成形，發(fā)為氣瘤。

[診斷]

氣瘤是一種具有家族遺傳傾向的先天性疾病。常在青春期開始發(fā)生，有的在兒童期或出生時就被發(fā)現(xiàn)。亦常伴有某種發(fā)育上的缺陷。

好發(fā)于軀干部，亦常見于面部及四肢。瘤自皮膚腫起，生長緩慢，為多發(fā)性，數(shù)目可從數(shù)個至千余個不等，大小差異很大，從米粒大至拳頭大，質(zhì)地或硬或軟，但多數(shù)質(zhì)軟，用手指壓之凹陷，去除壓力后即能彈起。部分頭頸及四肢部的多發(fā)性氣瘤可見局部皮膚、皮膚下組織水腫，過度增生、增厚、發(fā)硬而失去彈性。瘤的皮色不變，有的或帶淡紅色。另一種為先發(fā)生大小不一的褐色斑片，而后再發(fā)生贅瘤，色素斑和贅瘤可在同一部位，也可在不同部位同時發(fā)生。

[鑒別診斷]

一、肉瘤部分腫塊生于皮下，質(zhì)軟，類似氣瘤，但多數(shù)呈分葉狀，無壓縮性，且不能將其擠入皮下。

二、血瘤腫物柔軟，境界不清，觸之如海綿狀，或腫塊表面色澤鮮紅或紫暗，加壓時不能褪色。

[辨證論治]

痰氣凝結(jié)氣瘤多發(fā)生于軀干部，也常見于面部及四肢，瘤大小數(shù)目不一，質(zhì)地柔軟而有彈性，生長緩慢，皮色不變，無疼痛感。

辨證分析：肺失宣降，腠理不密，外邪所搏，氣聚痰凝，留于肌膚而致氣瘤；氣雖郁結(jié)但無瘀血，故皮色不變，不堅不痛。

治法：通氣宣肺，化痰開結(jié)。

方藥：通氣散堅丸。

[其他療法]

氣瘤多為多發(fā)性良性腫瘤，可不施行手術(shù)。若頂大蒂小者，可用雙套結(jié)結(jié)扎治療；若氣瘤發(fā)于面部，有損面容，或發(fā)生于肢體，妨礙肢體活動時，或某些氣瘤有惡變趨勢，可行手術(shù)治療。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．調(diào)情志，保持心情舒暢，避免過度憂郁。

2．注意休息，避免過度勞累：

[結(jié)語]

第二節(jié) 血瘤

血瘤是以出生時或出生后不久，皮膚上發(fā)生腫塊，色紅而內(nèi)含血絲，破皮則血流難止為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病?！额愖C治裁》云：“血瘤自血脈腫起，久而現(xiàn)赤縷或皮色赤。”相當(dāng)于西醫(yī)的海綿狀血管瘤。

[病因病機(jī)]

由于心火妄動，逼血人絡(luò)，血熱妄行，脈絡(luò)擴(kuò)張，氣血縱橫，結(jié)聚成形，顯露于肌膚而成。

[診斷]

血瘤可發(fā)生于身體任何部位，但以四肢、軀干、面頸部多見。常在出生后即發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長而長大，長到某種程度后，可停止進(jìn)展。瘤體外觀呈暗紅色或紫藍(lán)色，亦可為正常皮色，小如豆粒，大如拳頭，質(zhì)地柔軟，狀如海綿，壓之可縮小，肢體活動時脹大。血瘤可并發(fā)出血、感染和潰爛。嬰兒患者有的可在數(shù)年內(nèi)自行消退。

[鑒別診斷]

血痣大小不一，手指壓迫其上，色澤和大小無明顯變化。

[辨證論治]

內(nèi)治法

（一）心火妄動瘤體呈半球形或扁平隆起，邊界清楚，質(zhì)軟色紅，指壓褪色，放手后又恢復(fù)到原來狀態(tài)。

辨證分析：心火妄動，逼血人絡(luò)，血熱妄行，致氣血縱橫，脈絡(luò)交錯，結(jié)聚成形，故成本病，質(zhì)軟色紅。

治法：涼血活血，抑火滋陰。

方藥：芩連二母丸。

（二）氣血瘀滯瘤色紫紅或暗紅，呈斑片狀或隆起，甚或呈結(jié)節(jié)狀、疣狀。

辨證分析：血運(yùn)失常，氣血縱橫，脈絡(luò)交錯，氣滯血瘀，凝聚成形，故瘤色紫紅或暗紅，呈結(jié)節(jié)狀或疣狀隆起。

治法：行氣活血，化瘀通絡(luò)。

方藥：桃紅四物湯。

[其他療法]

一、壓迫法長期把棉花墊直接放在血瘤表面，并以膠布及繃帶加壓固定。

二、注射療法把消痔靈注射液與1％普魯卡因，按1：1混合，用細(xì)長針頭插入瘤體內(nèi)，緩慢注入，以致整個瘤體高起為止。每次用藥液3—6mL。隔l周可反復(fù)注射。若瘤體尚未發(fā)硬萎縮，則消痔靈注射液與1％普魯卡因的比例可增至2：1，按前法注射。

三、冷凍療法可采用液氮冷凍治療，有較好效果。

四、手術(shù)治療瘤體較大而局限者，經(jīng)充分準(zhǔn)備，可行手術(shù)切除。

[預(yù)防與調(diào)攝]

隆起于皮面的血瘤，要注意保護(hù)皮膚，避免局部擦傷。

[結(jié)語]

第三節(jié) 筋瘤

筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起如蚯蚓狀、形成團(tuán)塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變?！锻饪普凇吩疲?#8220;筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。”筋瘤好發(fā)于下肢，相當(dāng)于西醫(yī)下肢靜脈曲張交錯所形成的靜脈團(tuán)塊。

[病因病機(jī)]

由于長期從事站立負(fù)重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅于下，結(jié)成筋瘤；或驟受風(fēng)寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤；或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道而成。

[診斷]

好發(fā)于長久站立工作者或懷孕的婦女，多見于下肢的兩小腿。

早期感覺患肢酸脹不適和疼痛，站立時明顯，行走或平臥時消失?；贾o脈逐漸怒張，小腿靜脈盤曲如條索狀，；色帶青紫，甚則狀如蚯蚓，瘤體質(zhì)地柔軟，抬高患肢或向遠(yuǎn)心方向擠壓，可縮小，但患肢下垂或放手頃刻充盈回復(fù)。有的在腫脹處發(fā)生紅腫、灼熱、壓痛等癥狀，經(jīng)治療后則條索狀腫脹較為堅韌。瘤體如被碰破，流出大量瘀血，經(jīng)壓迫或結(jié)扎后方能止血。病程久者，皮膚萎縮，顏色褐黑，易伴發(fā)濕瘡和臁瘡（慢性潰瘍）。

[鑒別診斷]

血瘤常在出生后即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長而長大。瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常皮色，或呈暗紅或紫藍(lán)色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細(xì)血管。而筋瘤則由管徑較粗的靜脈曲張而形成，瘤體沿主干靜脈走向而迂曲，狀如蚯蚓。

[辨證論治]

內(nèi)治法

（一）勞倦傷氣久站久行或勞累時瘤體增大，卞墜不適感加重；常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸；舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩無力。

辨證分析：久站久行或勞累過度，勞倦傷氣，氣血流行不暢，筋脈縱橫，血壅于下，故久站久行、勞累時瘤體增大，下墜不適感加重；勞倦傷氣；氣虛下陷，故伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸；；舌淡、苔薄白、脈細(xì)緩無力均為中氣不足之象。

治法：補(bǔ)中益氣；活血舒筋。

方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。

（二）寒濕凝筋瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長；舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。

辨證分析：寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀成瘤，故瘤色紫暗，喜暖；寒凝筋脈，經(jīng)脈不通，四肢失于溫養(yǎng)，故形寒肢冷；口淡不渴，小便清長為有寒之象；舌淡暗、苔白膩、脈弦細(xì)為內(nèi)有寒濕之征。

治法：暖肝散寒，益氣通脈。

方藥：曖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。

（三）外傷瘀滯青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛；舌有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

辨證分析：外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道，故青筋盤曲，狀如蚯蚓，色青紫；筋脈阻滯，不通則痛，故患肢腫脹疼痛；舌有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀為有瘀之象。

治法：活血化瘀，和營消腫。

方藥：活血散瘀湯加減。

[其他療法]

一、患肢用彈力繃帶包扎，長期使用有時能使瘤體縮小或停止發(fā)展。并發(fā)濕瘡、臁瘡者，參考有關(guān)章節(jié)治療。

二、手術(shù)治療這是治療筋瘤的根本辦法。凡是有癥狀的筋瘤，無手術(shù)禁忌癥者都應(yīng)手術(shù)治療，可行大隱靜脈高位結(jié)扎和曲張靜脈剝離術(shù)。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．長期站立工作或分娩后，適當(dāng)加強(qiáng)下肢鍛煉，配合按摩等以促進(jìn)氣血流通，改善癥狀。

2．患筋瘤者經(jīng)常用彈力護(hù)套或繃帶外裹，防止外傷；并發(fā)濕瘡者；積極治療，避免搔抓感染。

[結(jié)語]

第四節(jié) 肉瘤

肉瘤是以皮下肉中生腫塊，大如桃、拳，按之稍軟，皮色不變，無痛為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。{外科正宗》云：“肉瘤者，軟若綿，腫似饅，皮色不變，不緊不寬。”顯然，它不同于西醫(yī)的。肉瘤，（骨與軟組織惡性腫瘤），而相當(dāng)于脂肪瘤。為最常見的良牲腫瘤。

[病因病機(jī)]

脾主肌肉，由于思慮過度或飲食勞倦傷脾，脾氣不行，津液聚而為痰，痰氣郁結(jié)而成肉瘤。

[診斷]

常見于成年人，好發(fā)于肩、頸、背、肩胛間、臀部、前臂等處。

腫塊多為單個，少數(shù)病人為多發(fā)，大小不一，呈扁平團(tuán)塊狀，或分葉狀，瘤體質(zhì)地柔軟似棉，外觀腫形似饅，用力可以壓扁，推之可以移動，與皮膚無粘連，瘤體表面皮膚如常，亦無疼痛。生長緩慢，長到一定程度后可自行停止生長而固定不變。另有一種多發(fā)性肉瘤，常發(fā)生于四肢、胸或腹部皮下，呈多個圓形或卵圓形結(jié)節(jié)，質(zhì)地較一般肉瘤略硬，壓之有輕度疼痛。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法

濕痰凝結(jié)腫塊多為單個，少數(shù)為多發(fā)性，大小不一，瘤體柔軟如棉，推之可移動，皮色不變，生長緩慢。

辨證分析：脾失健運(yùn)，飲食人胃不能生化津液，濕痰內(nèi)生，；氣郁凝結(jié)而為瘤；有氣郁而無血瘀，故瘤體柔軟如棉，推之可移，皮色不變。

治法：健脾祛濕，化痰散結(jié)。

方藥：二陳湯加減。

二、外治法

用陽和解凝膏摻黑退消外貼。

[其他療法]

手術(shù)治療對單發(fā)肉瘤，小的可以不處理，但有明顯增大趨勢，或伴有疼痛，或瘤體較大者，宜行手術(shù)切除。

[結(jié)語]

第五節(jié) 脂瘤

脂瘤是以皮膚間出現(xiàn)圓形質(zhì)軟的腫塊，潰破后可見粉渣樣物溢出為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。又稱粉瘤?！锻饪普嬖?#183;癭瘤》云：“先用線針于瘤頭上針一分深。用手捻之，若是白漿便是粉瘤。”相當(dāng)于西醫(yī)的皮脂腺囊腫。

[病因病機(jī)]

由于腠理津液滯聚，濕痰凝結(jié)所致。

[診斷]

好發(fā)于頭面部、胸背部、臀部等處。腫塊位于皮膚淺層內(nèi)，呈半球狀隆起，小者如豆粒，大者如柑橘，邊界清楚，質(zhì)地堅實(shí)，或有囊性感，張力較大，與皮膚粘連，不易分開，可以推動。在腫塊表面皮膚?？梢娽橆^大開口，略帶黑色，擠之有白色分泌物溢出，且有臭氣。腫塊生長緩慢，一般無自覺癥狀。但繼發(fā)感染時則紅、腫、熱、痛，甚或形成膿腫，破潰后可自愈或形成瘺管。

[鑒別診斷]

肉瘤瘤為單個或多個，瘤體大小不一，質(zhì)地柔軟如棉，按之可以壓扁，推之可以移動，與皮下無粘連，無囊性感，張力較小，表面無黑色小孔。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法

一般不需內(nèi)治。

二、外治法

對已染毒但未釀膿的脂瘤，可用金黃膏或玉露膏外敷。已形成膿腫時，應(yīng)切開引流，清除皮脂和膿液，再用棉球蘸少量升丹或七三丹或稀釋后的白降丹塞入腔內(nèi)，化去包囊，待囊壁蝕盡后再用生肌藥收口，愈合后不易復(fù)發(fā)。

[其他療法]

手術(shù)治療最有效、最簡單的方法是將脂瘤完整切除。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．平素避免摩擦擠壓脂瘤，否則易染毒化膿。

2．巳染毒的脂瘤患者，忌食辛辣刺激之品。

[結(jié)語]

第六節(jié) 骨瘤

骨瘤是以腫塊堅硬如石，緊貼于骨，推之不移為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾?。骸夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“形色紫黑，堅硬如石，疙瘩疊起，推之不移，昂昂堅貼于骨者，名骨瘤。”相當(dāng)于西醫(yī)的骨良性腫瘤、惡性腫瘤。

[病因病機(jī)]

由于恣欲傷腎，虛火內(nèi)亢，腎火長期郁遏，腎所主之骨氣血阻滯而不暢，瘀積而成；或由先天不足，骨骼空虛，偶有所傷，局部骨骼氣血長期瘀結(jié)所致。

[診斷]

骨瘤的腫塊，堅硬或韌硬，境界清楚，基底部與骨粘連而推之不移。

一、良性骨瘤瘤體發(fā)展緩慢，到一定年齡多能停止生長，一般無自覺癥狀。若腫塊過大者，則出現(xiàn)畸型，或壓迫鄰近組織、器官，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二、惡性腫瘤瘤體增大迅速，甚至形成巨大腫塊，堅硬高突．使局部皮膚青筋顯露，除局部畸形、劇痛、功能障礙外，并有逐漸加重的全身癥狀，如發(fā)熱不退、飲食減少、形體消瘦、面色無華等。多易發(fā)生臟器或它處轉(zhuǎn)移。

輔助檢查：X線攝片，良性腫瘤見腫瘤界限清楚，與正常骨組織間有明顯的分界線，一般無骨膜反應(yīng)。惡性骨瘤見腫瘤邊界不清，骨破壞，骨結(jié)構(gòu)紊亂。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法以滋補(bǔ)腎氣為本，破瘀消腫為標(biāo)，方用調(diào)元腎氣丸、六軍丸、琥珀黑龍丹等。

二、外治法局部用黑退消摻于陽和解凝膏上貼之。

[其他療法]

手術(shù)治療良性骨瘤逐漸增大者，或惡性骨瘤早期經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移者，應(yīng)手術(shù)治療。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．節(jié)制房事。

2．惡性骨瘤患者需加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

[結(jié)語]