葛根湯的解釋與臨床應(yīng)用

中醫(yī)師 朱木通

一、葛根湯證

葛根湯證的成立，必須是以下列兩條經(jīng)文為基礎(chǔ)：

「太陽病、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗、惡風(fēng)者?！?/span> (太陽下篇)
「太陽病、無汗而小便反少、氣上衝(沖)胸、口噤不得語。」 (金匱痙病)

以上二條經(jīng)文冒頭均冠以「太陽病」三字，是明示葛根湯癥必須具有脈浮、發(fā)熱、惡寒或惡風(fēng)之隨伴癥狀才得成立。由經(jīng)文引伸之則如下表：

葛根湯與麻黃湯、大青龍湯及小青龍湯同為太陽傷寒之基本方劑。因?yàn)榇怂姆骄泄鹬β辄S配合，故亦可視為麻桂湯之類。 －－－－－傷寒津虧（溫病，葛根湯，葛根麻黃桂枝湯），傷寒寒飲（小青龍，麻黃桂枝芍藥半夏干姜細(xì)辛五味子炙甘草），傷寒（麻黃湯），傷寒津虧熱飲（大青龍，溫病有飲，麻黃桂枝石膏杏仁生姜大棗炙甘草）

葛根湯雖由桂枝湯方中之桂枝、白芍各減去一兩而加葛根四兩、麻黃三兩組成，粗看如桂枝湯之加減力，實(shí)際上與桂枝湯相反而自成其獨(dú)立的體系─葛根湯證─故不得視為桂枝湯之附屬。

太陽傷寒四個(gè)基本方劑中，以本方之治療領(lǐng)域最為廣泛，其次則為小青龍湯，這是一般臨床家所公認(rèn)的。

上面所引兩條經(jīng)文是為葛根湯的正面證；針對各種急性熱性傳染性疾患之初期而發(fā)揮其發(fā)汗解熱、緩解筋肉孿縮並增強(qiáng)體內(nèi)殺菌作用。側(cè)面證─轉(zhuǎn)用─則可應(yīng)用於下述各種雜病，但必是具有「葛根湯證」。

痙攣性急性熱病

葛根湯之適用於痙攣性熱病，其理由是依據(jù)上文引述之兩條經(jīng)文。即葛根湯之正證。所謂太陽病，即今日之急性熱性傳染病初期之總稱。而金匱之痙病帥即今日痙攣性熱病─如破傷風(fēng)、腦膜炎之類。所以葛根湯證包含Kernigsches氏癥候群在內(nèi)─如僧帽筋範(fàn)圍之筋肉孿縮。

經(jīng)文冒頭冠以「太陽病」，即為發(fā)熱、惡寒或惡風(fēng)、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)等癥候之省略。又「無汗」 二字亦為脈浮緊之省筆法(此為傷寒論慣用之自明省筆法)。

太陽病何以形成筋肉孿縮？又何以重用葛根？關(guān)於此一問題，日本歧阜聲大教授杉原德行博士在其近著「漢方醫(yī)學(xué)傷寒論篇」有如下解釋。

「本證(葛根湯證)為邪風(fēng)陽及邪濕陰之侵襲者，風(fēng)濕並強(qiáng)。邪風(fēng)陽勝，則發(fā)熱；邪濕陰勝，則惡風(fēng)。邪風(fēng)陽之動(dòng)性使筋肉動(dòng)，而邪濕陰之靜性使筋肉靜，動(dòng)靜拮抗，於是招致項(xiàng)背強(qiáng)?！?/p>

「背項(xiàng)強(qiáng)為痙癥之一。風(fēng)強(qiáng)濕弱，則因邪風(fēng)陽之動(dòng)性而招致痙。倘風(fēng)濕並強(qiáng)，則邪風(fēng)陽之動(dòng)性與邪濕陰之靜性拮抗，則招致項(xiàng)背強(qiáng)或口噤。又風(fēng)弱濕強(qiáng)，則因邪濕陰之靜性乃招致不遂。不遂者，即筋肉不能隨意運(yùn)動(dòng)之病，這就是廣義的痙病(參照金匱要略痙病)?！?/p>

「項(xiàng)背強(qiáng)是由於筋肉孿縮所致，而筋肉之所以孿縮，則為醣之燃燒使體熱產(chǎn)出旺盛使然。故用葛根以供給醣而緩解筋肉之緊張孿縮。如是則項(xiàng)背強(qiáng)得以解除?！?/p>

以上是對於所以形成項(xiàng)背強(qiáng)之病理解釋。至於葛根的藥效，杉原博士除引用「本經(jīng)」及「別錄」，更附加現(xiàn)代的解釋，茲附譯於下：

「漢方藥效、氣味：甘辛、平、無毒。主治：消渴、身大熱、嘔吐。治諸痛、起陰氣、解諸毒(本經(jīng))?！?/p>

「療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表，出汗開腠理，療金瘡，止脅風(fēng)諸痛。(別錄)」

「成分及作用：成分：1.澱粉 2.揮發(fā)油。餘未詳。作用：醣供給。」

以項(xiàng)背強(qiáng)為主徵的葛根湯證，以病名分類言之，大多見之於流行感冒、氣管支炎、肺炎、麻疹、扁桃腺炎、腸傷寒、丹毒、腦炎、腦膜炎、破傷風(fēng)、猩紅熱等病之初期，即所謂太陽病時(shí)期 (大抵發(fā)病一二日)。過此以後，除非特殊病例，所謂「太陽癥未罷」者外，則非「傳經(jīng)」便是
「變證」，大多失去應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。至於腸傷寒第二週以後，或傳染病之肺結(jié)核，則絕對沒有用武之地。

項(xiàng)背強(qiáng)、發(fā)熱、惡寒，雖然是葛根湯的適應(yīng)癥，但須從整個(gè)癥候群著眼方不致冒險(xiǎn)。

發(fā)熱、惡寒、併現(xiàn)項(xiàng)背強(qiáng)者，除本力證以外尚有桂枝加葛根湯、大柴胡湯、小柴胡湯各證。但各證各有其定型的主徵，而且其項(xiàng)背強(qiáng)之程度不如葛根湯證之嚴(yán)重，若能用心加以鑑別當(dāng)不至於混淆。就中以桂枝加葛根湯證最為近似，但其主徵在自汗出、脈浮弱，與本方之無汗、脈浮緊
大相逕庭。

無熱性疾患之項(xiàng)背強(qiáng)

依據(jù)經(jīng)文記載，葛根湯為大陽病藥，項(xiàng)背強(qiáng)之外必須具有發(fā)熱、惡寒之隨伴癥狀。但這是就太陽時(shí)期而言，倘在太陽病以外之葛根湯證則不必執(zhí)著於有熱無熱、惡寒不惡寒。總之，要視項(xiàng)背強(qiáng)之程度是否較其他癥狀為顯著？或其他主訴反較項(xiàng)背強(qiáng)更為顯著而定。

發(fā)熱惡寒，同時(shí)項(xiàng)背強(qiáng)，與葛根湯證似是而非者有下列數(shù)方，不可不加以鑑別：

下痢發(fā)熱惡寒

「太陽與陽明合病必自下痢，葛根湯主之。」 (太陽下篇)－－－－葛根可以發(fā)肌肉與腸道之汗？解毒，嘔吐加半夏配合。

比條為葛根湯的變證。此一下痢為表實(shí)證的下痢。其證侯相當(dāng)於今日急性大腸炎、赤痢、疫痢等之初期。其本態(tài)為太陽表熱與陽明裏熱同時(shí)相合?。恍盁彡柷忠u表(太陽)以致皮膚閉縮，熱之產(chǎn)出強(qiáng)而放散弱，產(chǎn)出與放散失其平衡，因而發(fā)熱惡寒。同時(shí)陽明裡位亦為邪濕陰所侵襲，而起裡證(陽明)之消化器炎；炎癥集積於消化器下部(腸)即成下降性下痢(大多裡急後重)，或腹?jié)M而痛。倘炎癥之集續(xù)不在下部而在上部之胃，則成為反射性(上衝)嘔吐而不下痢(參照葛根加半夏湯)。

太陽與陽明合病者，是太陽病位與陽明病位二者同時(shí)受邪，相合為病。故有太陽證，亦有陽明證。

合病與併病、轉(zhuǎn)屬、轉(zhuǎn)入，在病理上、治療上各有不同的法則：太陽與陽明合病先治太陽表證，是為一般通則。故以太陽表藥桂麻系的「葛根湯主之」。如是，太陽表證解除，則陽明裏證之下痢亦隨之同時(shí)痊癒。

倘投本方表證之發(fā)熱惡寒既去(所謂太陽證罷)而下痢腹痛仍存者，則又必須隨證選用大柴胡湯、桂枝加芍藥湯、黃芩湯或芍藥湯之類。

下痢發(fā)熱惡熱寒除本方證以外，類似者則有桂枝加人參湯、黃芩湯、大承氣湯等證。但如上文所述：各證有各證的獨(dú)特主徵；桂枝人參湯是由於「外證未除而數(shù)下之」以致「協(xié)熱而利」，是為誤下變證，而本方證則屬「自下痢」。經(jīng)文所以鄭重揭示「自下痢」三字者，正所以區(qū)別與
誤下之不同治法。

太陽與陽明合病之下痢是表裏俱熱，下痢為粘液便或血便?！竿庾C未除而數(shù)下之」之下痢是表熱裏寒，其下痢多為虛寒性之水狀便。故以溫?zé)釀┲藚珵橹鞫庸鹬χ獗?。此外，桂枝人參湯證因誤下後胃虛以致「心下痞硬」，脈象亦現(xiàn)浮遲或浮弱。

粘液便或血便雖與黃芩湯證略同，但黃芩湯是太陽與少陽合病，胸脅痞硬、口苦咽乾、目眩等癥狀特別顯著。

下痢腹痛滿與大承氣湯證稍近，但大承氣湯是少陽與陽明併病。所謂「二陽併病，太陽證罷，但發(fā)熱」 (陽明病篇)，這就是完全沒有太陽證之明示。而且「陽明病法多汗」，與「惡熱不惡寒」等陽明證特有的癥狀亦與葛根湯證相反，臨床之際多多留心自不難鑑別。－－－－－－－－黏液便，血液便（熱證血便，寒證是黃土湯）無表證，可以是葛根芩連湯。里急后重?zé)幔ㄖ髟诶锪耍?，白頭翁湯。

雜病的適應(yīng)癥

以急性熱性傳染性疾病為傷寒，其他無熱性疾病為雜病，是古來中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)原則。因此，有所謂「治熱病用傷寒、治雜病用金匱」之說。畢竟這是一種門戶的成見而已，其實(shí)在臨床實(shí)際上病狀複雜多歧，往往無從分別何者為傷寒？何者為雜?。咳缬残缘丶右詤^(qū)別，則容易發(fā)生錯(cuò)誤。所以古人也有「傷寒中有雜病，雜病中有傷寒」之主張。筆者認(rèn)為此說相當(dāng)正確，則就葛根湯而言，從正證看是太陽表藥；從變證看是體內(nèi)殺菌劑、消炎劑─等於Sulfadia zinc。

治雜病用葛根湯是一種轉(zhuǎn)用法，有熱無熱、惡寒不惡寒，在雜病的場合雖然不必太重視，但也須具有部份的葛根湯證可資轉(zhuǎn)用─如癱疔、腫、瘍、患部緊張充血與項(xiàng)背強(qiáng)同理─並不可盲目投與。

若依據(jù)經(jīng)文正面引用，則葛根湯證之筋肉孿縮僅局限於上半身。但以臨床經(jīng)驗(yàn)而言，下半身見葛根湯證者也是常見之例。不過，不如上半身之多而已。依此原則本方統(tǒng)治：三叉神經(jīng)痛、急性角膜炎、鼻炎、中耳炎、耳下腺炎、扁桃腺炎、肩背神經(jīng)痛、乳房炎、乳汁鬱滯癥、蜂窩織炎
、咬筋強(qiáng)直癥(口噤)、顯疹、皮膚炎、毛孔性苔癬、化膿性腫物─癰、疔、癤─之初期。乃至麻疹初期─科匹力氏斑點(diǎn)末發(fā)前。

加減方與通應(yīng)癥

由以上的方法演繹加味更有其特殊用途，茲簡錄名家日常應(yīng)用者數(shù)條如下：

1. 加白朮、附子治三叉神經(jīng)痛、上肢神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)神經(jīng)痛、婁麻質(zhì)斯。
   
2. 加半夏治葛根湯證不下痢而嘔吐(經(jīng)文：「太陽於陽明合病不下痢但嘔者」)
   
3. 加川芎、大黃治便秘性偏頭痛、腦血管硬化。
   
4. 加薏苡仁、辛夷、地骨治上顎洞化膿癥、顏面神經(jīng)痛。
   
5. 加桔梗、石膏治中耳炎、內(nèi)耳炎、耳下腺炎、咽頭炎、角膜炎、齒齦炎。此類加味法是加強(qiáng)單方的作用。
   
6. 加烏頭，治半身麻痺癥。

服用法、反應(yīng)、禁忌

本方的正規(guī)服用法，依照傷寒、金匱是：「溫服一升、覆取微似汗、不須啜粥，餘如桂枝法將息及禁忌?！狗媚芤埔勒沾朔?，則可收預(yù)期的效果。

汗出後，病除是為正則。但有時(shí)溫覆取汗而汗不出，反而泄瀉，或尿利增加依然如預(yù)期收效。這是臨床上屢屢遭遇的事實(shí)。筆者從來不大注意此點(diǎn)，數(shù)年前讀大塚敬節(jié)先生的「漢方治療實(shí)際」載有如此的報(bào)告，乃開始加以注意。據(jù)大塚氏附帶的見解是：泄瀉、排尿、發(fā)汗均為排泄水
分解熱原理。

葛根湯與麻黃湯、大青龍湯同為太陽傷寒的強(qiáng)力發(fā)汗劑，屬於損藥的一類，當(dāng)然不能施之於太陽傷寒以外，尤其是陰虛證病者、貧血、身體衰弱、脈微弱、或脈遲、多汗體質(zhì)、胃腸虛弱。此等病者服用本方重則惡心嘔吐、輕則食慾不振。

腦膜炎的治驗(yàn)例

從藥物單位看，本方似乎是一種平凡的感冒藥而已，但實(shí)際上並不如此。被小兒科確定為真性腦膜炎而停留在太陽證者為例不少，這一時(shí)期是本方的獨(dú)擅場。唯在筆者的日常經(jīng)驗(yàn)中，葛根加半夏湯證的比率反不下於單方。

日本房州和田正系博士曾發(fā)表用葛根湯單方治癒痛癥真性腦膜炎三例而始終未用其本行的西醫(yī)療法，文載於「漢方與漢藥」第十二卷十號，茲譯其第一例於下以供參考(節(jié)譯重要部份)。

「今年夏天，腦炎從關(guān)西地方發(fā)生，蔓延及關(guān)東地方。曾一度成為醫(yī)學(xué)界注目的這個(gè)流行性疾病，現(xiàn)在又掀起人們的關(guān)注了。與大正十三年(1924)所流行的比起來，據(jù)說此次的罹患者年齡和病狀有相當(dāng)差異。然而其實(shí)態(tài)如何，尚完全不明瞭。甚至是否傳染病，亦無法作決定。何況對其病源更難探求。如治療方面亦然，幾乎以對癥下藥的方式，讓其自然發(fā)展之外別無他法。對此種疾病，想來也有許多醫(yī)學(xué)界人士施予漢方治療?，F(xiàn)在我舉我經(jīng)驗(yàn)所得到的二三例，供大家參考。

患者；熊木升三，男，八歲。

夏季將近的一天，我往三里外的山裏為一患家診病。這個(gè)農(nóng)家孩子的發(fā)育和營養(yǎng)均普通，現(xiàn)在完全陷入昏睡狀態(tài)，當(dāng)然也沒有意識(shí)。體溫三十八度三，脈搏缺乏緊張性，非常不正常，一分鐘一百至一百二十。瞳孔縮小成硬直狀態(tài)，眼皮沒有下垂。打診聽診，肺部均無顯著變化。腹部
膨滿．至中等程度，大便已經(jīng)三日未通。頭部硬直，顯出Kernigsches氏癥狀。

聽了病歷後，知道是五天前突然發(fā)病的。發(fā)病那天，頭疼痛、發(fā)熱。翌日頭痛更厲害，且嘔吐頻發(fā)，食慾全無，發(fā)熱至三十九度四十度之間。因兩天沒有大便，故施予洗腸，結(jié)果排出不少大便。但熱仍不退。第三天整天三十九度以上，有時(shí)全身痙攣或叫喚。但這天之後，便陷入昏睡
狀態(tài)。然而有時(shí)張目呆視，或發(fā)出尖銳叫聲，又有時(shí)成騷暴狀態(tài)，亂叫亂說，手腳亂揮亂動(dòng)。

我初次往診雖然是在發(fā)病第六日，依現(xiàn)在的狀態(tài)是重癥腦膜炎，故須置重點(diǎn)於此。於是處方則以項(xiàng)背硬直為第一目標(biāo)，開葛根湯單方。

第二日，體溫36.3度，脈搏100、不整，項(xiàng)背依然硬直，原方。第五日以後各癥狀大半解除，意識(shí)也完全明瞭，處方仍為葛根湯單方(中略)。

又患兒數(shù)日來未有大便，腹部呈膨脹，像是大柴胡湯之證，因此換處方結(jié)果，翌日便有大量排便。大柴胡湯投藥三日即停止，如此，精神機(jī)能、運(yùn)動(dòng)機(jī)能等均毫無受影響，服藥十一天即告痊癒。」