附子的臨床應(yīng)用

附子是名中藥之一，中醫(yī)臨床應(yīng)用已有幾千年歷史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、烏喙、藥之大毒也，良醫(yī)以活人”的記述。歷代醫(yī)家在臨床實踐中加深了對其作用的認(rèn)識，進(jìn)一步擴大了應(yīng)用的范圍。本文謹(jǐn)就有關(guān)附子性用以及臨床應(yīng)用方面的歷代部分文獻(xiàn)，結(jié)合近代學(xué)者的經(jīng)驗，稍作整理，以供同道備考。附子當(dāng)推漢之張仲景，在其所著《傷寒論》中，用附子者有20方，37條；《金匱要略》有11方16條(內(nèi)有烏頭附子并用者未計在內(nèi))。其中對附子品種的選擇、以炮附子為最多、用生附子次之，用烏頭者有5方6條、用天雄者只有1方。著名方劑如附子湯、附子桂枝湯、桂枝加附子湯、大黃附子湯、麻黃細(xì)辛附子湯、干姜附子湯、附子瀉心湯、附子理中湯、真武湯、術(shù)附湯等，用之得當(dāng)，頗有立竿見影之效。張介賓推譽附子為藥中之“四維”，指出附子、大黃為藥中之良藥，人參、熟地為藥中之良相(《景岳全書》)。好用溫?zé)崴幹]士材曾說，保命之法，艾灸第一，丹藥第二，附子第三，推崇附子為續(xù)命起死之要藥(《扁鵲新書》)。即以善用輕藥著稱的葉天士而言，在其《臨證指南醫(yī)案》中，也有以附子為主方的醫(yī)案(金壽山《葉案初探》)。

至于近代名家，常用附子者，更是屈指難數(shù)。張錫純曾言，審證既確，用藥以勝病為主，用石膏附子，不必拘泥常規(guī)有病則病當(dāng)之也(《衰中參西錄》)。陳耀堂說： “余臨癥40年，遇大癥、危癥，用附子每收到意外的療效”。

由于各家的深入實踐，發(fā)皇古義，融會新知，使應(yīng)用附子的適應(yīng)證不斷有所擴大。譚次仲云：“附子強心，能治輕度心力衰竭，若重癥非合干姜不為功；附子又有鎮(zhèn)痛作用，適用于惡寒疼痛與痙攣”(《中醫(yī)與科學(xué)》)。陸淵雷云：“附子為興奮強壯藥”(《傷寒論今釋》)。張贊臣云：“附子為興奮藥，有強壯作用，治心腹冷痛，胃痙攣、腸疝痛、風(fēng)寒濕痹、虛寒泄瀉、老人冷嗽及其它慢性機能衰弱病。”(《本草概要》)上海中醫(yī)研究班施賽珠總結(jié)姜春華用附子的功用有六：一是回陽救逆，為強心回蘇要藥，可治心力衰竭；二是助陽祛濕，為風(fēng)寒鎮(zhèn)痛藥，治痛風(fēng)、寒濕痿痹拘攣；三是通陽止痛，治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神經(jīng)痛；四是輔陽止瀉，治中焦虛寒泄瀉，完谷不化；五是溫陽逐水，有利尿發(fā)汗作用，治陽虛水腫，痰飲喘嗽；六是強陽攝陰，用于腎陽衰微，機體功能衰退。指出凡屬面色蒼白，倦怠無力，身寒足冷，精神萎靡，唇色淡白，大便溏泄，小便清長，呼吸怯弱，嗜睡自汗，脈來虛沉遲或虛大，而舌質(zhì)淡胖、舌苔白潤等陽虛之癥，皆用之。樊天徒云：“附子的強心作用勝過洋地黃、樟腦，因為西藥強心，藥效不易持久，連續(xù)使用，反致疲勞，且有蓄積作用，不可長用。附子則否。”故樊氏除用附子搶救慢性陰寒重癥外，急性熱病如傷寒、麻疹肺炎、惡性瘧疾等，亦常用之，謂能轉(zhuǎn)逆為順，縮短療程。陸震在上海華東醫(yī)院用附子龍膽草為主，治療慢性肝炎，療效滿意。首都醫(yī)院張之南指出，附子治療某些慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，可使體力增強，畏寒減輕，部分病人可以不用激素；治療阿狄森氏病或席漢氏病可使病人胡須加重，毛發(fā)重生，認(rèn)為附子對垂體腎上腺皮質(zhì)機能有興奮作用。附子，表明干姜、甘草能加強附子的治療作用，并使附子的不良副作用有所減弱或消除，起到了解毒的效用。

徐洄溪說：方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，此成方之妙也(《蘭臺規(guī)范》)。歷代擅用附子的名家對附子的運用配伍積累了豐富的經(jīng)驗。例如：人參加附子(參附湯)，提高了救逆效用，可治休g虛脫；干姜加附子(姜附湯)，增強回陽之功，用治心力衰竭；黃芪加附子(芪附湯)促進(jìn)固表之功，治氣虛自汗；白術(shù)加附子(術(shù)附湯)，增強溫中之功，治脾虛泄瀉；地黃加附子(地附湯)，增強補血之功，治血虛低熱；當(dāng)歸加附子(溫經(jīng)湯)，增強溫經(jīng)作用，治婦人月經(jīng)愆期，血海虛寒；桂枝加附子，增強通陽作用，治風(fēng)濕相搏，肢體酸楚；石膏加附子(千金越婢湯)，起到了清熱強心作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。亦有取附子之溫以抵消主治藥之消伐作用者。如：麻黃加附子(麻黃附子細(xì)辛湯)，慮麻黃發(fā)汗懼其亡陽，加附子則汗出而陽不脫，治傷寒失表，心力不振；大黃加附子(大黃附子湯)，使下不傷中，可治傷寒心下痞實；黃連加附子(附子瀉心湯)，取其黃連瀉心，附子護陽，虛人汗出心下痞宜之；龍膽瀉肝嫌其寒，加附子成溫養(yǎng)強肝之方(柴牡附龍煎)，治慢性肝炎有效。此外蝎附同用，治小兒慢驚，虛風(fēng)搐弱；梔附同用，治寒熱疝病，小腸疝氣；椒附同用，治中寒泛酸，氣逆吐清水；苓附同用，治陰水浮腫，少腹脹滿；敗附同用(苡仁附子敗醬湯)，治慢性腸癰；羚附同用，治偏頭痛久治不效等，在治療雜病上亦均起到相得益彰之功。

近人在附子的臨床配伍上亦多有所闡發(fā)。如樊天徒說：“陽衰而陰亦竭者，附子回陽須伍以人參、洋參、地黃，氣陰雙補，乃克有濟。”又說：“心功能衰弱，有因于冠狀動脈之血行障礙，心肌營養(yǎng)不良，是時專伍附子，殊不可持，因附子只有興奮之力，而無營養(yǎng)之功也，是當(dāng)重用參、芪、歸，地、肉桂、遠(yuǎn)志，方易取效。”又說：“以附子為君，佐以不同藥物，則其藥效亦有所不同。如附子與麻黃同用，為強心發(fā)汗劑，適用于心力衰竭而兼表癥惡寒無汗者；附子與杏仁同用，為強心定喘劑，適用于左心衰竭，肺有郁血者；附子與桂枝同用，為強心解肌劑，適用于心衰而營衛(wèi)不和者；附子與肉桂、當(dāng)歸、白芍同用，適用于心衰血循不良，下肢靜脈瘀血者；附子與茯苓、白術(shù)同用，為強心利尿劑，適用于心臟病水腫癥；附子與干姜同用，為強心溫中劑，適用于心衰上吐下瀉癥；附子與人參同用，有強心營養(yǎng)作用，能治亡津之心衰癥；附子與黃芪、萸肉同用，有強心止汗作用，能治腦虛脫癥。”祝味菊先生認(rèn)為，附子通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長，能隨所伍而異其用。例如：附子加磁石，興奮加鎮(zhèn)靜，具強壯之功，能抑制虛性興奮，治神經(jīng)衰弱之失眠有良效；附子加棗仁，辛通加酸收，有緩和作用，能調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)之紊亂，治心動過速、脈來早搏有效；附子加知母，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者?？傊湮檫m宜，效果顯著，神而明之，存于其人。

有人說，附子對體質(zhì)虛寒者，無論其為表證、里證、氣分、血分，在針對性的主治藥治療中，加附子，好象各種菜肴中加入了“味精”，都能得到“提鮮”的作用。這雖然是“不經(jīng)之談”，但可以理解，附子的使用面是比較廣泛的，它的相輔相制、相須相畏作用，也是比較突出的。西藥磺胺增效劑(TMp)和各種磺胺類藥聯(lián)合應(yīng)用時，可使抗菌作用成倍增強。附子是強壯劑，和其它滋養(yǎng)藥、治病藥聯(lián)合應(yīng)用，是否也有“增劑”作用呢?這是個值得研究的新課題。附子有效量和極量問題，國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)定，有的本草學(xué)上以1.5g為起點，9g為最高量；有的認(rèn)為可放寬使用到30g以上。

古今以善用附子著名者很多，其用量多少亦不同。張仲景用生附子一枚，炮附子一枚到三枚，約合今15g至30g、60g不等。今人多有放膽使用附子者，如四川遷滬之已故老中醫(yī)吳佩衡、劉民叔用附子量亦大，一般均大30g以上。但亦有畏附子如蛇蝎，唯恐出差錯者，即使認(rèn)證明確，亦不敢貿(mào)然應(yīng)用，或杯水車薪，用量過小，無濟于事。因而如何正確掌握使用量，是一個重要問題。一般主張對癥下藥，適量而止。姜春華曾指出，凡屬陽虛之證，藥證相符，不管生附子、炮附子，經(jīng)煎煮以后，皆已除去毒性，提出應(yīng)當(dāng)改變“烏附毒藥、非危癥不用”的看法。近人樊天徒指出，慢性病之用附子，固不必用大量，須連續(xù)用之，始g奏效。其用附子經(jīng)驗，強心用9-12g，急性心衰用生附子9g，風(fēng)濕頑痛用烏頭12g。

附子之應(yīng)用于臨床，極大多數(shù)是煎劑。通過久煮多煎方法，可以使附子中所含的生物堿----烏頭堿受到破壞，對減毒方面起到積極的作用。避免烏頭附子中毒的關(guān)鍵在于證藥相符，如能掌握了藥物相輔相成，相反相抑的配伍組織方法，特別是控制煎煮時間，則自能進(jìn)退從心，獲奏療效。故先生用附子，首先注意附子炮制的規(guī)格(各種炮附子以切開打碎為佳)；其次注意制附子的解毒藥(如干姜、甘草、磁石等)；最后注意煎煮的條件，即用開水先浸后煎，要求寬水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加熱)，煎煮時間在2～3小時以上，看劑量的大小而伸縮，然后再加入其它藥同煎?？傊?，關(guān)鍵在寬水慢煎，這樣有利于附子生物堿的破壞而起到安全作用。此外，對從未服過附子的初診患者，宜從小量(加解毒藥)開始，逐步加量，至顯效為度。有人主張附子煎劑宜待其稍涼后服，乘熱服之，常易引起煩躁嘔吐；有人主張分二次服，以觀動靜，則均為審慎措施，可供參考。

附子中毒有急性中毒與慢性中毒的區(qū)別。急性中毒癥狀為頭暈、舌頭發(fā)麻、四肢發(fā)麻、吐瀉、大汗淋漓、肢冷、脈緩而無力。中等劑量中毒時，可見惡心嘔吐泄瀉，呼吸困難，語言障礙，肌肉軟弱，共濟失調(diào)，皮膚發(fā)冷，血壓下降，面色蒼白。大劑量中毒時，可出現(xiàn)四肢抽搐，心室纖維顫動，心跳及呼吸麻痹，最后出現(xiàn)心源性腦缺血綜合征而死亡。如果久服附子，藥不對癥，可出現(xiàn)慢性附子中毒癥狀，如下肢麻痹，小便不利，甚至小便發(fā)痛，視力模糊等。其解毒方面除西醫(yī)的對癥治療外，中藥方面可用廣角、黃連、綠豆、黑豆、甘草等煎湯頻服；亦有用肉桂泡湯催吐，或用生姜、甘草各5g，或綠豆30g。甘草12g煎服。