廣西壯族自治區(qū)柳州市

人民政府文件

柳政發(fā)〔2010〕39號(hào)

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柳州市人民政府關(guān)于修改《柳州市

城鎮(zhèn)職工住院附加保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

各縣、區(qū)人民政府，市直機(jī)關(guān)各委、辦、局，柳東新區(qū)、陽(yáng)和工業(yè)新區(qū)管委會(huì)，各企事業(yè)單位：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，使參保人員享受更好的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，決定對(duì)《柳州市城鎮(zhèn)職工住院附加保險(xiǎn)暫行辦法》的部分條款作修改。現(xiàn)將修改后的《柳州市城鎮(zhèn)職工住院附加保險(xiǎn)暫行辦法》（2010）印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

修改后的《柳州市城鎮(zhèn)職工住院附加保險(xiǎn)暫行辦法》（2010）從2010年7月1日起執(zhí)行，原《柳州市城鎮(zhèn)職工住院附加保險(xiǎn)暫行辦法》（柳政發(fā)〔2004〕34號(hào)）同時(shí)停止執(zhí)行。

二〇一〇年六月十日

柳州市城鎮(zhèn)職工住院

附加保險(xiǎn)暫行辦法（2010）

第一條               為進(jìn)一步健全和完善本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使參保人員享受更好的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，特制定本辦法。

第二條               市人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)柳州市城鎮(zhèn)職工住院附加保險(xiǎn)實(shí)施行政管理；市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

第三條               已參加柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可由單位以整體方式（全體人員）參保，或由參保人員以個(gè)人方式參保。如單位不能整體參保，單位參保人員按個(gè)人參保方式辦理。

第四條               住院附加保險(xiǎn)按醫(yī)療保險(xiǎn)年度（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保年度）進(jìn)行費(fèi)用征繳和結(jié)算。每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)醫(yī)保年度。保險(xiǎn)費(fèi)每人每年150元，一次性繳納。本保險(xiǎn)在已繳費(fèi)年度內(nèi)有效。

第五條               參保人員初次參加住院附加保險(xiǎn)即繳納當(dāng)年度保險(xiǎn)費(fèi)。連續(xù)參保的，在每年6月25日前繳納下一年度保險(xiǎn)費(fèi)，可連續(xù)享受保險(xiǎn)待遇。逾期不續(xù)繳的，視為保險(xiǎn)中斷，7月1日后再辦理續(xù)繳的，按首次參保對(duì)待。參保人員在繳費(fèi)所屬年度內(nèi)退保的，所繳納的住院附加保險(xiǎn)費(fèi)不予退回。

第六條               參保人員初次參加住院附加保險(xiǎn)，享受住院附加保險(xiǎn)待遇的等待期為90天。等待期從初次繳納住院附加保險(xiǎn)費(fèi)的當(dāng)日開(kāi)始計(jì)算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，住院附加保險(xiǎn)不予支付。

第七條               住院附加保險(xiǎn)待遇

（一）在本保險(xiǎn)有效期內(nèi)，參保人員因病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含家庭病床）時(shí)享受以下待遇：

1. 以單位整體方式參保的，參保人員在醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)中記錄的住院費(fèi)用中，除起付標(biāo)準(zhǔn)以外的屬個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括先支付、個(gè)人比例、大額比例、個(gè)人自付、自費(fèi)金額（不包括非疾病治療項(xiàng)目、國(guó)家規(guī)定醫(yī)保范圍外的器官移植項(xiàng)目、康復(fù)性器具、特需服務(wù)以及工傷、生育等費(fèi)用，下同），本保險(xiǎn)按50%的比例賠付，在出院結(jié)賬時(shí)直接在醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)中結(jié)算。本保險(xiǎn)每年度最高賠付金額為10000元。

2. 以個(gè)人方式參保的，醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)記錄的住院費(fèi)用中的自費(fèi)金額，本保險(xiǎn)按50%的比例賠付，在出院結(jié)賬時(shí)直接在醫(yī)保收費(fèi)系統(tǒng)中結(jié)算。本保險(xiǎn)每年度最高賠付金額為5000元。

參保人員經(jīng)市醫(yī)保中心同意的異地住院以及因急危重癥在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的報(bào)銷，均適用本款。

（二）在本保險(xiǎn)有效期內(nèi)，參保人員遭受意外傷害身故、或因患突發(fā)性重大傳染?。ò础锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》界定）身故以及參與處理突發(fā)性重大傳染病身故時(shí)，本保險(xiǎn)支付意外身故保險(xiǎn)金50000元，本保險(xiǎn)同時(shí)終止。

意外傷害是指參保人員遭受本人不可預(yù)見(jiàn)、不可抗拒的外界事故造成的人身傷害，不包括以下情形：

1. 受益人對(duì)參保人員的故意殺害、傷害；

2. 參保人員故意犯罪或拒捕；

3. 參保人員毆斗、酗酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

4. 參保人員受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；

5. 參保人員酒后駕駛、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；

6. 參保人員流產(chǎn)、分娩、疾病（突發(fā)性重大傳染病除外）；

7. 參保人員因整容手術(shù)或其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；

8. 參保人員未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

9. 參保人員從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；

10. 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂；

11. 核爆炸、核輻射或核污染；

12. 參保人員從事海上作業(yè)、井下作業(yè)、火藥爆竹制造等高風(fēng)險(xiǎn)工作。

第八條               參保人員在保險(xiǎn)有效期內(nèi)因遭受意外傷害身故，受益人或繼承人應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知市醫(yī)保中心，憑相關(guān)材料到市醫(yī)保中心申領(lǐng)意外身故保險(xiǎn)金。從參保人員身故之日起兩年之內(nèi)不申領(lǐng)保險(xiǎn)金的視為自動(dòng)放棄，不再予以辦理。

第九條               參保人員因停保、欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，也不能享受本保險(xiǎn)待遇。

第十條               保險(xiǎn)費(fèi)的管理

市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，并將籌集的保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入住院附加保險(xiǎn)費(fèi)專戶，由市醫(yī)保中心或商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定運(yùn)營(yíng)和管理。

由市醫(yī)保中心運(yùn)營(yíng)時(shí)，提取保險(xiǎn)費(fèi)的10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于調(diào)劑本保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)時(shí)，必須有償使用柳州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和管理，按規(guī)定提取保險(xiǎn)費(fèi)的10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，并按保險(xiǎn)費(fèi)的15%支付醫(yī)保信息系統(tǒng)使用和維護(hù)費(fèi)。

第十一條    住院附加保險(xiǎn)的醫(yī)療管理、醫(yī)療監(jiān)督與處罰，按照柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

本辦法自2010年7月1日起實(shí)施。

抄送：市委各部門，市人大辦、市政協(xié)辦，市中級(jí)人民法院、市檢察

院，各人民團(tuán)體。

                                                                  （共印1500份）