【摘　要】醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代國(guó)家最重要的社會(huì)保障制度之一,事關(guān)廣大人民群眾最根本的利益。通過(guò)對(duì)國(guó)外醫(yī) 險(xiǎn)制度實(shí)踐先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),積極完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,規(guī)范各有關(guān)行為主體的行為,積極完善法律體系及相關(guān)制度建 已成為當(dāng)務(wù)之急。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);保險(xiǎn)模式;經(jīng)驗(yàn)借鑒;醫(yī)保合一

國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述 目前,發(fā)達(dá)國(guó)家普遍建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國(guó) 外企業(yè)雇員的疾病保險(xiǎn)按組織方式的不同基本上分 為三種類型:自愿保險(xiǎn)模式,個(gè)人自愿向社會(huì)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)投保,國(guó)家不作強(qiáng)制規(guī)定,以美國(guó)和瑞典為代 表;社會(huì)保險(xiǎn)模式,國(guó)家以法律制度強(qiáng)制就業(yè)者參 加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人以受雇機(jī)構(gòu)或組織為單位, 集體參加保險(xiǎn),目前,絕大多數(shù)國(guó)家實(shí)行這一種醫(yī) 療保險(xiǎn)模式;全面保險(xiǎn)模式,國(guó)家強(qiáng)制全體社會(huì)成 員參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),以英國(guó)和歐洲一些福利國(guó)家 為代表。 根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式,國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn) 制度大體可分為國(guó)家預(yù)算型、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型、商 業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型及個(gè)人儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)。 1.國(guó)家預(yù)算型。政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事 業(yè)。政府收稅后撥款給公立醫(yī)院,醫(yī)院直接向居民 提供免費(fèi)(或低價(jià)收費(fèi))服務(wù)。 2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型。其醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社 會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)。保費(fèi)主要由雇主和雇員共同繳 納,政府酌情補(bǔ)貼,各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由職工和雇主 代表組成的委員會(huì)實(shí)行監(jiān)管。目前,世界上有近百 個(gè)國(guó)家采取這種模式。 3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)型。該制度完全采用市場(chǎng)機(jī) 制運(yùn)轉(zhuǎn),以盈利為目的,按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)。優(yōu)點(diǎn)是 受保人參保自由,靈活多樣,可按照自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 能力自由選擇,適合參保方的多層次需求,并 獲得高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。 4.個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄型。根據(jù)法律規(guī)定, 制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以儲(chǔ)蓄個(gè)人公積金 式轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)基金。該類型以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)、 府分擔(dān)部分費(fèi)用,國(guó)家設(shè)立中央公積金。 二、各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)介紹 各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式是在不同歷史 下,為適應(yīng)不同國(guó)情逐步形成的多元化體制, 總是處于不斷的改革和完善之中。 1.美國(guó)模式:市場(chǎng)主導(dǎo)型。美國(guó)是以市場(chǎng) 主導(dǎo),實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的典型。美國(guó)醫(yī)療保 系主要由三大部分構(gòu)成:政府性的社會(huì)醫(yī)療保 劃(窮人的醫(yī)療救助和老人、殘疾人的醫(yī)療 顧)、雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃及個(gè)人投保的商業(yè) 保險(xiǎn)計(jì)劃。政府性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要包括: 65歲以上老人提供的醫(yī)療保障計(jì)劃和為窮人 的醫(yī)療救助計(jì)劃。目前,美國(guó)80%以上的人口 加了各種各樣的醫(yī)療保險(xiǎn), 80%的醫(yī)療總費(fèi)用 療保險(xiǎn)組織支付。美國(guó)人每花6美元,就有1美 用于醫(yī)療。然而,在如此之高的費(fèi)用下,仍有 15%的人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。 2.英國(guó)和加拿大模式:國(guó)家福利型。英國(guó) 療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)是由國(guó)家推行福利政策,實(shí) 家衛(wèi)生服務(wù)制度(NHS),醫(yī)療服務(wù)體系是典 18 　·醫(yī)療保險(xiǎn)·　　　　　　 從上到下的垂直體系,且是雙向轉(zhuǎn)診體系。國(guó)家衛(wèi) 生服務(wù)體系分為三個(gè)管理等級(jí):社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療系 統(tǒng)、社區(qū)全科診所和城市綜合性醫(yī)院,英國(guó)所有的 納稅人和在英國(guó)有居住權(quán)的人可獲得全面、免費(fèi)的 醫(yī)療服務(wù)。加拿大實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,每年政 府都投入大量的人力物力用于改善醫(yī)療環(huán)境,為公 民提供基本醫(yī)療保障。加拿大人一般都加入公共醫(yī) 保和商業(yè)保險(xiǎn)兩種保險(xiǎn)。根據(jù)法律規(guī)定,加拿大聯(lián) 邦政府主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保健的立法、政策制訂和監(jiān)督 以及提供宏觀性指導(dǎo),而醫(yī)保的日常服務(wù)則由各省 自行負(fù)責(zé)。聯(lián)邦政府每年從國(guó)家稅收提取一部分經(jīng) 費(fèi)作為醫(yī)?？铐?xiàng)直接撥發(fā)至各省,由各省獨(dú)立管理 該省醫(yī)保的具體運(yùn)作,只有軍隊(duì)、監(jiān)獄、老年人和 土著居民的醫(yī)保由聯(lián)邦政府直接負(fù)責(zé)。 3.德國(guó)模式:公共合同型。德國(guó)實(shí)行一種強(qiáng) 制性的、以社會(huì)健康保險(xiǎn)為主、輔之以商業(yè)保險(xiǎn)的 全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分 離,雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳 費(fèi),保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、私立都可以) 簽約以提供服務(wù),不能參保者由政府提供醫(yī)療服 務(wù)。德國(guó)的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度覆蓋了德國(guó)91%的 人口,加之商業(yè)保險(xiǎn),德國(guó)整個(gè)健康保險(xiǎn)制度為其 99·8%的人口提供了醫(yī)療保障。德國(guó)衛(wèi)生體系中提 供者和購(gòu)買者的分離比較清晰,兩者是合同關(guān)系。 德國(guó)醫(yī)院的所有權(quán)也比較清晰,德國(guó)模式的一個(gè)重 要特征是醫(yī)院服務(wù)和門診服務(wù)的分離,開(kāi)業(yè)醫(yī)生與 僅限于提供住院服務(wù)的醫(yī)院間存在明顯的分隔,甚 至后兩者間的分離比任何國(guó)家都嚴(yán)格。 三、國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)的啟示 目前,我國(guó)初步形成了城鄉(xiāng)結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制 度體系。在農(nóng)村,主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和 農(nóng)村醫(yī)療救助制度;在城鎮(zhèn),則建立了以城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主,大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù) 員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī) 療保險(xiǎn)體系。截止到2006年上半年,新型農(nóng)村合 作醫(yī)療覆蓋4·95億人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制 度覆蓋1·45億人,基本保障了廣大參保職工的基 本醫(yī)療需求。 發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)的啟示, 主要有以下幾點(diǎn): 1.醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、國(guó) 情相適應(yīng)。在我國(guó)現(xiàn)階段,“低水平、廣覆蓋”是 必須遵循的基本原則。“低水平”是指基本醫(yī)療保 險(xiǎn)的水平要與現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng),各地 區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平一定要根據(jù)當(dāng)?shù)?/span> 和企業(yè)的承受能力來(lái)確定,要根據(jù)收支平衡的 來(lái)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付的醫(yī)療服務(wù)范圍 付標(biāo)準(zhǔn);“廣覆蓋”就是要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆 鎮(zhèn)所有用人單位及其職工,包括國(guó)有企業(yè)、私 業(yè)、個(gè)體工商戶、外商投資企業(yè)等各類企事業(yè) 位。此外,也必須積極探索城市農(nóng)民工及失地農(nóng) 等新城市化人口,以及農(nóng)村人口的醫(yī)療保險(xiǎn)制 這是我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì),也是我國(guó) 和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的需要。 2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系,規(guī)范主體行 在日本和德國(guó),每一種改革都要經(jīng)過(guò)反復(fù)試點(diǎn) 完善,最后以法律的形式強(qiáng)制實(shí)行,這樣才能 有法可依并能夠進(jìn)行規(guī)范化管理。在我國(guó),由 法滯后,醫(yī)療保險(xiǎn)各行為主體在很多方面還很 范,致使該繳的保費(fèi)不能及時(shí)到位。同時(shí),醫(yī) 支出得不到有效控制,衛(wèi)生資源得不到合理利 因此,如何協(xié)調(diào)和規(guī)范各行為主體就成為醫(yī)療 健康發(fā)展的關(guān)鍵。我們必須重視醫(yī)療保險(xiǎn)立法, 到有法可依,執(zhí)法必嚴(yán),違法必究。 3.明確政府必須承擔(dān)的責(zé)任。政府作為公 物品和公共服務(wù)的提供者,作為社會(huì)安全和保 最后保護(hù)網(wǎng),理應(yīng)承擔(dān)其相應(yīng)責(zé)任。強(qiáng)化政府 本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任,加強(qiáng)政府在制度、 劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé),維護(hù)公 療衛(wèi)生的公益性,促進(jìn)公平公正。政府要為公 生、預(yù)防服務(wù)、衛(wèi)生基建發(fā)展等方面提供資金 持;為老人、窮人、兒童、軍人等特殊群體的 服務(wù)提供補(bǔ)助;確保國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)需求的基本 和國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生的收支平衡。德國(guó)政府在醫(yī)療 制度中的作用值得借鑒。 4.積極完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。發(fā)達(dá) 家的政府大都對(duì)農(nóng)民的健康保險(xiǎn)給予特殊照顧。 前,由于我國(guó)地方政府財(cái)力有限,農(nóng)村人口多, 地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度建 況不容樂(lè)觀。為此,政府應(yīng)通過(guò)必要的資金投 政策傾斜和技術(shù)援助,幫助恢復(fù)和發(fā)展農(nóng)村合 療保險(xiǎn)制度,逐年提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的公平性。 完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下幾點(diǎn)著手: 的醫(yī)療保障要與公共衛(wèi)生緊密結(jié)合,新型醫(yī)療 制度要加入預(yù)防保健等基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容; 定支持農(nóng)村地區(qū)公共事業(yè)發(fā)展的財(cái)政政策和基 的財(cái)政支付原則;積極探索適合廣大農(nóng)村特點(diǎn) 要的農(nóng)村醫(yī)療救助制度。 5.不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)配套制度。盡快 1 立醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度,以盡 快形成一個(gè)多層次、相互協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障體系;醫(yī) 療保險(xiǎn)制度的確立要以醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革為前 提。要實(shí)行切實(shí)的制度措施使醫(yī)藥分開(kāi),實(shí)施醫(yī)院 收支兩條線管理,并實(shí)行規(guī)范的藥品經(jīng)銷管理制 度;要仿效日、德等國(guó)重視預(yù)防工作的經(jīng)驗(yàn),完善 和發(fā)展已有的但并未起很大作用的疾病預(yù)防制度, 從根本上減少疾病的發(fā)生率,降低醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。 除了上述幾點(diǎn)建議以外,我國(guó)還可大力推行醫(yī) 療與保險(xiǎn)一體化的模式。在有些地區(qū)已出現(xiàn)了這種 醫(yī)保合一的雛形,如武漢市商業(yè)職工醫(yī)院的“保 險(xiǎn)醫(yī)療”以及“四一三”醫(yī)保模式。“四一三”醫(yī) 保模式是為醫(yī)方設(shè)計(jì)一種最大限度地減少醫(yī)療資源 的浪費(fèi)和流失,最大限度地提高參保人的醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量的新機(jī)制。它借鑒美國(guó)HMO管理式醫(yī)療保險(xiǎn) 制度,并吸取我國(guó)現(xiàn)行制度中一些有效的做法,設(shè) 計(jì)出“四定一自由三段自付”的醫(yī)改新模式。“四 定”是指定就診醫(yī)院、定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、定參保人數(shù) 和定醫(yī)保質(zhì)量;“一自由”是指如果參保人對(duì)本人 的定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不滿意,可以隨時(shí)自由退出并 更換其他定點(diǎn)醫(yī)院,但一年只能更換1 ~2次; “三段自付”是指參保人就診(包括門診和住院), 個(gè)人均按0·5萬(wàn)元以內(nèi)、0·5萬(wàn)元至1萬(wàn)元、1萬(wàn) 元以上三段,按不同比例累加自付一部分費(fèi)用。該 模式的核心思想在于從第三方付費(fèi)導(dǎo)致的資 費(fèi)、約束機(jī)制較差的局面中解脫出來(lái),并且主 強(qiáng)預(yù)防與保健。這種集融資與醫(yī)療服務(wù)為一體 療保險(xiǎn)組織形式是值得大力倡導(dǎo)的。 在新的世紀(jì),我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)遇和挑 存,困難和希望同在。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制 斷深化,我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)對(duì)社會(huì)保障尤其 療保障的需求增多,以及加入WTO以后醫(yī)療 市場(chǎng)所受到的一系列沖擊和影響等,都對(duì)我國(guó) 的醫(yī)療保險(xiǎn)體制提出了新的更高的要求。只要 逐步健全和完善適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 一定能夠加快我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的步伐, 地滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。◆