一． 緒論
胃脘痛亦稱胃痛，是以胃脘部近心窩處常常發(fā)生疼痛的一種病癥，是臨床常見的一類疾病。現(xiàn)代醫(yī)學的急慢性胃炎，胃及十二指腸潰瘍，胃腸神經(jīng)官能癥，胃癌等出現(xiàn)以上腹疼痛為主者屬本病范疇。祖國醫(yī)學早在《內(nèi)經(jīng)》中就有胃脘痛的記載，如《素問.六元正紀大論篇》說：“木郁之發(fā).民病胃脘當心而痛”。祖國醫(yī)學的發(fā)展過程中，歷代醫(yī)家對胃脘痛的辯治積累了豐富的理論知識，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷地實踐中不斷驗證，確立了許多辯治胃脘痛的寶貴經(jīng)驗。使中醫(yī)辯治胃痛的立法方藥不斷補充發(fā)展，日臻完善。臨床上胃脘痛，病因諸多，癥狀多而復雜,治法亦眾,有效的經(jīng)驗方不勝牧舉,但在臨證辯治胃脘痛時.總覺千頭萬緒,無所適從對證用藥總覺效果欠佳,藥不存心,細究其因，多因臨診時辯證分型不明,以致療效欠佳。中醫(yī)治病重在辨證只有辨證準確才能對癥立法、循法施藥、治療得當達到預期效果。為了使醫(yī)學前輩的理論與臨床經(jīng)驗更好地繼承和發(fā)揚，為了提高中醫(yī)治療胃脘痛之療效，筆者在臨床上經(jīng)過諸多病例的總結，將胃脘痛分為：胃寒、胃熱、氣滯、血瘀、中虛、傷食六種類型，使胃脘痛之治療達到了執(zhí)簡、驅繁、便于掌握。且在臨床上根據(jù)類型確立了溫中健脾、和胃止痛；消食導滯、理氣和胃；理氣和中止痛；活血化淤止痛；溫中散寒止痛；清胃化郁止痛等治則?，F(xiàn)就六型分辨治療胃脘痛，從病因、辯證、立法、施治等幾個方面和體會經(jīng)驗介紹如下。
二 胃的生理病理
脾胃乃后天之本.氣血生化之源多氣多血之臟,胃乃燥土.脾乃濕土,胃主受納腐熟水谷.脾代胃輸水谷之精微于周身,故二者表里相合.升降相應，共司受納運化之職,氣血營衛(wèi)皆懶以生,胃屬六俯為五臟之本傳化物而不藏，故水谷入之,則胃實而腸虛，待食下則腸實而胃虛,如此虛實更替氣得以上下，脾胃升降相應,以奉運化之功。正如《素問.五臟別論》所言：“六腑者傳化物而不藏故實而不能滿，所以然者水谷如口則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛,。”由此可見胃在正常時以通為用以降為順，降則和不降則滯，“降”實為胃的主要生理特點，正如葉天士所謂：“脾宜生則健胃宜降則和。”脾升胃降為全身氣機運行的樞紐。脾胃的這中生理特點不但是脾胃自身的主要功能體現(xiàn)。而且對人體其臟器關系至臣，如〈〈素問〉〉說“非能出入則無以生長壯老已.非升降則無以生長代收藏,是以升降出入無器不有”脾胃化生氣血灌溉五臟六腑。因此，脾胃榮則五臟六腑皆榮，脾胃虛則五臟六腑居虛。病理上若各種原因導致病邪犯胃，胃失和降。脾必失其健運，日久脾胃氣虛運化失司，升降失常，清濁相干，氣機阻滯，久必脈絡淤阻“不通則痛”從而發(fā)生胃脘痛之證。脾胃的升降功能失司不但能引起胃脘痛，亦可以導致它臟發(fā)病，如脾胃升降失司化源不足無以奉心則心??；不能散精于肝或土壅木郁而成肝病；土不生金肺氣無所滋養(yǎng)而肺病；脾胃虛弱土不制水而水泛或后天不滋先天故腎病；所以李東垣在〈〈脾胃論〉〉重提了胃虛則臟腑經(jīng)絡皆無以受氣而俱病的論點，說明了胃在身體中的重要地位，指出在治療上善治脾胃者可以調五臟。
胃脘痛的病機分辯，應首辯虛實，屬實者：病理特點是“氣血阻滯，升降失常、則氣滯胃痛，若受寒邪者邪犯于胃府或飲食生冷，寒客胃中，氣機阻滯，升降失司，不通則痛，乃發(fā)胃寒疼痛；或因飲食不節(jié)饑飽失度或過食醇膩厚味，濕熱內(nèi)積、氣機不利、升降失司故生傷食胃痛?！端貑柋哉摗吩唬?#8220;飲食自倍，腸胃乃傷”；若情志不暢日久，肝郁不達，橫逆犯胃。土受木乘，胃氣阻滯；升降失常而成氣滯胃痛，亦有并氣逆氣陷者不可不辯；氣郁日久化熱或過食辛辣之物，熱壅中焦，熏灼胃絡而致胃熱痛；氣郁日久致血瘀胃絡而形成血瘀胃痛；如《素問.至真要大論》所言：“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛”，如中虛胃痛，脾胃陽氣不足，寒從中生，脈絡失于溫養(yǎng)則為中虛偏寒胃痛；若胃陰受傷，胃失濡養(yǎng)而生中虛偏熱胃痛；臨診亦有虛實夾雜之證，分辨時尤應注意。總之，胃脘痛之辯證病機上要首明虛實，次辯寒熱，氣血,審證求因,相機立法,依法施藥,方能見效。
辨證論治
一：辨證要點 （1）辯虛實：如屬暴痛，痛熱，劇烈痛而拒按食后痛甚者多為實證,若屬久痛，痛勢綿綿,痛而喜按, 食后痛減者屬虛證。久病老年多虛；新病氣壯多實。攻而不減者為虛；補而加重者多實。（2）辯寒熱：胃脘拘急而痛得溫熨、熱飲之而舒者屬寒,每于下午及夜間腹脹伴痛甚者亦多屬寒,痛而胃部有振水音者為胃有寒飲,得冷飲則舒者屬熱證,痛而伴口渴者多屬熱;(3)辯氣血:從疼痛性質而言,脹痛為主者伴噯氣者為氣滯,伴呃逆者屬氣逆,痛如針刺或痛如刀割者若有包塊者屬血瘀。從胃痛部位來辯，痛處走竄不定屬氣滯，固定不移為血瘀，從病程分析，初病在經(jīng)多屬氣滯久病入絡多屬血瘀，痛而伴吐血便血（黑便）者多為血瘀或氣虛不固。
二： 治療原則
治療胃脘痛應審證求因，循證分型、按型立法、以法施方，隨證應變，靈活加減。如屬虛者應遵循“虛者補之，損者益之”的原則而根據(jù)臨床特點分別用溫陽益氣，健中，養(yǎng)陰和胃等法則；屬實者應循“實者瀉之”的原則，應用祛邪攻積等法則，血瘀者應活血化瘀止痛，血瘀伴出血者應用化瘀止之法，氣滯者應循“結者散之”用“木郁達之”之原則，采用疏肝理氣和胃止痛等法，寒凝者以“寒者熱之”為原則而用溫中散寒和絡止痛等法；胃熱者應采用“熱者寒之”“火郁發(fā)之”的原則清熱利濕和胃等治法，內(nèi)有寒飲者應溫中化飲，食滯者用“結者散之，留者攻之”消食導滯之法。
三：分型辨治
（一）中虛型：包括“虛寒、虛熱”兩種
（1）虛寒型：證見胃痛隱隱，疼痛日久，多在空腹痛甚，得熱飲或溫熨脘部則痛減喜暖畏冷，食少身倦或脘滿便溏或先干后溏，少氣懶言或勞則痛增，舌質淡潤少苔或薄白苔，脈細弱。此證時輕時重往往數(shù)載不愈，每因其他型胃痛治療不及時及病久轉化而來，出現(xiàn)中土運化無力的食滯等癥狀，為臨床最常見的一型。
治法：溫中健脾和胃止痛。
方藥：小建中湯合厚樸溫中湯：白芍15克、桂枝10克、甘草6克、大棗4枚、飴糖30克、厚樸15克、陳皮10克、草叩10克、云苓10克、干姜10克、木香6克。
本方用小建中湯溫中補虛，和胃緩急止痛，厚樸溫中湯本屬為理氣之劑，但筆者在胃痛虛寒之證中應用本方每能取效。中醫(yī)學認為不通則痛，本方：厚樸行氣消脹除滿而能祛寒，陳皮木香行氣寬中，干姜草寇溫中散寒，茯苓甘草滲濕健脾合胃與小建中湯配合治療虛寒胃痛使補中有散，而使補而不滯，胃痛自除。虛寒型胃痛的辨證及加減:若乏力氣短者加黃芪以益中氣，若泛酸者去飴糖加海硝10g貝母10g以治酸止痛，若大便先干后溏者（或有內(nèi)臟下垂中氣不足者）可減木香干姜，重用黃芪量至50克，加黨參、升麻或改用補中益氣湯以升舉中氣，若胃部冷痛，口吐清水，腸間水聲（胃部有振水聲）者加蒼術澤瀉藿香用灶心土30g 克煎湯代水。以利水滲濕若胃痛日久，并見黑便氣短乏力頭暈者為氣虛不固可用歸脾湯。
（2）虛熱型：本型胃痛自覺隱隱作痛，口燥唇干，舌干紅少苔而脈細數(shù)，臨床較少見。多因素食辛辣之物助火傷陰而致。
治法：養(yǎng)陰益胃止痛
方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加味：生地20克、枸杞15克、當歸10克、沙參10克、麥冬10克、川楝10克、白芍10克、甘草6克、石斛10克、百合10克。以前方養(yǎng)胃陰后方緩急止痛。加石斛百合以養(yǎng)胃陰。
二、傷食型：因飲食不節(jié)過飽后致傷胃氣，脘中嘈雜脹滿，泛惡善嘔，噯氣腐臭，吐后痛略減，舌苔厚膩腐穢脈滑或洪。
治法：消食導滯 理氣和胃
方藥：保和湯合金鈴子散加味：神曲15g、焦楂10g、云苓10g、夏曲10g、陳皮10g、連翹10g、萊菔子10g、內(nèi)金10g、川楝子10g、元胡10g、藿香10g，藥用保和湯以攻積消食導滯，金鈴子散理氣止痛共奏消食導滯理氣和胃之效，嘔吐甚者加丁香，腹脹甚者加枳實，便閉痛甚者加酒軍。胃痛實證還有氣滯血瘀痛等將專門在氣痛血痛中論述此不再論述。
（三）氣滯型：多因情志不遂而致，自覺胃脘部攻脹作痛其痛無定處，噯氣頻頻或見呃逆嘔吐痛引胸肋或伴發(fā)咽部異物感，心煩易怒，與情志變化有關，納少口干舌赤苔白脈弦而滑。
治發(fā)：理氣和中止痛
方藥：藿香正氣湯加減：藿香10克、紫蘇10克、大腹皮10克、桔梗10克、陳皮10克、茯苓10克、白術10克、厚樸10克、半夏曲10克、白芷10克、炙草6克、生姜6克、大棗2枚。本方雖屬祛濕之劑，但在胃脘痛之氣滯痛中應用本方療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的柴胡疏肝散，究其情由氣滯胃痛之證多夾濕阻，故氣阻于中水濕不運，所以單用柴胡疏肝散往往效果不佳，在臨床上改用藿香正氣散，理氣與祛濕并重，每能取勝，本方藿香理氣和中為主，紫蘇、白芷、桔梗寬中行氣能理胸膈，腹皮、厚樸消除中滿，陳皮、半夏利氣祛痰，茯苓、白術、甘草和中健脾。故用本方在胃痛治療中有理氣和中止痛之功，且在伴發(fā)梅核氣及胸滿重者中亦不需另行加減效果亦佳，伴發(fā)呃逆者加丁香，泛酸者加海硝、牡蠣。本型病久氣郁易化熱，出現(xiàn)胃脘灼痛，嘈雜，口苦舌紅苔黃脈數(shù)者減白芷、生姜、大棗，加白芍、梔子、黃連并減輕藿香的用量以防香燥助熱傷陰。
（四）瘀血型：多因其他型胃痛遷延不愈，久則血瘀表現(xiàn)為胃痛，痛有定處，如針刺，痛處據(jù)按，每于食粗糙食物及辛物，刺激之物而痛加重，甚者吐物出赤豆汁或吐血，便有敗血或腕部瘕塊口干欲飲，舌質紫暗脈細弱或弦。
治法：活血散瘀止痛
方藥：化瘀止痛湯（自擬方）
藥物：三七6g 當歸10g 酒芍10g 丹參10g 香附10g 海硝10g 炙草6g 五靈脂10g 元胡10g
在臨床證治中瘀血型疼痛，多病程長，病情頑固，筆者自擬本方治療瘀血胃痛療效較好，方中三七 丹參 活血止痛祛瘀，白芍 炙草 緩急止痛，香附疏肝理氣用當歸活血兼以養(yǎng)血（散中有補）海硝收斂止痛，共奏理氣活血化瘀止痛之功，若伴吐血，便血者加白芨10g蒲黃10g，泛酸甚者加貝母10g并加大海硝用量至20g，痛甚者，便寒者加良姜6g厚樸10g便熱者加梔子10g黃連6g。
（五）胃寒型：多因飲冷受涼而致，自覺脘部冷痛拘急，常以手撫脘部，畏冷喜溫，小便清長，便溏或伴腹瀉，舌淡無苔，脈弦緊。
治則：溫中祛寒止痛
方藥：加味良附丸：良姜10克、香附子15克、白叩10克、厚樸10克、陳皮10克、木香6克元胡10克。本方有辛熱溫中散寒之良姜與理氣止痛的香附伍用共奏溫中祛寒止痛之功，加白寇 厚樸溫中祛寒，陳皮 木香 元胡理氣止痛，若兼有外感風寒表證者可加藿香 紫蘇 白芷，兼嘔吐者加丁香。腹瀉者蓋良姜為炮姜加山藥10g。
（六）胃熱型：多應氣郁日久化火或過食醇膩厚味，胃熱內(nèi)生而出現(xiàn)胃脘灼痛、泛酸嘈雜、口苦或吐苦水或見消谷善饑，食辛熱之物加重，心煩口渴，喜食冷物或見便秘尿赤口唇干燥、苔黃燥，脈洪大有力或沉滑。
治則：清胃化郁行氣止痛
方藥：金鈴子散合百合湯加味： 百合30克烏藥10克 元胡10克 川楝子10克 生地10克 石膏10甘草10克。本方選自陳修?@《時方妙用》心腹諸痛卷：“一曰火痛脈數(shù)而實，口渴面赤身熱便秘其痛或止或宜金鈴子散百合湯，”筆者在胃熱疼痛中應用本方加味治療胃熱疼痛療效甚佳，方中金鈴子散為主，行氣活血止痛且本方性偏寒，善治氣郁血滯諸痛屬熱者，配以百合湯甘溫微寒，行氣止痛，善治氣郁化火或屬熱胃痛，二方共奏清胃化郁行氣之效，加生地 石膏清瀉胃熱甘草調和諸藥，在臨床應用中對胃熱疼痛用苦寒清熱之劑不奏效者應用百合湯合金鈴子散每能見效。究起原因是百合干潤微寒兼清熱，川楝偏寒、烏藥微溫、二涼二溫，柔中有剛，潤而不滯故對氣郁日久化熱之胃痛尤適宜。若臨證時口干苦重者或吐苦水者可加左金丸以辛開苦降。便秘重者可加酒軍6g 玉片10g嘈雜泛酸重者加海硝10g 瓦楞10g。 |
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