孫玉信運(yùn)用三仁湯經(jīng)驗(yàn)孫玉信主任醫(yī)師是全國(guó)第二批名老中醫(yī)張磊主任醫(yī)師的高徒，熟讀《溫病條辨》，深領(lǐng)三仁湯方義，臨證善于把握三焦辨證論治要領(lǐng)，靈活運(yùn)用三仁湯治療內(nèi)科雜證取得良好療效，現(xiàn)介紹如下。
1  汗證
    汗證是由于陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證，分自汗、盜汗兩類，臨床多見(jiàn)氣虛自汗、陰虛盜汗，但也有濕熱內(nèi)蒸，津液外泄之汗證，此類患者多見(jiàn)口苦、舌苔黃膩，孫師常用三仁湯加減治療。
    案例1：患者，男，30歲，2006年8月30日初診?；颊咂剿厥染疲?年來(lái)自汗出，稍動(dòng)則大汗淋漓，心煩、口苦，腰背酸麻，二便正常，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈沉弦。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，外郁肌膚，迫津外泄。治以宣上暢中利下、分利濕熱。方用三仁湯加減。藥用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10g厚樸10g通草6 g，半夏10 g，滑石30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，桑葉15 g，萆薜15 g，蘆根30 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。藥后汗出大減，繼以上方加減，連服20劑，汗止病愈。
    按：本例患者長(zhǎng)期飲酒，內(nèi)生濕熱，蘊(yùn)于脾胃，郁滯于里，上擾于心，出現(xiàn)口苦心煩；濕熱彌漫，阻滯氣機(jī)，郁于肌膚，腠理開(kāi)合失度，則自汗；舌質(zhì)紅、苔黃膩乃濕熱之象。以三仁湯宣上暢中利下，加桑葉、蘆根宣肺清肺，使肌膚郁熱消散，腠理開(kāi)合有度：萆薜分清泌濁，利下焦膀胱，引濕邪外出；冬瓜仁滌濁化痰，推陳致新。全方宣通上下、化濕清熱之功，不止汗而汗自止。
2  黃疸
    黃疸以身黃、目黃、小便黃為主癥，其病機(jī)關(guān)鍵是濕，《金匱要略•黃疸病》指出：“黃家所得，從濕得之。”濕阻中焦，依病體陰陽(yáng)偏盛之不同，寒化者發(fā)為陰黃，熱化者發(fā)為陽(yáng)黃，夾毒者發(fā)為急黃。對(duì)臨床濕郁化熱、蘊(yùn)結(jié)肝膽、彌漫三焦之證，孫師多用三仁湯宣暢氣機(jī)、分利濕熱。  
    案例2：患者，男，44歲，2006年9月30日初診?；悸砸倚筒《拘愿窝?年。證見(jiàn)目黃，小便黃，口干口苦，右脅痛脹，晝重夜輕，乏力，納差，食后腹脹欲嘔，大便溏，每日2～3次，舌質(zhì)紅，苔膩，脈細(xì)。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)210 u／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AsT)186 U／L，總膽紅素(T-BIL)67．5 μmol幾，直接膽紅素(D—BIL)39．6 μmol／L，總蛋白(TP)75 g／L，白蛋白(ALB)40 g／L。診斷為黃疸，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽脾胃，彌漫三焦。治以清熱利濕、通利三焦。方用三仁湯加減。藥用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，厚樸10 g，通草6 g，半夏10g,蒼術(shù)lO g，茵陳30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，陳皮15g,甘草6 g。水煎服，每日1劑。5劑后，嘔惡、納差好轉(zhuǎn)，上方加減，再進(jìn)30劑，黃疸漸退。肝功能復(fù)查示：ALT 62 u／L，AST 47 U／L，T—BIL19．4 μmol／L，D-BIL 9．6 μmol／L，TP 69 g／L，ALB 42 g／L。
    按：本案患者感受濕熱疫毒之邪，由表入里，內(nèi)阻中焦，脾胃運(yùn)化失常，濕熱交蒸于肝膽，不得通利而彌漫三焦，出現(xiàn)目黃、小便黃、口干口苦、右脅痛脹。若以苦寒清利濕熱之法，易傷脾敗胃，致納差、腹脹、便溏加重；以苦溫燥濕，則助熱傷肝。故以三仁湯化濕清熱、通利三焦為主，加蒼術(shù)、陳皮、甘草以燥濕和中；加茵陳、豬苓、茯苓以利濕退黃。諸藥配合，可使三焦宣暢、濕熱得泄、黃疸得除，諸癥獲愈。
3  眩暈
    眩暈的發(fā)病原因及其治療歷代醫(yī)籍論述頗多?！兜は姆?#8226;頭眩》有“無(wú)痰不作眩”的主張，指出“治痰為先”；《景岳全書•眩暈》強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不能作眩”，在治療上認(rèn)為“當(dāng)以治虛”為主。盡管本病臨床常見(jiàn)肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濁中阻4類證型，但在物質(zhì)生活比較豐富的當(dāng)今社會(huì)，濕濁郁阻型眩暈則更多見(jiàn)。
    案例3：患者，女，36歲，2006年6月12日以反復(fù)眩暈1年余初診。證見(jiàn)頭重如蒙，手足心汗出，不思飲食，心煩，身燥熱，舌質(zhì)淡黯，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)辨證：濕濁郁阻，上蒙清竅。治以化濕滌濁。方用三仁湯加味。藥用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)lO g，厚樸10 g，半夏10 g，通草6 g，滑石30 g，竹葉6 g，郁金10 g，桃仁lO g，冬瓜仁30 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，分早晚服。3劑后復(fù)診，眩暈明顯好轉(zhuǎn)，上方加荷葉30 g，再服5劑，眩暈愈。
    按：本例屬濕濁郁阻，遏而化熱，上蒙清竅則頭暈，中阻脾胃則不思飲食，熱擾心神則心煩、手足心汗出。濕濁與痰濁相似，但其病性不盡相同，治療方法也有區(qū)別。針對(duì)濕濁郁阻之眩暈，應(yīng)以三仁湯加桃仁、冬瓜仁等，芳香苦辛，輕宣淡滲，化濕滌濁，清氣得升，濁邪得除，則眩暈可愈。
4   咳嗽
    咳嗽是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，分外感和內(nèi)傷兩類，二者均可見(jiàn)濕濁壅肺證。前者多因外邪干肺，肺失宣降，通調(diào)失職，津液失布，聚濕生痰生濁，阻塞氣道出現(xiàn)咳嗽，吐痰粘稠不爽；后者多因肺脾虛弱，久咳不愈，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，釀濕生痰生濁，壅遏肺氣，肺氣不利而咳嗽。
    案例4：患者，女，57歲，2006年6月15日初診。1個(gè)月前因天氣變化，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，屢用中西藥物未效。證見(jiàn)：咳聲重濁，痰多色白兼黃，胸悶脘痞，口干，納少，大便溏，每日2～3次，舌淡紅，苔白膩微黃，脈滑。中醫(yī)辨證：濕濁蘊(yùn)肺，郁而化熱。治以宣肺止咳、滌濁化痰。用三仁湯加減。藥用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏10 g，厚樸10 g，通草6 g，桑白皮10 g，桔梗15函冬瓜仁30 g，麻黃6 g，甘草6 g。水煎，每日1劑，分早晚服。6劑后即愈。
    按：該例為感受外邪，肺病及脾，水津失布失運(yùn)，生濕生痰生濁，痰濕濁邪蘊(yùn)于肺脾，郁而化熱，出現(xiàn)咳嗽，吐痰粘稠不爽，胸悶脘痞，苔白膩微黃。治以三仁湯滌濁化痰、宣肺醒脾。方中加麻黃、桔梗宣肺化痰：桑白皮清瀉肺熱。諸藥配合，使痰濕濁熱上清、下瀉、中化，則咳嗽可愈。臨證濕濁咳嗽，若兼見(jiàn)中焦和(或)下焦?jié)駸嶂C者，選用三仁湯更為適宜。
5  遺精
    遺精總由腎氣不能固攝，而導(dǎo)致腎氣不固的原因頗多，其中由于醇酒厚味，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而生熱，擾動(dòng)精室者甚為多見(jiàn)。明代龔信《古今醫(yī)鑒•遺精》說(shuō)：“夫夢(mèng)遺滑精者，世人多作腎虛治……殊不知，此證多屬脾胃，飲食厚味，痰火濕熱之人多有之。孫師認(rèn)為，濕熱下注之遺精，病位雖在下焦，但病之根本在中焦脾胃，故多用三仁湯加減。
    案例5：患者，男，29歲，2006年8月25日初診?；颊咂剿厥染?，3年來(lái)遺精頻作，每2～3日即遺精1次，咽干，脘痞，口中多涎，小便頻，大便干，2日一行，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細(xì)。證屬濕熱下注，擾動(dòng)精室。治以化濕清熱、澀精止遺。方用三仁湯加減。藥用：杏仁10g,生薏苡仁20 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏12g,通草6 g，竹葉6 g，滑石15 g，厚樸花10 g，金櫻子10 g，芡實(shí)15 g，白果6 g，生龍牡各18 g，甘草6 g。水煎，每日1劑，分早晚服。6劑后，尿頻、遺精減輕。上方加葛根15 g、枳棋子15 g，連服20余劑，諸證悉除。
    按：本例遺精由于長(zhǎng)期飲酒，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而生熱，流注于下，擾動(dòng)精室而致。久遺損傷腎氣，濕熱濁邪在中下二焦，故用三仁湯清熱利濕，加金櫻子、芡實(shí)、白果、生龍牡固護(hù)腎氣、澀精止遺。全方合用，使?jié)駶岬没?、熱邪得清、腎氣得固，病情痊愈。
6  便秘
    便秘為消化系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀之一。多由素體陽(yáng)盛，腸胃積熱；或情志失和，氣機(jī)郁滯；或氣血不足，下元虧損；或陽(yáng)虛體弱，陰寒內(nèi)生等引起。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們多以冷飲解渴或常以水果代餐，或長(zhǎng)期在低溫空調(diào)下工作，易致濕邪傷陽(yáng)，損害脾胃，使脾胃運(yùn)化升降失常，大腸傳導(dǎo)阻滯而便秘，此類便秘之病機(jī)關(guān)鍵是濕滯。
    案例6：患者，女，31歲，2006年3月15日初診?；颊呓肽陙?lái)排便困難，常覺(jué)腹脹隱痛，頻有便意，便時(shí)努掙，大便溏垢，每日2～3次，曾服中西藥物，但療效欠佳。證見(jiàn)口干口苦，納差，舌淡紅，舌體胖大，苔白厚膩、根部稍黃，脈緩。證屬脾虛濕滯。治以健脾化濕、行氣通便。藥用杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏1O g，厚樸10 g，蘆根30 g，桔梗10 g，生山藥30 g，太子參15 g。水煎，每日1劑，分早晚服。上方加減連服15劑，大便通暢，諸證愈。
    按：本例為脾虛生濕，濕滯腸腑，大腸傳導(dǎo)阻滯而便秘，其病機(jī)為脾虛濕滯，故治以健脾化濕、宣暢氣機(jī)通便為法。用三仁湯化濕并宣暢三焦氣機(jī)。方中蘆根易滑石、通草、竹葉，以防利水過(guò)甚，使便干難下，并增強(qiáng)生津潤(rùn)腸之功；加桔梗配杏仁增強(qiáng)輕展上焦氣機(jī)，潤(rùn)腸通便之力；山藥助生薏苡仁健脾滲濕；太子參補(bǔ)脾肺之氣，以增健運(yùn)水濕、傳導(dǎo)之功。諸藥配合，使脾氣健運(yùn)、肺氣宣展、清肅下降，大腸傳導(dǎo)得以恢復(fù)，則大便暢通。
7  結(jié)語(yǔ)
    三仁湯方載于《溫病條辨》，為清代醫(yī)家吳塘治療濕溫初起，邪在氣分，濕重于熱的常用方劑。證見(jiàn)頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡等。孫師遵其法，總結(jié)臨證應(yīng)用三仁湯關(guān)鍵把握3點(diǎn)：①病邪為濕濁。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，恣食肥甘厚味、辛辣之品越來(lái)越多，體內(nèi)容易生濕生濁，進(jìn)一步影響臟腑功能，使臟腑功能失調(diào)，諸病叢生，屬濕濁之證者居多。②病位較彌散，兩焦同病，或上中下三焦俱病，或表里內(nèi)外俱病。因濕濁為患，內(nèi)可損害五臟六腑，外可浸淫四肢百骸，均能阻滯氣機(jī)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，故非化濕滌濁不能使氣機(jī)調(diào)達(dá)、經(jīng)脈通暢。三仁湯乃宣上暢中利下、化濕滌濁之良方，若能靈活加減，取效桴鼓。③舌質(zhì)淡紅或紅，苔白膩或黃膩。舌苔膩是濕濁證的重要指征，偏寒偏熱，兼虛夾實(shí)，應(yīng)注意兼證。臨床凡具備上述特點(diǎn)者，以三仁湯加減治療，多獲良效。