柴胡為傘形科植物北柴胡和狹葉柴胡的根或全草飲片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主產(chǎn)于遼寧、甘肅、河北、河南等北方地區(qū)以根入藥常于秋季采集又有秋柴胡之名;又因其藥材根頭膨大少?gòu)澢|(zhì)較韌不易折斷故稱(chēng)硬柴胡?！侗静輩R言》說(shuō):“如《傷寒》方有大、小柴胡湯仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主產(chǎn)于我國(guó)南方的四川、湖北、江蘇等地其根與北柴胡相比較細(xì)多彎曲不直質(zhì)地嬌軟故稱(chēng)軟柴胡、細(xì)柴胡。馬王堆帛書(shū)《五十二病方》中就有用單味柴胡治療頭痛的記載?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹去腸胃中結(jié)氣飲食積聚寒熱邪氣推陳出新”。柴胡是張仲景方中的重要藥物《傷寒論》入7方次《金匱要略》入7方次。我們?cè)鴮?duì)全國(guó)330位國(guó)家級(jí)名中醫(yī)進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查結(jié)果提示:在全國(guó)名中醫(yī)擅長(zhǎng)使用的藥物序列中柴胡位居第三?？梢?jiàn)柴胡是一味常用的藥物。
1 藥證
柴胡主治往來(lái)寒熱和胸脅苦滿(mǎn)。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡湯為“半斤”。原書(shū)指征:“傷寒五六日中風(fēng)往來(lái)寒熱胸脅苦滿(mǎn)默默不欲飲食心煩喜嘔或胸中煩而不嘔或渴或腹中痛或脅下痞硬或心下悸、小便不利或不渴、身有微熱或咳者小柴胡湯主之”“往來(lái)寒熱休作有時(shí)默默不欲飲食……小柴胡湯主之”?！秱摗吩奶崾拘〔窈鷾谑褂弥行韪鶕?jù)癥狀進(jìn)行加減變化。根據(jù)小柴胡湯中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可以減去惟柴胡、甘草不可去的經(jīng)驗(yàn)可以認(rèn)為小柴胡湯所主治的“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)”與柴胡的主治十分相關(guān)。另外《傷寒論》中證名“往來(lái)寒熱”者有6處1處無(wú)方5處有方者分別為小柴胡湯3柴胡桂枝干姜湯1大柴胡湯1。可見(jiàn)往來(lái)寒熱與柴胡相關(guān)。所謂往來(lái)寒熱主要指患者的自我感覺(jué)即一種寒熱交替感?；蚝龆鴲猴L(fēng)怕冷肌膚粟起忽而身熱而煩;或心胸?zé)岫闹蛏喜繜岫麦w寒或半身寒半身熱。這種寒熱交替感還包括對(duì)溫度變化的自我感覺(jué)過(guò)敏如特別畏風(fēng)、怕吹空調(diào)等。再推而廣之對(duì)濕度、氣壓、光照、氣候、居住環(huán)境、音響、氣味的變化過(guò)敏乃至心理的過(guò)敏都可以認(rèn)為是往來(lái)寒熱的延伸。所以臨床上可見(jiàn)許多病毒感染性疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、女性月經(jīng)病等出現(xiàn)往來(lái)寒熱的癥狀。需要說(shuō)明往來(lái)寒熱與體溫高低不成正相關(guān)其中有體溫高者如感冒發(fā)熱、瘧疾但也有體溫正常者所以不能簡(jiǎn)樸地將寒熱理解為發(fā)熱。往來(lái)寒熱中“往來(lái)”也有特別意義。
一指有節(jié)律性或日節(jié)律或周節(jié)律、或月節(jié)律。二指沒(méi)有明顯的節(jié)律但表現(xiàn)為時(shí)發(fā)時(shí)止不可琢磨比如癲癇以及一些神經(jīng)性官能癥。臨床上凡具有“往來(lái)”“休作有時(shí)”特征的疾病也可使用柴胡類(lèi)方。清代名醫(yī)費(fèi)伯雄曾用含有柴胡的處方治療1例隔日徹夜不眠的奇癥;岳美中先生用小柴胡湯治愈每日正午全身無(wú)力的小兒;日本有報(bào)道用柴胡桂枝湯治療癲癇都是以“往來(lái)”與“休作有時(shí)”為辨證依據(jù)的。所謂胸脅苦滿(mǎn)有自覺(jué)的胸膈間的氣塞滿(mǎn)悶感和脅肋下的氣脹填滿(mǎn)感。也有他覺(jué)指征如沿肋骨弓的下端向胸腔內(nèi)按壓醫(yī)生指端有抵擋感患者也訴說(shuō)有脹痛不適感。日本學(xué)者除此外胸部脅肋部的疼痛、腫塊乃至頭面身體兩側(cè)的疼痛、腫塊以及耳部疾患如女性乳房的脹痛與結(jié)塊甲狀腺的腫脹、耳疾等也可歸屬于此。筆者有“柴胡帶”的說(shuō)法。由于在情緒低落時(shí)可以出現(xiàn)胸悶嘆氣、腹脹、食欲乃至性欲下降等所謂的“默默不欲飲食”。所以一些神經(jīng)癥、憂郁癥等精神神經(jīng)性疾病也與胸脅苦滿(mǎn)有關(guān)。
2 應(yīng)用
(1)各種發(fā)熱性疾病:病毒性感冒發(fā)熱結(jié)核性低熱各種感染性發(fā)熱如膽囊炎、腎盂腎炎、產(chǎn)后感染、支氣管炎、肺炎引起的發(fā)熱、不明原因的低熱代表方是小柴胡湯(柴胡15～30ｇ黃芩10～15ｇ半夏6～15ｇ甘草3～10ｇ黨參10～15ｇ生姜3～5片紅棗6～15粒)。本方為《傷寒論》的聞名方劑主治往來(lái)寒熱胸脅苦滿(mǎn)默默不欲飲食心煩喜嘔。對(duì)于病毒性感冒高熱患者面色通紅出汗而體溫持續(xù)微微惡風(fēng)或咳嗽或咽痛者本人常用小柴胡湯加減(柴胡20ｇ甘草10ｇ連翹40ｇ黃芩12ｇ)水煎日分4次服藥后患者常常出通身大汗隨之體溫下降或至正常。

(2)膠原性疾病:風(fēng)濕性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征大多對(duì)氣壓、溫度的變化敏感關(guān)節(jié)腫痛晨僵與往來(lái)寒熱相符。可用小柴胡湯加減:柴胡20ｇ甘草10ｇ黨參12ｇ黃芩12ｇ連翹20ｇ生地20ｇ白芍12ｇ生姜10ｇ紅棗12枚。使用本方的要害是甘草的量應(yīng)適當(dāng)增加。(3)慢性肝炎:慢性肝炎常常表現(xiàn)為右上腹不適、肝區(qū)隱痛、胸悶、食欲不振等癥狀與胸脅苦滿(mǎn)相似。所以可以考慮使用柴胡劑?，F(xiàn)代以甘柴合劑(甘草、柴胡各半)每次10ｍｌ每日3次(相稱(chēng)天天甘草、柴胡各15ｇ)小兒減半。治療11例病毒性肝炎療效滿(mǎn)足特別對(duì)降谷丙轉(zhuǎn)氨酶較為突出(新醫(yī)藥學(xué)雜志19742:18)。試驗(yàn)也提示柴胡配伍甘草以后對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性肝損傷的作用更為明顯。小柴胡湯也是首選方劑。但應(yīng)小劑量長(zhǎng)期服用。柴胡應(yīng)取小劑量在5～10ｇ為宜。小柴胡湯有相稱(chēng)于干擾素樣作用。小柴胡湯用于肝病要注重把握適應(yīng)證。日本每年有大約100萬(wàn)人服用小柴胡湯。1989年日本漢方制劑的產(chǎn)值為1434.5億日元其中小柴胡湯的產(chǎn)值即有360億日元占25%。但也就在這時(shí)日本新聞界報(bào)道醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可導(dǎo)致肝功能損害由此引起了全國(guó)的恐慌。其實(shí)問(wèn)題的要害在于使用者簡(jiǎn)樸地對(duì)病用藥而不是對(duì)小柴胡湯證用藥。
(4)過(guò)敏性疾病:碰到過(guò)敏原即發(fā)病如過(guò)敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過(guò)敏性鼻炎等其發(fā)病具有休作有時(shí)的特點(diǎn)此外患者大多對(duì)風(fēng)冷過(guò)敏屬往來(lái)寒熱的范疇?？煽紤]使用小柴胡湯加荊芥10ｇ防風(fēng)10ｇ連翹15ｇ。慢性蕁麻疹、濕疹、皮炎見(jiàn)有紫斑、瘀斑、色素沉著、色素減退、疼痛、局部皮膚肥厚脫屑者可用血府逐瘀湯。
(5)支氣管炎、遷延性咳嗽:《傷寒論》小柴胡湯條下有“若咳者……加五味子半升、干姜二兩”的記載?！短K沈良方》:“元礻右二年(1087)時(shí)行無(wú)少長(zhǎng)皆咳本方(即小柴胡湯)去人參、大棗、生姜加五味子、干姜各半兩服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反復(fù)不止服用抗生素?zé)o效者用本方確有療效。本人同事史欣德老師也擅長(zhǎng)使用本方治療遷延型咳嗽每年秋冬季找其就診者很多。(6)甲狀腺病:甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺瘤出現(xiàn)有胸脅苦滿(mǎn)者可用小柴胡湯加牡蠣、知母等。本人曾治療一位甲亢患者因服用他巴唑等導(dǎo)致藥源性肝損害并全身消瘦兩眼外突手抖心慌。服用小柴胡湯加白芍2個(gè)月后不僅自覺(jué)癥狀明顯改善而且突眼癥也明顯好轉(zhuǎn)。
(7)艾滋病:日本人發(fā)現(xiàn)艾滋病人服用小柴胡湯3個(gè)月以后Ｔ淋巴細(xì)胞開(kāi)始增加說(shuō)明小柴胡湯防備艾滋病有效。試驗(yàn)證實(shí)小柴胡湯有提高機(jī)體免疫功能的作用。
(8)耳疾:如突發(fā)性耳聾、中耳炎、鼓膜炎等用小柴胡湯加連翹、山梔等。
(9)膽囊炎、膽囊結(jié)石、胰腺炎:代表方是大柴胡湯(柴胡10ｇ黃芩10ｇ半夏10ｇ白芍15ｇ枳實(shí)10ｇ大黃10ｇ生姜3片紅棗10枚)。主治發(fā)熱或往來(lái)寒熱;按之心下滿(mǎn)痛或腹痛;便秘或下利。近年來(lái)有關(guān)大柴胡湯治療膽胰病變的臨床報(bào)道相稱(chēng)多從處方來(lái)看大多做了加減大柴胡湯中的柴胡、大黃、黃芩、芍藥、枳實(shí)為主要用藥茵陳、木香、黃連、郁金、芒硝、延胡等為常用加味藥。代表方為復(fù)方大柴胡湯(柴胡、黃芩、芍藥、枳實(shí)、木香、大黃、金錢(qián)草、延胡)。大柴胡湯還用于消化道潰瘍急性穿孔。60年代天津南開(kāi)醫(yī)院在這方面的研究是海內(nèi)領(lǐng)先的。他們對(duì)腹痛減輕腹壁肌肉緊張消失或局限在右上腹壓痛局限在上腹或右下腹腸鳴音恢復(fù)或有排氣排便的穿孔第2期患者以口服復(fù)方大柴胡湯作為主要治療方法。此外高血壓、高脂血癥、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、便秘、頸部疼痛等假如有大柴胡湯證均可使用本方。大柴胡湯的應(yīng)用范圍很廣要害是:一看體型即體格壯實(shí)肥胖者大多頸部較短肩寬胸圍與肋弓角較大;二觸腹部上腹部或少腹部有壓痛或有抵擋感;三看舌質(zhì)舌質(zhì)堅(jiān)老苔薄黃或黃厚;四為中老年;五為情緒比較緊張。
(10)精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病:①癲癇、周期性精神病、癔癥、神經(jīng)癥等用柴胡加龍骨牡蠣湯(柴胡12ｇ黃芩5ｇ半夏10ｇ桂枝10ｇ甘草5ｇ龍骨15ｇ牡蠣15ｇ大黃6ｇ黨參10ｇ茯苓12ｇ生姜3片紅棗10枚)。主治往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、睡眠障礙、驚悸不安、便秘。所謂驚悸為輕易受驚嚇膽小怕見(jiàn)生人怕上街晚上多夢(mèng)多惡夢(mèng)等。徐靈胎說(shuō):“此方能下肝膽之驚痰以之治癲癇必效。”本人治療1例憂郁癥主訴無(wú)法呼吸大便秘結(jié)表情呆滯全身肌肉抖動(dòng)走路如木僵狀。用本方加厚樸而癥狀顯著減輕。②憂郁癥、更年期綜合征、神經(jīng)癥:患者常常有胸悶、惡風(fēng)、憂郁、食欲不振等可用四逆散合半夏厚樸湯。本人經(jīng)驗(yàn)方八味解郁湯:柴胡10ｇ白芍10ｇ枳殼10ｇ甘草3ｇ半夏10ｇ茯苓10ｇ厚樸10ｇ蘇梗10ｇ生姜3片紅棗10ｇ。
(11)低血壓:見(jiàn)四肢冷、胸脅苦滿(mǎn)或腹痛者用四逆散(柴胡10ｇ白芍12ｇ枳實(shí)10ｇ甘草5ｇ)。伴有以上癥狀和體征的膽囊炎、膽石癥、胃炎、胃潰瘍、泌尿系結(jié)石、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、陽(yáng)痿、腸炎、痢疾等均可用四逆散及其加減方。
(12)頑固性疼痛:用血府逐瘀湯。組成:柴胡10ｇ白芍12ｇ枳殼10ｇ甘草3ｇ當(dāng)歸6ｇ川芎12ｇ桃仁10克紅花6ｇ生地12ｇ牛膝15ｇ桔梗6ｇ。主治:①胸脅苦滿(mǎn)、腹痛;②失眠、頭痛、情緒不穩(wěn);③舌質(zhì)暗或紫。臨床用于:以頭痛為主訴的血管神經(jīng)性頭痛、高血壓、腦動(dòng)脈硬化性頭痛、外傷性頭痛、腦震蕩后遺癥頭痛、偏頭痛、癲癇等。胸脅痛類(lèi):冠心病心絞痛、肺心病、胸膜炎、肋軟骨炎、胸部外傷、肋間神經(jīng)痛等。腹痛為主訴的疾病如呃逆、神經(jīng)性嘔吐、胃痛、腸痙攣、粘連性腸梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾腫大等。本人常用血府逐瘀湯去桔梗、牛膝、生地名八味逐瘀湯。凡病程比較長(zhǎng)常規(guī)治療效果不明顯癥狀怪異主訴復(fù)雜患者精神狀態(tài)尚佳不現(xiàn)憔悴萎靡之態(tài)患者肌肉堅(jiān)緊有瘀血證的多種疾患可以使用本方。如頑固性的失眠頑固性的呃逆頑固性的頭痛用血府逐瘀湯有較好效果近代名醫(yī)范文虎治療上海某商人頑固性失眠數(shù)月用血府逐瘀湯而愈。
(13)心腦血管及四周血管疾病:高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、動(dòng)脈炎、靜脈炎、眼底出血、視網(wǎng)膜靜脈四周炎、視網(wǎng)膜靜脈血栓形成等常用血府逐瘀湯。
(14)婦科疾病:月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔炎、子宮外孕、更年期綜合征、乳腺小葉增生等可使用逍遙散、四逆散、血府逐瘀湯等柴胡類(lèi)方。與月經(jīng)相伴的疾病如經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)前浮腫、經(jīng)前頭痛、經(jīng)前發(fā)熱等可用逍遙散。組成:柴胡10ｇ當(dāng)歸6ｇ白芍12ｇ白術(shù)12ｇ茯苓12ｇ甘草3ｇ薄荷5ｇ生姜3片紅棗10枚。主治:①胸脅苦滿(mǎn)、往來(lái)寒熱;②腹痛、便溏、浮腫者。
3 參考
(1)使用柴胡應(yīng)注重患者的體質(zhì)狀態(tài):患者體型中等或偏瘦面色微暗黃或青黃色或青白色缺乏光澤。肌肉比較堅(jiān)緊舌質(zhì)不淡胖舌苔正?；蚱?。主訴以自覺(jué)癥狀為多對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感情緒波動(dòng)較大食欲易受情緒的影響;女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)經(jīng)前多見(jiàn)胸悶、乳房脹痛、結(jié)塊等。這種體質(zhì)類(lèi)型本人稱(chēng)為“柴胡體質(zhì)”。
(2)柴胡配伍:柴胡是臨床常用的藥物但傳統(tǒng)極少單味使用。與之相配最多的是甘草?！秱摗分行〔窈鷾珬l下有諸多加減條文其中不能減去的藥物除柴胡以外就是甘草。可以說(shuō)小柴胡湯的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有協(xié)同作用。宋代《普濟(jì)本事方》以柴胡、甘草同用治療傷寒之后體瘦肌熱名柴胡散。
(3)柴胡用量有講究:柴胡大量(15ｇ以上)治療往來(lái)寒熱小量(10ｇ以下)用于胸脅苦滿(mǎn)。小柴胡湯中柴胡用半斤如以一兩3ｇ計(jì)算則為24ｇ?，F(xiàn)代許多報(bào)道用于退熱柴胡常使用30ｇ甚至45ｇ。如江蘇名中醫(yī)嚴(yán)冰先生用柴胡30～40ｇ配黃芩10ｇ青蒿30ｇ生石膏30～60ｇ治療感冒、上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎、急性扁桃體炎、尿路感染引起的高熱39℃以上者。從未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。本人經(jīng)驗(yàn)用于治療病毒性感冒發(fā)熱以及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎柴胡在20ｇ以上方有效。
(4)柴胡使用的劑型以湯劑為好。宋代名醫(yī)朱肱曾治療當(dāng)時(shí)太守盛次仲疾診斷為小柴胡湯證但仆人給以小柴胡散不僅病不愈反而有胸滿(mǎn)后朱肱親自煎煮進(jìn)2服是夕遂安。
(5)柴胡的不良反應(yīng):有人報(bào)道過(guò)量服用柴胡可以導(dǎo)致血壓升高、惡心、嘔吐、水腫、少尿或無(wú)尿。本人在使用柴胡及其類(lèi)方多年尚未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。偶見(jiàn)有些患者服用柴胡后出現(xiàn)輕度腹瀉。中醫(yī)界有“柴胡竭肝陰”的傳言這是不符合臨床實(shí)際的。