江蘇省人民醫(yī)院主任醫(yī)師   朱安

2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素分泌受損兩大病因所致。目前治療糖尿病的原則是，在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上加用藥物。藥物治療的目的是減輕胰島素抵抗和促進(jìn)胰島素分泌，或用胰島素進(jìn)行替代治療，達(dá)到降低血糖，防止并發(fā)癥、合并癥的發(fā)生和發(fā)展。

目前，市面上的降糖藥物大體上可分二大類：一類為口服降糖藥物；一類為胰島素注射液?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用機(jī)制不同又可分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）和非胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類和a-糖苷酶抑制劑）二類。胰島素注射液根據(jù)作用時(shí)間不同又可分為超短效胰島素類似物、短效（常規(guī)）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括超長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素五類。

糖尿病的治療目標(biāo)是，通過藥物的應(yīng)用達(dá)到模擬生理性胰島素分泌，減少胰島素抵抗，防止低血糖的發(fā)生，達(dá)到理想的血糖控制目標(biāo)值。因此，需根據(jù)病人不同情況選用藥物。由于每種藥物的作用機(jī)理和時(shí)間不一樣，病人的胰島素抵抗程度和胰島素分泌功能不足的嚴(yán)重程度不一樣，所以不同的人采用的治療方案也應(yīng)不一樣。根據(jù)各種藥物不同作用機(jī)理和可能存在的副作用進(jìn)行聯(lián)合用藥，達(dá)到既能減少藥物的副作用，又能提高血糖達(dá)標(biāo)率，這是目前醫(yī)生常用的方法之一。因此，如何用藥？用哪一類藥物？如何聯(lián)合用藥？是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的技巧問題。用藥前不管是醫(yī)生，還是患者本人，均要考慮以下幾個(gè)問題：患者是1型糖尿病還是2型糖尿?。矿w重是輕還是重？是以胰島素抵抗為主，還是以胰島素分泌功能不足為主？患糖尿病有多少年？有沒有并發(fā)癥、合并癥？本人的經(jīng)濟(jì)情況如何？當(dāng)?shù)赜惺裁礃拥乃幬铮肯旅娓鶕?jù)糖尿病的不同階段，介紹一些合理使用降糖藥的技巧。

一、糖尿病前期階段

經(jīng)研究證實(shí)，超重、肥胖者，高血壓、血脂異常者，多數(shù)冠心病患者，具有代謝綜合征家族史或家族中有糖尿病患者，均為糖尿病的后備軍。這些人自我感覺良好，看上去是一個(gè)“健康人”，如已有上述某一種跡象，通過空腹或餐后2小時(shí)血糖測(cè)定，或進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)(OGTT)和胰島素釋放試驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行糖負(fù)荷和胰島素功能評(píng)估，常可以發(fā)現(xiàn)患者已有高胰島素血癥或伴有糖耐量異常，即預(yù)示不久將來可能會(huì)發(fā)展為糖尿病。此階段通常稱為糖尿病前期，應(yīng)進(jìn)行飲食控制和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上再加用二甲雙胍0.25～0.5克 一日2次或3次；或文迪雅4毫克每日1次，或上述兩者合用；也可用a-糖苷酶抑制劑（拜唐平）50毫克，一日3次。通過上述有效的綜合措施干預(yù)，即可減輕、改善患者胰島素抵抗，并可逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)胰島素分泌功能，阻止糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，部分人可以終身不發(fā)展成糖尿病。

二、新診斷的糖尿病患者

當(dāng)空腹血糖≥7毫摩爾/升，或餐后2小時(shí)血糖≥11.1毫摩爾/升，即可診斷為糖尿病?；颊呓?jīng)過飲食控制后，空腹血糖仍較高（≥7毫摩爾/升），最好到醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，作OGTT試驗(yàn)和胰島素釋放試驗(yàn)，了解患者糖的負(fù)荷狀態(tài)以及胰島素分泌狀況。也可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，消瘦者先用促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）或使用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化治療。理由是因?yàn)橄菪吞悄虿?，往往以胰島素分泌功能不足為主，需要給予促泌劑促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素，以滿足病人的需求。如磺脲類藥物：格列吡嗪（美吡達(dá)）5～10毫克一日1～3次；格列齊特（達(dá)美康）80～160毫克一日1～2次；瑞易寧5～10毫克一日1次；格列喹酮（糖適平）30毫克一日2～3次（適用于腎功能異常者）；格列美脲1～2毫克一日1次；或瑞格列奈（孚來迪、諾和龍）0.5～1毫克一日3次；那格列奈（唐力）60～120毫克一日3次等。

對(duì)于血糖較高（空腹血糖≥11.1毫摩爾/升）、體質(zhì)狀況較好的、年齡較輕的患者，可以進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，即住院應(yīng)用胰島素泵，或一日多次注射（每餐餐前短效或超短效胰島素類似物與睡前中效或超長效胰島素聯(lián)合治療），爭取3～7天內(nèi)將患者的血糖下降至正常水平，維持2周左右。通過胰島素強(qiáng)化治療，可在較短時(shí)間內(nèi)改善患者脂肪細(xì)胞功能，減輕糖毒癥和脂毒癥，最終達(dá)到改善胰島素抵抗和恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能，使患者血糖長期得到控制，可以不用藥或少用藥。這是目前各大醫(yī)院推薦的治療新診斷的2型糖尿病病人的方法，可取得較好療效。

如果新診斷患者是超重、肥胖者，往往考慮以胰島素抵抗為主，需要給予抗胰島素抵抗治療。目前常用藥物有：二甲雙胍0.25～0.5克一日3次；噻唑烷二酮類（文迪雅4毫克一日1次，或瑞彤15～30毫克一日1次）；a-糖苷酶抑制劑（拜唐平50～100毫克一日3次）。二甲雙胍可促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取與利用（以無氧酵解為主），增加對(duì)胰島素的敏感性。文迪雅和吡格列酮系噻唑烷二酮類藥物，是血糖調(diào)節(jié)劑，能提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能。而拜唐平為腸道葡萄糖苷酶抑制劑，可使餐后血糖下降。上述治療方法一定要在飲食嚴(yán)格控制基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則療效不理想。如果為正常體重患者，有可能既有胰島素分泌不足，又有胰島素抵抗，對(duì)這些患者，我們常選用第三代磺脲類藥物格列美脲（亞莫利、萬蘇平）1～2毫克每日1次，進(jìn)行治療。

三、慢性糖尿病患者

此類患者血糖控制不良者，糖尿病病程長，已用過多種藥物，或伴有多臟器病變。此時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)師好好分析血糖控制不良的原因：是選擇的藥物不對(duì)？還是藥物劑量或用法不對(duì)？還是飲食未能很好控制？還是由于伴有肝、腎、眼并發(fā)癥？還是同時(shí)合并有感染、甲狀腺或其他疾??？如已用口服降糖藥物者，可進(jìn)行藥物調(diào)整，可聯(lián)用幾種降糖藥，也可加用胰島素；或停用口服藥物，單純改用胰島素治療。

聯(lián)合用藥是治療此類患者的較好選擇。有以下幾種聯(lián)合用藥方法：促泌劑與非促泌劑合用；非促泌劑與非促泌劑合用；促泌劑與胰島素合用；非促泌劑與胰島素合用。常用方案為：磺脲類藥物（如格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等）加二甲雙胍；噻唑烷二酮（文迪雅、瑞彤）加二甲雙胍；磺脲類藥物加一次中效、長效或超長效胰島素；二甲雙胍、文迪雅或瑞彤與各時(shí)效胰島素匹配使用。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意：①根據(jù)患者胰島素抵抗程度和分泌功能不足的情況選用藥物的品種和劑量。②各種藥物劑量選擇，可從小劑量開始，每周、半月復(fù)查一次餐前、餐后血糖，根據(jù)血糖水平來進(jìn)行調(diào)整。③聯(lián)用口服降糖藥物時(shí)要注意患者肝、腎功能狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，盡早改用胰島素或?qū)Ω?、腎功能影響小的藥物。④聯(lián)合用藥的品種不宜太多，2～3種即可，以不同作用機(jī)制藥物組合為宜，原則上促泌劑與促泌劑不宜聯(lián)用。⑤如果考慮到患者以胰島素分泌不足為主，或有合并癥、并發(fā)癥存在，應(yīng)勸其立即加用胰島素，患者及其家屬不應(yīng)拒絕。⑥注意低血糖反應(yīng)，并及時(shí)處理之。

四、糖尿病胰島素終身替代治療

一般說來，1型糖尿病一旦診斷，應(yīng)立即進(jìn)行胰島素治療。因?yàn)檫@類病人的胰島B細(xì)胞90%以上被破壞，需要補(bǔ)充胰島素治療，方可維持生命。2型糖尿病經(jīng)過飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥物治療后療效欠佳時(shí)，也應(yīng)考慮用胰島素治療，因?yàn)榇藭r(shí)，胰島功能也大部分喪失。最近，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提議：糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.5%，可以進(jìn)行口服降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用中、長效胰島素治療。

胰島素種類較多，新診斷的糖尿病者，尤其是1型糖尿病，或空腹血糖＞11毫摩爾/升的2型糖尿病，可以選用胰島素類似物，即選用超短效胰島素補(bǔ)充餐時(shí)胰島素，選用長效胰島素或超長效胰島素補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素。如諾和銳、優(yōu)泌樂三餐前皮下注射加睡前來得時(shí)皮下注射。此治療方案的優(yōu)點(diǎn)是能模似正常胰島素分泌模式，可以達(dá)到最佳療效。也可用胰島素泵，不過應(yīng)用此方案費(fèi)用較高。也可應(yīng)用人胰島素，如：預(yù)混胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林），價(jià)格相對(duì)比較便宜。目前國內(nèi)市場(chǎng)有各種比例的預(yù)混胰島素制劑，常用的是諾和靈30R、50R，優(yōu)泌林70/30、50/50兩種人胰島素，和國產(chǎn)萬邦的精蛋白鋅胰島素（30R）、甘舒霖30R。

注射胰島素應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①必須根據(jù)病情、血糖水平、經(jīng)濟(jì)狀況選用胰島素品種及其劑型、劑量。②開始可按每公斤體重每日0.3～0.5單位（U）的胰島素計(jì)算的量，分2～3次皮下注射。也可從每日20U起始，分早晚2次給予，往往早餐前多于晚餐前。③應(yīng)用胰島素后，注意每隔3～5天監(jiān)測(cè)血糖，不但要監(jiān)測(cè)三餐前或后，有時(shí)睡前與夜間也要監(jiān)測(cè)，并做好記錄，以備查閱。④注意清晨高血糖的兩種解釋：一是“蘇木杰”現(xiàn)象，即在夜間曾有過低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖；二是“黎明現(xiàn)象”，即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明時(shí)出現(xiàn)一段短時(shí)間高血糖的現(xiàn)象。前者說明前天晚間胰島素用多了，應(yīng)該減少晚上胰島素用量或在睡前加餐；后者說明胰島素用量不足，應(yīng)在晚間或睡前加用中效或長效胰島素。如患者搞不清楚，應(yīng)及時(shí)向?qū)？漆t(yī)師請(qǐng)教。⑤盡量嚴(yán)格固定進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)，以及注射胰島素的時(shí)間，使血糖出現(xiàn)的高峰與血中胰島素濃度的高峰相匹配，達(dá)到血糖平穩(wěn)降至正常水。⑥注射部位要有序、并經(jīng)常更換，如：、臍周圍、左右前臂、左右大腿前或前外側(cè)等，注意以肚皮吸收最快，其次大腿、手臂等。⑦出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如出冷汗、頭昏、頭暈、心悸、乏力、心里不適、焦慮、緊張、肢體震顫、饑餓、軟弱、倦怠、昏睡，甚至昏迷等，有血糖儀者立即測(cè)血糖，并飲用一杯果汁或甜飲料，或含1～2顆糖果，或吃4～6塊甜、咸餅干或面包、饅頭、米飯等，如果上述癥狀好轉(zhuǎn)，提示是低血糖；必要時(shí)5～10分鐘重復(fù)一次，或提前進(jìn)餐以防低血糖再發(fā)生，或減少胰島素用量。他人發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)行為怪異或昏迷時(shí)應(yīng)立即送往醫(yī)院搶救，切忌向昏迷者灌糖水，以免嗆入或吸入肺部。