三、怎樣學(xué)習(xí)中醫(yī)關(guān)于解剖生理的知識
朋友們：
       醫(yī)學(xué)是以”人”為對象的學(xué)問。要學(xué)醫(yī)，首先就要懂得人體的構(gòu)造、機(jī)能和它們的道理－這就是所謂”解剖生理學(xué)”。
       中醫(yī)在 二千多年前的成熟階段，便開始有了比較系統(tǒng)的解剖生理知識，對于人體重要臟器的構(gòu)造與機(jī)能，大都有了一定的認(rèn)識。但由于時(shí)代的局限性，古代的解剖生理知 識，是和現(xiàn)代解剖生理知識，有著一定距離的。如果我們不了解事物的歷史發(fā)展，把今天大家所熟知的解剖生理知識，硬套在古代解剖生理知識上，那就必然會搞得 自己頭昏腦脹，增加學(xué)習(xí)上的困難。
       這里我先講一件故事：
       二十多年前我得了肺病，吐血、失眠,煩躁不安。那時(shí)我已讀過初中，學(xué)過了”生理衛(wèi)生學(xué)”，懂得了一些關(guān)于人的知識。但我大哥卻帶我去看中醫(yī)，中醫(yī)老先生在 診察之后，和我哥哥說我的”肝火很旺”。我聽了這句話，登時(shí)向老先生耍起態(tài)度來，聲色俱厲地質(zhì)問他：”肝在那里，你知道不知道？肝怎么會有火？真是…”。 當(dāng)時(shí)弄得不歡而散，大哥深深責(zé)怪我太粗暴了，我總不服氣。
       以后我自己學(xué)了中醫(yī)，我才恍然知道這位老先生所講的話，確實(shí)并無錯(cuò)誤。問題在于他所講的”肝”，是古代解剖生理知識中的”肝”。而我當(dāng)時(shí)心目中的”肝”， 卻是現(xiàn)在解剖生理知識中的”肝”。我沒有了解兩者界說不同，便粗暴質(zhì)問老先生，正說明我那時(shí)年幼無知，也說明了學(xué)習(xí)中醫(yī)，如果不弄清楚它自己一套解剖生理 知識，是會大碰釘子的。
       中醫(yī)自己確有一套解剖生理知識，這里簡單談幾點(diǎn)：
       (一)五臟六腑的機(jī)能問題：古代解剖生理知識中，雖然對于人的整體構(gòu)造(包括皮膚、肌肉、骨胳及內(nèi)臟等)，都有過觀察和討論，但一般所重視的，主要是”五臟六腑”，其中又以五臟為中心。
       所謂”五臟”，即心、肝、脾、肺、腎。”心”是管血脈的，是生血的機(jī)構(gòu)。但在許多場合，它又是管思維活動(dòng)的。即是說古代所說的”心”，有兩重職責(zé)，一重相當(dāng)于現(xiàn)代所說的”心”，管血脈、管血液循環(huán)；另一重又相當(dāng)于現(xiàn)代所說的”腦”，管思想意識、管精神狀態(tài)。
       古代所說的”肝”，也有兩重職責(zé)：一重相當(dāng)于現(xiàn)代的”肝”，管血液儲藏；另－重又相當(dāng)于現(xiàn)代所說的”腦”，管精神活動(dòng)的某一部分(“肝志為怒”。”怒”是一種精神活動(dòng)，古人認(rèn)為這是歸肝所管的)。
       古代所謂的脾，也有兩重職責(zé)：一重相當(dāng)于現(xiàn)代所說的腸胃，具有消化、吸收等機(jī)能；另－重也兼管精神活動(dòng)的某一部分(脾主思。”思”是一種精神活動(dòng)，古人劃歸”脾”管)。
       古代所說的”肺”，大致和現(xiàn)代所說的肺差不多，主要管理呼吸機(jī)能，但它又管所謂全身的”氣化”。這種氣化似乎指全身的一種活力而言，難以確指它相當(dāng)現(xiàn)代那一個(gè)臟器。另外也有把精神活動(dòng)的某一部份劃歸肺管的，所謂”肺臟魄”。”魄”似指低級中樞的部分活動(dòng)。
       古代所說的”腎”，也有多種職責(zé)，主要是管生殖機(jī)能，相當(dāng)于現(xiàn)代男女的生殖系統(tǒng)。但它也管精神活動(dòng)的一部分，所謂”腎藏志”、”腎主恐”；有些頭昏、眼花、腰痛、腳軟的神經(jīng)衰弱癥，中醫(yī)稱為”腎虛”，就說明這一點(diǎn)。
       “腎”在中醫(yī)解剖生理中的地位是很高的。有的學(xué)者甚至把它的地位擺在”心”之上，認(rèn)為”腎主元陽”，主一身的”火化”。所謂”元陽”、”火化”，似乎指機(jī)體中－種最根本的動(dòng)力而言。
       所謂”六腑”即大腸、小腸、膀胱、膽、三焦、膻中(即心包絡(luò))。其中大腸、小腸、膀胱的機(jī)能和現(xiàn)代的見解，大致差不多；”膽”也管精神活動(dòng)的－部分，古代 認(rèn)為它主”決斷”；”三焦”的意義很廣泛，大致以管體液分布流行為主；”膻中”是古人設(shè)想保衛(wèi)心臟的外圍，也管－些精神活動(dòng)方面的工作。
       總之，古代解剖生理知識和現(xiàn)代的知識有著一定距離，界說不完全一樣，不能等同齊觀。
       (二)臟腑的互相聯(lián)系和制約問題：古人認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)的整體，各個(gè)臟腑有分工也有合作，有聯(lián)系也有制約，這些關(guān)系主要是通過陰陽五行的學(xué)說來表達(dá)的。
       古人以五行為世界萬物的基本因素，它表現(xiàn)在五臟方面，則心屬火、肝屬木、脾屬土、肺屬金、腎屬水，這樣先給五臟打上五行的烙印，然后再在這基礎(chǔ)上建立起相生相克(相生即相互聯(lián)系，相克即相互制約)的關(guān)系來。
       根據(jù)五行的說法，臟腑相生相克關(guān)系具體是：心(火)生脾(土)、脾(土)生肺(金)、肺(金)生腎(水)、腎(水)生肝(木)、肝(木)生心(火)，心 (火)克肺(金)、肺(金)克肝(木)、肝(木)克脾(土>、脾(土)克腎(水)、腎(水)克心(火)。如果拿母子關(guān)系來比擬，所生的稱為”母”， 被生的稱為”子”，如心是脾母,肺是脾子等。
       除了五行的配置外，還有陰陽學(xué)說來說明相互間的關(guān)系；古人認(rèn)為五臟為陰，六腑為陽，陰陽是互相配合的。具體地說：心配包絡(luò)小腸、肝配膽、脾配胃、肺配大腸、腎配三焦、膀胱。如果拿夫妻關(guān)系來比擬，五臟是”妻”，六腑是”夫”；而心、腎二臟好像是一妻多夫。
          這樣的分配和聯(lián)系、制約關(guān)系，或者說”母子”，”夫妻”的關(guān)系，到底有沒有實(shí)用價(jià)值呢？我說”有”，而且主要應(yīng)從臨床實(shí)用方面去體會它。舉例說：中醫(yī)認(rèn)為 一個(gè)人害肺病，不應(yīng)該專注意治肺本身，而應(yīng)該根據(jù)不同情況，區(qū)別對待。如果在急性期，各種炎癥很突出，這時(shí)就應(yīng)該設(shè)法降心火。而平肝木又可減輕心火，即間 接減輕肺的負(fù)擔(dān)，這種辦法含有”釜底抽薪”的意義，比見肺病治肺，要高一些；如果在肺病的慢性期，病程經(jīng)過相當(dāng)長久，各方面都顯得得耗損很大，這時(shí)就應(yīng)該 設(shè)法補(bǔ)脾胃，補(bǔ)腎火，因?yàn)檠a(bǔ)脾土可以生肺金，補(bǔ)腎火可生脾土，即間接增強(qiáng)肺的機(jī)能，這種辦法含有”雪中送炭”的意義，也比看見肺病只知道專治肺的高明一 些。總之應(yīng)該從臨床實(shí)用方面去體會它，才能避免鉆牛角尖的錯(cuò)誤。
       (三)臟腑和周圍環(huán)境的關(guān)系問題：古人從現(xiàn)實(shí)生活體驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)人體和周圍環(huán)境是密切相關(guān)而不可孤立的，因此產(chǎn)生了”天人合一”等的學(xué)術(shù)思想。
       在古代農(nóng)業(yè)社會中，周圍環(huán)境和人類生產(chǎn)、生活最有關(guān)系的，莫過于氣候的變化，季節(jié)的流過。根據(jù)這一點(diǎn)，所以古人把六氣(風(fēng)、塞、熱、濕 燥、火)、四時(shí)(春、夏、秋、冬)也用配置的方法，和人的五臟六腑及肌體等等密切的掛上丁勾。古人把六氣中的”風(fēng)”和四時(shí)中的春季，分配給”肝”；把” 熱”和夏季，分配給”心”；”濕”和長夏分配給”脾”；”燥”和秋季分配給”肺”；”寒”和冬季分配給”腎”。經(jīng)過這樣掛勾，五臟又有了新的意義，它不僅 僅代表解剖生理上的臟腑了，而有了－種屬于病理范疇的含義。內(nèi)經(jīng)里面說：”諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，諸氣膹郁，皆屬于肺，諸濕腫滿，皆屬于脾，諸痛瘡瘍，皆屬 于火，諸寒收引，皆屬于腎”。這就是就各種病象(風(fēng)、寒、燥、濕等都是病象的綜合概括)，都有它一定的從屬的臟腑，治療這種病象應(yīng)該抓住它所主管的臟腑， 這是一個(gè)關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)；同時(shí)春季是”肝”當(dāng)家，冬季是”腎”當(dāng)家，這就要求在處理各種疾病時(shí)，適當(dāng)照顧它的當(dāng)家人，含有衛(wèi)生和預(yù)防為主的意義。
       從這一方面來看，我們學(xué)習(xí)中醫(yī)關(guān)于解剖生理知識時(shí)，有時(shí)還要結(jié)合病理和治療去看它，不能停留在”解剖生理就是解剖生理”這一點(diǎn)上。
       此外中醫(yī)所說的一些解剖生理名詞，往往還牽涉到很多方面，如”傷寒論”中所說的”六經(jīng)”，它可以作為經(jīng)洛看，又可以作為急性發(fā)病六個(gè)階段或癥候類型看，” 溫病條辨”中所說的”三焦”也是如此，又如”傷寒論”中所說的”心下”并不是確指心的下面，而是指上腹部(當(dāng)胃的部位)而言，所說”熱結(jié)膀胱”的”膀 胱”，并不是指真正的膀胱，而是泛指小腹部(當(dāng)膀胱所處的局部)而言；所說”胃中有燥屎五六枚”的”胃”中，并不是真正的胃，而是泛指大腹部(相當(dāng)于大腸 所處的部位)而言。像這些問題，如果不細(xì)心體察，便難免以辭害意，望書興嘆了。
       中醫(yī)關(guān)于解剖生理的書，可參考”難經(jīng)”、宋慈”洗冤錄”、張景岳”張氏類經(jīng)”附翼”臟腑類”、王清任”醫(yī)林改錯(cuò)”、唐容川”醫(yī)經(jīng)精義”。近人李聰甫著”中醫(yī)生理學(xué)之研究”亦可參考。
  
四、中醫(yī)的病因、病理值得學(xué)習(xí)嗎？
朋友們：
       在第三次通信中我曾提到學(xué)習(xí)中醫(yī)解剖生理知識，有時(shí)要結(jié)合學(xué)習(xí)中醫(yī)病理及治療知識。中醫(yī)的病因病理知識值得學(xué)習(xí)嗎？
       我 們知道：由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多疾病的原因及病理變化，大都認(rèn)識得很清楚了。在我們的生括中，什么細(xì)菌呀、原蟲呀，大都聽得很熟悉了。如果有機(jī)會的話， 我們還可以在顯微鏡下親自檢閱痢疾阿米巴的活動(dòng)，檢閱血吸蟲毛蚴的破卵而出?；蛘咴诮馄适抑锌吹礁伟┎∪说木薮笞儔牧说母闻K等等。這都是千真萬確的科學(xué)知 識，是不容懷疑的，也是應(yīng)該學(xué)習(xí)的。
       但是如果要學(xué)習(xí)中醫(yī)，要掌握中醫(yī)知識的話，那就除了現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識外，還應(yīng)該著重學(xué)習(xí)中醫(yī)病因、病理知識。因?yàn)榻馄噬?、病因病理和診斷治療這是一整套的東酉，拆散了就會牛頭不對馬嘴，道理是很顯然的。
       中醫(yī)對于病因的見解，簡單地說就是所謂”外感于六氣，內(nèi)傷于七情”。”六氣”包括一切自然界的致病因素，”七情”包括一切社會性的致病因素。
       上面曾經(jīng)一再提到過：在古代農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的條件下,自然界氣候；季節(jié)的變化，對于當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)。生活有著決定性的影響。從過一現(xiàn)實(shí)情況出發(fā)，所以古人認(rèn)為自然界氣候、季節(jié)的變化，對于疾病的發(fā)生和發(fā)展，有著重要的關(guān)系。
       古人對于氣候季節(jié)的變化，當(dāng)然是從兩方面求看的。從正面看，看到了它對于生產(chǎn)的促進(jìn)，從反面看，也看到了它對于生產(chǎn)的災(zāi)害。所以古人比如說：”如水能載 舟，亦能覆舟”。那么氣候季節(jié)變化對于疾病發(fā)生，是怎樣引起的呢？歸納來說，不外乎兩點(diǎn)：其一是”當(dāng)令”的遲、早，其二是太過、不及。四時(shí)氣候的一般規(guī)律 是春溫、夏暑、秋涼、冬寒。如果到了春天，氣候不是溫和，而是像嚴(yán)冬－樣的酷冷，這就叫”至而未至”，如果春天溫和太過，甚至像暑天－樣酷熱，這就叫”至 而太過”。這都不利于人類生活，有利于疾病的發(fā)生、發(fā)展，古人稱這種災(zāi)害性的氣候?yàn)?#8221;六淫”，為”時(shí)行之氣”，認(rèn)為這是引起疾病大流行的一個(gè)重要因素。從 今天的知識來衡量，它仍然有一定的正確性。
       進(jìn)一步說，中醫(yī)所說的六淫，還不僅僅表現(xiàn)在氣候本身上，經(jīng)過古代醫(yī)學(xué)家的加工，所謂六淫，有它各自的特性或特征，有它的具體臨床類型，有它的兼涉和分化等等，這些涵義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了氣候變化的本身。
       六淫的特性或特征是怎樣的呢？古人的解說并不具體，而帶有一些抽象的概括。如說”風(fēng)”性動(dòng)而疏泄，善行而數(shù)變；”寒”性凝斂；”濕”性粘膩濡滯；”燥”性 干勁；”暑”兼濕熱，多穢濁；”火”性燔灼等。這些抽象的解釋，需要細(xì)細(xì)地體會，尤其是要結(jié)合臨床類型來體會它。比如說手足搐溺、角弓反張、口眼歪斜等等 癥狀，中醫(yī)統(tǒng)統(tǒng)歸入”風(fēng)”病一類，因?yàn)樗鼈兎?#8221;風(fēng)”的變化大和動(dòng)蕩不定的特性；比如說惡寒、蜷臥、遍身皮膚汗孔瑟縮顯得像雞皮一樣，甚至牙齒亂顫等等癥 狀，中醫(yī)統(tǒng)統(tǒng)歸入”寒”病一類，因?yàn)樗鼈兎虾氖諗?、凝聚的特性；又此如說：”溫病條辨”中把”頭痛惡寒、身重疼痛、舌白不渴、脈弦而濡、面色淡黃、胸 悶不饑、午后身熱、狀若陰虛、病難速已”這一系列的癥狀，創(chuàng)造性地給它一個(gè)病名，叫作”濕溫”。為什么”溫病條辯”的作者這樣叫法呢？有沒有根據(jù)呢？可以 肯定這樣叫是有根據(jù)的，根據(jù)就在于掌握了六淫的特性。吳鞠通先生自己解釋道：頭痛惡寒、身重疼痛、似乎像”傷寒”，但脈弦細(xì)而濡，就證明它決不是傷寒(寒 性凝斂、脈應(yīng)當(dāng)”緊”，現(xiàn)在脈卻是－種軟性的濡脈，剛好同傷寒相反，所以斷它決非傷寒)；舌白不渴、面色淡黃、也不像傷暑之偏于火者(傷暑也會惡寒、頭 痛、身重，但暑兼濕熱，如果偏于火者，它就應(yīng)該有舌赤、大渴、面赤、大汗等癥狀，現(xiàn)在卻是舌白不渴、面色淡黃，所以斷定不是傷暑中的火癥)。胸悶不饑、是 濕閉清道，午后身熱，固濕是陰邪，由長夏而來，其來也漸，且其性氤氳粘溺，不像寒邪之一汗即已，熱邪的一涼即退，而確求速效(這是從正面解釋它屬濕屬溫的 理由)。”從這里使我們體會到：要作中醫(yī)外感病的診斷，首先就要抓住六淫特點(diǎn)，如果我們不懂得這一條道理，那就只有死記條文，死記癥候，而缺乏定見，缺乏 一種獨(dú)立思考的定見。
       六淫本來有一定的季節(jié)性，那一個(gè)季節(jié)便出現(xiàn)那一種”淫”，但經(jīng)過醫(yī)學(xué)家加工的”六淫”，在臨床上有它另外的意義，它代表了不同的癥候類型。當(dāng)然在這里又給 附加了一些東西，如中醫(yī)所常用以作為病癥分類的”表里虛實(shí)”等。拿”風(fēng)”來說，有”在表”的風(fēng)，它就是平常所說的傷風(fēng)感冒。也有”內(nèi)風(fēng)”，這就是平常所說 的”中風(fēng)”、半身不遂等。拿”寒”來說，有”寒實(shí)”、有”虛寒”，前者大便不通而不能單用大黃，芒硝，必須配合附子、干姜；后者絕不能用－些兒寒涼藥，完 全要用溫補(bǔ)；其他各”淫”，也都是經(jīng)過”評比”而分化為各種不同的類型，(這個(gè)問題，以后我們還要談)。因此我們學(xué)習(xí)中醫(yī)病因知識中的”六淫”，還要很好 地結(jié)合它的臨床學(xué)來體會，否則便會變成－番空洞的大道理，而沒有實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值。
       六淫雖然是致病因素的重要－面，但它僅僅是一面而不是全面。正如俗話說的：”一個(gè)巴掌拍不響”，單有六淫作怪，而人體本身無隙可乘時(shí)，疾病還是不能發(fā)生發(fā) 展起來的。”內(nèi)經(jīng)”里面許多地方強(qiáng)調(diào)人的主觀能動(dòng)性，說”正氣存內(nèi)，邪不可干”，說”邪之所湊，其氣必虛”；”勇者氣行即巳，怯者著而成病”，這是正確 的。假如人身有隙可乘，同一致病因素，為什么又會出現(xiàn)不同的癥候類型呢？這也要結(jié)合病人的主觀條件來看，在許多主觀條件中，中醫(yī)十分重視”體質(zhì)”的因素， 認(rèn)為六淫會隨著人的體質(zhì)而轉(zhuǎn)化，用中醫(yī)最簡單的術(shù)語說來，就是所謂”從陽化熱，從陰化寒”。假若陽氣旺盛的體質(zhì)，得病后容易表現(xiàn)”熱證”，而陰氣太過的體 質(zhì)，得病后卻容易表現(xiàn)為”寒證”。因此學(xué)習(xí)中醫(yī)病因?qū)W說，還要結(jié)合中醫(yī)關(guān)于體質(zhì)分類的方法。
       關(guān)于致病因素的另一個(gè)大部門一社會性因素，近年來大家都學(xué)習(xí)過馬列主義，又多少知道一些巴甫洛夫?qū)W說，對精神異常給疾病的影響已無多大懷疑，這里不打算多 談，這里只說明一點(diǎn)，即中醫(yī)對精神性致病因素劃分為幾個(gè)臟腑主管：所謂”喜笑傷心、思慮傷脾、惱怒傷肝、憂愁傷肺、驚恐傷腎”，而且每一種情緒波動(dòng)又按它 的程度劃分為若干等級，如惱怒傷肝，中醫(yī)有”伐肝”、”抑肝”、”平肝”、”清肝”、”柔肝”、”疏肝”等許多方法。這些方法和情緒波動(dòng)的程度有著直接的 關(guān)系，重的需要”伐”、需要”抑”，輕的就只要”柔”、”疏”即可了。
       有關(guān)中醫(yī)病因知識的學(xué)習(xí)問題，就談這一點(diǎn)；下面再談?wù)動(dòng)嘘P(guān)中醫(yī)病理知識的學(xué)習(xí)問題。
       在古代封建社會條件下，中醫(yī)缺少病理解剖的機(jī)會，有關(guān)病理方面的知識，大多只能從一些外在的表現(xiàn)來觀察。它所用以說明這些知識的術(shù)語，也比較貧乏一些。一 般說來：中醫(yī)認(rèn)為致病因子作用于人體以后，首先是傷及人體的最外一層，其次再由皮膚而肌肉，由肌肉而筋骨，由筋骨而臟腑。內(nèi)經(jīng)說”善治病者治皮毛，其次治 經(jīng)絡(luò)”。如果等到病邪深入臟腑再治，那就會焦頭爛額了，這是把人體從解剖面來觀察的。
       從人體各方面來觀察疾病的病理變化，還有三陰三陽這一方面。古代解剖系統(tǒng)中三陰三陽的地位很高，它不但概括了整個(gè)的肌體，也概括臟腑，同時(shí)還概括了臟腑與 肌體的聯(lián)系問題。所以古人在臟腑之外，很強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)的重要，說什么”不識臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)”。如果按照經(jīng)絡(luò)的層次來看，”太陽”主最表一層，”陽明” 主肌肉一層，”少陽”主半表半里一層。三陰－”太陰”、”少陰”、”厥陰”都屬里，而太陰是偏近于外面的，稱為里中之表；厥陰是最深入的，稱為里中之 里；”少陰”的地位和”少陽”差不多，介乎兩者之間。根據(jù)這樣的編排，我們就可以理解為什么”內(nèi)經(jīng)”里面講傷寒傳變的次第是：”一日太陽、二日陽明、三日 少陽、四日太陰、五日少陰、六日厥陰”了；同樣我們也就可以理解張仲景”傷寒論”將急性發(fā)熱病分為六經(jīng),而按照內(nèi)經(jīng)既定的次序了。當(dāng)然疾病的發(fā)展也會有些 例外，古人對這些例外，或稱為”直中”、或稱為”合病”、”并病”，基本上解決了這些矛盾。
       明清兩代的溫病學(xué)家則特別重視從人體的縱剖面來觀察病理變化，這就是著名的”溫病須究三焦”學(xué)說的中心論點(diǎn)。溫病學(xué)者認(rèn)為溫邪由口鼻而入，它首先侵襲的是 上焦,在手太陰”肺”，以后才逐漸發(fā)展波及中焦、下焦，三焦也概括了臟腑、肌體或某些整體性的機(jī)能活動(dòng)。近百年來”三焦”在中醫(yī)病理學(xué)說中的地位顯然提得 很高了，有人批評溫病學(xué)家的”傷寒由表入里，須橫看；溫病由上而下，須豎看”，以為”六經(jīng)”即可概括”三焦”，否認(rèn)三焦學(xué)說的進(jìn)步性，其實(shí)這是一種偏見。 如果平心靜氣一些，承認(rèn)病邪”由口鼻入”較”由肌表入”為合理，那我們就必然會同意病溫學(xué)家的主張了。
       不過無論六經(jīng)也好、三焦也好，它都比較適宜于說明急性發(fā)熱?。蝗绻獜V泛適應(yīng)于各種急慢性病，那就又以比六經(jīng)三焦更有概括意義的”氣分”、”血分”為合適 了。所謂”氣分”一般指機(jī)能性病變而言；”血分”指器質(zhì)性病變而言。它廣泛適應(yīng)于各系統(tǒng)疾病。”內(nèi)經(jīng)”里面曾把各個(gè)系統(tǒng)病癥歸納為”氣分”(是動(dòng)病)”血 分”(所生病)兩大類，可以概見。
       臟腑的生克關(guān)系，也是中醫(yī)病理學(xué)說中的一大部門。中醫(yī)認(rèn)為某一臟腑有病，不僅僅影響它自己本身，而且還影響到它遠(yuǎn)隔的相關(guān)臟腑。我們在第三次通信中曾經(jīng)簡單提到這一點(diǎn)，可以參考。
       學(xué)習(xí)中醫(yī)的病理知識，我以為掌握了六經(jīng)、三焦、氣血、生克等幾點(diǎn)，大致已差不多了；有人把八綱”陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)”等劃在病理范圍內(nèi)來討論，我以為不大合適，因?yàn)檫@主要是”辨證”－診斷方面的問題，不是專從疾病傷及臟腑來討論的。

五、從把脈談到中醫(yī)的診斷問題
朋友們：
          許多畫家塑造中醫(yī)的形象時(shí)，總是采取中醫(yī)把脈時(shí)這一題材。尤其是很多群眾在識別醫(yī)生是中醫(yī)或是西醫(yī)時(shí)，首先就看這位醫(yī)生會不會把脈。甚至有些群眾不肯講述 自 己的病情，要中醫(yī)從把脈中完全解決診斷問題，如果講對了，就樂意接受治療，如果醫(yī)生遲疑一下，或多問兩句，病人就以為這位醫(yī)生不高明，對他懷疑或喪失信 心。在中醫(yī)自己呢，確也有極少數(shù)的人不要病人講病情，單從把脈斷病，以為非如此就不能表現(xiàn)自己的本領(lǐng)。
       由于把脈在病人和醫(yī)生之閉，有著那么高的地位，而把脈又不像其它診察方法一樣具體、形象，所見有些朋友在學(xué)習(xí)中醫(yī)時(shí)，往往為這一問題所苦惱，甚至廢然而退，喪失了學(xué)習(xí)的信心。
       把脈是不是神秘不可捉摸，難以理解呢？它是否可代替全部診察方法呢？在這次通信中我們就著重談?wù)勥@個(gè)問題吧。
       首先我們肯定把脈并不是什么神秘、難以理解的一件事。一個(gè)正常的人，他的脈搏每分鐘該跳幾次，它的壓力大小,它沖激脈管壁的幅度和強(qiáng)度等等，都有它一定的 規(guī)律，一定的”常數(shù)”，如果全身或某一部分發(fā)生病變時(shí)，這種規(guī)律，就會遭到擾亂或破壞，這是可以理解的。古人根據(jù)無數(shù)的臨床實(shí)踐，把病理性的脈搏歸納為二 十多種，雖然其中有一些確有”心中了了，指下雖明”的情況，但基本精神則在于掌握脈的”至數(shù)”(即每分鐘跳多少次)，脈位的高、低，脈狀的大、小、長、 短、曲、直，脈勢的有力、無力、流利、不流利這幾點(diǎn)。
       從至數(shù)方面說，一般以一呼一吸四至為”平脈”(即平常無病的脈)。如果超過此數(shù)，則稱為”數(shù)脈”(數(shù)音速)，不足此數(shù)則稱為”遲脈”。數(shù)脈一般應(yīng)屬于”熱 證”，遲脈－般應(yīng)屬于”寒證”，前者表示全身或局部機(jī)能的亢進(jìn)，后者表示全身或局部機(jī)能的衰退，這是很合理的。
       從脈位高低說，中醫(yī)以輕輕下指．脈搏卻躍然指上的情況為”浮脈”。以重按才可能摸到的情況為”沉脈”。浮脈一般認(rèn)為病理生理的傾向集中在體表，屬于”表證”。沉脈－般則認(rèn)為病理生理的傾向集中在體內(nèi)，屬于”里證”。這也沒有什么不可解之處。
       從脈狀大小方面說，脈波在指頭下幅度大，即稱為大脈，幅度小即為脈小或細(xì)脈。一般認(rèn)為前者屬”氣虛”，后者屬于”血虛”。
       從脈勢的有力無力方面說，有力的即屬于”實(shí)證”，無力的即屬于”虛證”，至于怎樣是氣虛、血虛、實(shí)證、虛證，以后我們還要談到，這里暫不多提。
       總起來說,中 醫(yī)的脈名雖多，都可以歸納在以上幾個(gè) 疇之內(nèi)。如芤、滑、洪脈可歸到浮脈類，伏脈、濡脈可歸到沉脈類，緩、微、濡脈可歸到遲脈類，弦、緊、實(shí)脈可歸到數(shù)脈 類等。而脈的形狀又須和脈勢相結(jié)合，同一脈形，有力、無力所反映的病態(tài)，是有很大出入的。如浮脈有力主風(fēng)，無力主虛。沉脈有力主食積，無力主氣。遲脈有力 主疼痛，無力主冷。數(shù)脈有力主熱，無力主瘡等。
       當(dāng)然，具體的病人脈象，大多不是孤立存在的，而是二種或二種以上脈形同時(shí)發(fā)現(xiàn)的。這種情況中醫(yī)稱為”相兼”，更能說明病癥的性質(zhì)。
       在把脈里面有兩個(gè)問題是使人懷疑的：第一個(gè)問題是以脈的部位分配臟腑的問題，如所謂”左：心、小腸、肝、膽、腎；右：肺、大腸、脾、胃、命”， 這是中醫(yī)脈學(xué)最受人攻擊的地方。古代也有部分名醫(yī)對這個(gè)問題提出異議，但畢竟同意的人占多數(shù)。個(gè)人對這方面實(shí)際體會不多，采取保留和存疑的態(tài)度。第二個(gè)問 題是專以某種脈形來推斷所患系何種疾病問題。脈訣書上對這方面記載頗多，執(zhí)業(yè)醫(yī)生亦多以此作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但反對這種說法的人頗不少。以脈只二十幾種，病 是千變?nèi)f化的，那能以少數(shù)脈形來統(tǒng)括無數(shù)的疾病呢?比較合理的說法是以脈象來觀察疾病的性質(zhì)、傾向性，如前面所說的”浮脈主表、沉脈主理、數(shù)脈主熱、遲脈 主寒”等等，這是古今中醫(yī)所－致公認(rèn)的，也是相當(dāng)正確的。
       我們說把脈可以觀察疾病的性質(zhì)、傾向性，并不等于說除把脈外，其它一切診察方法都用不上，相反，我們強(qiáng)調(diào)”四診”－望色、望舌苔、聞聲、問病史、問自覺癥狀及切脈應(yīng)該密切結(jié)合起來，這才是科學(xué)的實(shí)事求是態(tài)度。
       這里舉一個(gè)例子來銳明四診結(jié)合的重要性。
       有那么一天，你的診察室理突然有一陣呻吟聲，你從聲音中判斷出這是一個(gè)比較重的病號，于是你主動(dòng)的離開座位、向那個(gè)正在呻吟的病人那邊走去．你看到這個(gè)病 人 面色潮紅，眼結(jié)膜有些充血，你腦子理開始考慮這個(gè)病人是在害急性發(fā)熱病吧？果然病人回答你說：他這兩天來高燒、頭痛、全身骨節(jié)也有酸痛，胃口不好等等。這 時(shí)擺在你面前的問題首先是：這種高熱頭痛是”表證”呢？還是”里證”呢？于是你再問發(fā)熱時(shí)是否兼有惡寒？并把脈看看脈浮不浮，看看舌苔是薄白還是焦黃？如 果兼有惡寒、脈浮、舌薄白，你大致已可肯定這是”表證發(fā)熱”了。如果肯定了”表證發(fā)熱”，那么第二個(gè)問題就是”表虛”呢？還是”表實(shí)”呢？
       這時(shí)你就必然又要追問病人出汗的情況，并用手摸觸皮膚看看是否沾手？如果病人發(fā)熱、惡寒、不出汗，那你又進(jìn)一步可以肯定”表實(shí)證”了。
         在表虛、表實(shí)的問題弄清楚了之后，接到而來的第三個(gè)問題是”偏寒” ”偏熱”的問題，你知道：這理的”寒”、”熱”不是指癥侯的發(fā)熱、惡寒，而是概括了整個(gè)病理生理頃向的綜合語言，偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清 利，偏熱的口渴、鼻中如有火氣沖出，鼻涕濃厚、痰色黃、小便深黃等，這些你從問診方面會得到解答。
       像這樣的病例，應(yīng)用四診，我看完全必要，雖道單用把脈會此四診并用更能觀察病情嗎？如果說應(yīng)用四診的醫(yī)生不如單用把脈的醫(yī)生”高明”，那我也寧愿作個(gè)”不高明”的醫(yī)生好，這樣我才覺得是心安理得的。
       中醫(yī)有關(guān)四診方法的專書很多，我這里不打算一一介紹，我只想就四診的總的目標(biāo)問題插上幾句。
       大家知道：中醫(yī)的診斷和西醫(yī)不同，西醫(yī)的診斷在于明確病名，病名一經(jīng)確定，處理方針大致就能決定了；中醫(yī)呢，即使同一病名(指經(jīng)過科學(xué)方法確定的病名而 言)，也不能完全使用相同的處理方針。因?yàn)橹嗅t(yī)另有一套系統(tǒng)，診斷的目標(biāo)并不重在病名，認(rèn)為病名只是枝節(jié)問題。
       中醫(yī)的診斷的目標(biāo)是什么呢？我以為主要有三點(diǎn)：
       (一)確定病因。同一病因會出現(xiàn)不同的癥狀，但是只要原因消除，不同的癥狀也就會隨著消失的。所以中醫(yī)認(rèn)為”見癥治癥”是 －種舍本逐末的笨拙方法，是不能解決實(shí)際問題的，中醫(yī)的病因?qū)W說雖然并非盡善盡美，但正如我們在第四次通信中所說：中醫(yī)學(xué)術(shù)是一整套的，目前還不能拆散， 拆散了就會牛頭不對馬嘴。學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷知識，首先就要掌握這些內(nèi)容，不但要熟悉某一病因單獨(dú)出現(xiàn)的具體情況，而且還應(yīng)該熟悉若干種病因糾纏在一起的情況， 如果學(xué)中醫(yī)診斷而不去了解病因，那就會走很多冤枉路的。
       (二)確定疾病侵襲人體的處所。同一病因，在侵襲不同的臟腑時(shí)，會出現(xiàn)不同的癥狀，它的危害程度也隨之而不同。比如說，我們從病人的許多材料中判斷了病人 所患系”熱”邪，但五臟六腑都可以受熱邪的侵犯，究竟心熱呢，肝熱呢？脾熱呢？或者其他臟腑受熱呢？病所不同，用藥就有所選擇，因此學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷，不能不 熟悉它的解剖生理、病因病理的有關(guān)知識。
       (三)確定疾病的”傾向性”或類型。所謂”傾向性”或類型是指邪正在斗爭過程中具有發(fā)展方向意義的特點(diǎn)。古代醫(yī)學(xué)家從許多病理生理材料中，總結(jié)出具有普遍 和典型的”八綱”－陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)－作為疾病傾向的綜合概括。同一病因、病所，但由于主觀條件不同，它既可倒向”左”的－面而為興奮狀態(tài)，也可見 倒向”右”的－面而為抑制狀態(tài)。不掌握它的傾向性，那就不能確定對它應(yīng)該”褒”好還是”貶”好。比如說：”風(fēng)邪襲肺”的診斷出來了，照理病因(風(fēng)邪)、病 所(肺)的問題都解決了，但它究竟是”虛證”呢？還是”實(shí)證”呢？虛則應(yīng)褒，實(shí)則應(yīng)貶，這是兩個(gè)不同的方向，是絲毫不能合糊的；再說：這種”風(fēng)邪襲肺”不 會永遠(yuǎn)停留在某一點(diǎn)上，而是不斷發(fā)展變化的。葉天士曾說：”溫邪熱變最速”，也有人說：”走馬看傷寒”，它既可以留戀在”表”，也可以化熱入”里”，既可 以邪盛正衰，亦可見邪正俱實(shí)或正勝邪衰。這理機(jī)動(dòng)性很大，如果不從”動(dòng)”的眼光去觀察，只知道固執(zhí)某一點(diǎn)，是會摔跤的。
       有許多人很奇怪中醫(yī)為什么對同一疾病，天天要換方子，他們希望一個(gè)方子能廣泛適應(yīng)同一疾病的任何過程，這種愿望是好的，但如果能從”動(dòng)”的眼光來了解這一問題，就可能會改變這種想法而同意中醫(yī)的見解了。
       朋友們：我們在前面幾次通信中，所談的都屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)范圍，以后我們就要談?wù)勁R床醫(yī)學(xué)方面的問題了。