疑難心電圖系列講座（1）

—2007年03月11日 星期日 21:27

心電圖表現(xiàn)：

臨床病例：男性，69歲，主因反復(fù)發(fā)作胸痛1周入院。查體：血壓130/80mmHg(1mmHg=0.133kpa)。Ａ2 >Ｐ2 。心臟超聲及Ｘ線心臟像正常。動(dòng)態(tài)心電圖顯示有多源室性早搏。無暈厥史。每次胸痛發(fā)作持續(xù)10余分鐘，硝酸甘油可緩解癥狀。胸痛發(fā)作時(shí)心電圖無明顯變化。
　　附圖記錄于無癥狀時(shí)，竇性心律，心率63bpm。Ｐ－Ｒ=200ms，QRS＝120ms，Ｖ1 呈rsRˊ型，Ｖ2 呈rＳrˊ型，為右束支阻滯圖形，Ｖ1－Ｖ3 導(dǎo)聯(lián) ST段抬高0.10-0.25mV。Q-T間期=360ms。
心電圖診斷：1.竇性心律 2. brugada綜合征

brugada綜合征

1992年brugada兩兄弟首先報(bào)告4例右胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯伴ST 段抬高,有多形室速與室顫發(fā)作，而心臟超聲，心臟造影無異常發(fā)現(xiàn)，并將這種臨床及心電圖征象稱為brugada綜合征。后來他們又報(bào)告63例brugada綜合征，隨訪34±32個(gè)月，41例有一次以上心源性暈厥，14例有心律失常。 近年來國(guó)內(nèi)對(duì)brugada綜合征引起了重視已有多篇報(bào)道。
　　brugada綜合征心電圖特征：
　　1、右胸導(dǎo)聯(lián)Ｖ1或Ｖ2呈右束支阻滯圖形伴ST 段抬高。是發(fā)生多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)指標(biāo)。
　　2、Ｖ1－Ｖ2 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與右束支阻滯圖形可間歇性出現(xiàn)。
　　brugada綜合征心電圖改變和惡性室性心律失常的產(chǎn)生機(jī)理還不清楚。可能與一過性外向電流（Ito）有關(guān)，或與心室肌細(xì)胞膜上離子孔道基因?qū)嵶冇嘘P(guān)。
　　對(duì)于發(fā)作惡性室性快速心律失?；颊?，植入心臟自動(dòng)復(fù)律器可有效地預(yù)防心

源性猝死

Brugada綜合征（BrS）是一種與心臟性猝死密切相關(guān)的離子通道疾病。病人的心臟結(jié)構(gòu)多正常，典型的心電圖表現(xiàn)為右胸導(dǎo)聯(lián)（Ⅴ1-3）ST段呈下斜形或鞍形抬高，臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。

早在1917年菲律賓的醫(yī)學(xué)雜志已有類似BrS的病例報(bào)道，稱之為Bangungut（睡眠猝死時(shí)尖叫），在泰國(guó)東北部稱之為Lai Tai（睡眠之死），在日本稱之為Pokkuri（夜間意外猝死），美國(guó)疾病控制中心稱之為難以解釋的猝死綜合征。直到1992年Brugada三兄弟正式報(bào)道了8例類似病人，總結(jié)出BrS的臨床特征為右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、不典型的右束支傳導(dǎo)阻滯、心臟結(jié)構(gòu)正常和心臟猝死。此后報(bào)道的病例迅速增加，1996年Yan等稱之為“Brugada綜合征”，此后被廣泛接受并沿用至今。

BrS多見于男性，男：女≈8：1，發(fā)病年齡多數(shù)在30～40歲之間。由于BrS特殊的臨床表現(xiàn)，目前尚無法獲得該病確切的發(fā)病率。

按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，BrS樣ECG征的人群檢出率為0‰～12．2‰，以東南亞多見，歐美相對(duì)少見，我國(guó)健康人群的檢出率約為7．5‰。此外在同一地區(qū)，兒童的發(fā)病率明顯低于成人

目前唯一被證實(shí)為肯定有效的方法是植入ICD。尚沒有長(zhǎng)期、大樣本的試驗(yàn)證實(shí)任何藥物或其他方法能完全、有效的預(yù)防BrS引起的猝死

疑難心電圖系列講座（２）

—2007年03月11日 星期日 21:27

心電圖表現(xiàn)

臨床病例：男性，64歲，胸痛25年，加得2周于1998年7月13日入院。緣于1973年10月5日飲酒后突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴全身大汗淋漓，臨床診斷急性前壁心肌梗塞，住院35天出院，以后每于過度勞累，情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作心絞馮，舌下含服硝酸甘油后癥狀緩解，近2周以來心絞痛發(fā)作頻繁，癥狀加重，7月27日行選擇性冠狀造影顯示：冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型。左冠狀動(dòng)脈至于彌漫性狹窄85％，右冠狀動(dòng)脈近段梗阻100％。左室造影顯示前壁心尖部運(yùn)動(dòng)消失，解剖性室壁瘤。LVFT＝22％。8月2日患者行心肌打孔術(shù)和冠脈架橋術(shù)。術(shù)后癥狀明顯改善。
　　心電圖記錄手術(shù)前1998年8月1日。Ｖ1－Ｖ6 導(dǎo)聯(lián)增益5mm/mV，竇性心律，心率69bpm，Ｐ-Ｒ＝216ms，QRS=118ms，Q-T=404ms，P、R、T電軸分別為74°-3°及167°。Ｖ1呈qrS型、Ｖ2呈 QS型、Ｖ3-Ｖ4呈rS型、Ｖ5呈rsRˊSˊ型。Ⅰ、Ⅱ、aVF 、Ｖ6 導(dǎo)聯(lián)ST段呈下斜型下降0.05-0.10mＶ1-Ｖ4導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.25-0.5mV。Ⅰ、Ⅱ、aVL 、Ｖ5-Ｖ6導(dǎo)聯(lián)T波倒置第2個(gè)QRS提早出現(xiàn)，QRS時(shí)間達(dá)190ms，為起自左室測(cè)下部的特寬型室性早搏，第4個(gè)QRS為插入性室性早搏，其QRS時(shí)間只有130ms。

心電圖診斷：1. 竇性心律 2.陳舊性下壁及前壁心肌梗塞 3.前壁室壁瘤形成　4.多源室性早搏 ５．下壁前壁心肌梗塞并發(fā)左束支阻滯
　　在心肌梗塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的左束支阻滯，可以改變束支阻滯的波形，又可掩蓋心肌梗塞，應(yīng)注意識(shí)別。這里介紹了一例前壁心肌梗塞并發(fā)左束支阻滯。本例心電圖顯示出范圍較廣的下壁及前壁心肌梗塞波形。
　　討論
　　本例陳舊性下壁心肌梗塞波形已被左束支阻滯所掩蓋。好在下壁心肌梗塞波形在插入性室性早搏中有所表現(xiàn)。左束支阻滯時(shí)，Ｖ1、Ｖ2、Ｖ3可呈QS型，Ｖ3、Ｖ4的r不應(yīng)減少，若r波明顯減少，多是合并前壁心肌梗塞的表現(xiàn)。典型的左束支阻滯Ｖ5-Ｖ6是Ｒ型，本例表現(xiàn)為rsRˊ型是前壁心肌梗塞改變了左束支阻滯的某些特征。