李振軍

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀　

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括兩個(gè)方面：一是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，二是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

(一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后因治療和生活問(wèn)題，而給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會(huì)保障制度，如我國(guó)現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療（行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工、大學(xué)生）和勞保醫(yī)療（企業(yè)職工）制度。但因其本身存在種種弊端，所以國(guó)務(wù)院于1994年3月開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。到目前為止，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障制度總的特點(diǎn)是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實(shí)踐中深入地探索改革的途徑。目前各地區(qū)的改革試驗(yàn)至少有如下五種模式：

1．多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過(guò)工資總額的10％籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，其余部分形成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；職工就醫(yī)時(shí)先由個(gè)人帳戶支付，支付完后進(jìn)入一個(gè)相當(dāng)于本人工資5％的醫(yī)療費(fèi)用支付階段，再多支付的醫(yī)療費(fèi)則由統(tǒng)籌基金報(bào)銷大部分。第二類方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金只負(fù)擔(dān)規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費(fèi)用的大部分，其余部分及其他疾?。ㄒ话銥殚T(mén)診疾病）的醫(yī)療費(fèi)用則由個(gè)人帳戶支付。第三類方案是以山東省青島市、煙臺(tái)市等城市為代表的“三塊式”，即同時(shí)建立個(gè)人帳戶、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底，各種“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案實(shí)際覆蓋了276.5萬(wàn)人。

2．大?。ㄗ≡骸⒋箢~醫(yī)療）費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。自80年代末期開(kāi)始，我國(guó)一些地區(qū)為了分散企業(yè)特別是中小企業(yè)遇到的大病高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始進(jìn)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)，到1997年9月底，這一試點(diǎn)已擴(kuò)展到1253萬(wàn)企業(yè)職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬(wàn)人。

3．以深圳市為代表的混合型改革方案。即對(duì)不同類型的人群分別實(shí)行不同的改革辦法：對(duì)職工實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案，對(duì)外地勞務(wù)人員實(shí)施住院醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)離退休人員、殘疾軍人則實(shí)行全面的醫(yī)療保障。

4．離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。一部分地區(qū)根據(jù)企業(yè)離退休人員更需要首先得到醫(yī)療保障的實(shí)際情況，對(duì)離退休人員實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的制度。到1997年9月底，有110萬(wàn)企業(yè)離退休人員被覆蓋進(jìn)來(lái)，

5．一些初步改革的試驗(yàn)。多數(shù)沒(méi)有實(shí)行社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的企業(yè)，仍按原有規(guī)定實(shí)行勞保醫(yī)療制度。但不少企業(yè)進(jìn)行了內(nèi)部的輕度改革的試驗(yàn)，其主要形式有：個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，或者實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用定額包干，節(jié)余歸己，超過(guò)部分由企業(yè)補(bǔ)助一部分。另外，一部分外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)為員工投保了商業(yè)健康保險(xiǎn)。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

相對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險(xiǎn)市場(chǎng)上，雖然各家壽險(xiǎn)公司都涉足了醫(yī)療保險(xiǎn)這塊領(lǐng)域，開(kāi)辦了各自的住院津貼型或門(mén)診津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，但是業(yè)務(wù)量并不大。目前在廣州人壽保險(xiǎn)市場(chǎng)上主要的醫(yī)療險(xiǎn)種有：中保人壽保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的重大疾病定期、重大疾病終身、住院醫(yī)療和住院津貼保險(xiǎn)，中國(guó)平安保險(xiǎn)公司的重大疾病、平安康樂(lè)、住院安心和住院醫(yī)療保險(xiǎn)，友邦保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的防癌保險(xiǎn)等九個(gè)險(xiǎn)種。從保險(xiǎn)的責(zé)任范圍來(lái)看，中保人壽公司的重大疾病定期、重大疾病終身和住院醫(yī)療保險(xiǎn)比其他保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)種的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力稍強(qiáng)。從中保人壽保險(xiǎn)公司廣州市分公司1997年個(gè)人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的匯總情況來(lái)看，重大疾病醫(yī)療占健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的絕大部分的份額，達(dá)到了90％以上，住院津貼只占不到10％的業(yè)務(wù)份額。

截止1997年10月，我國(guó)享有公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療保險(xiǎn)的人約為1.7億，占全國(guó)人口的13％，1996年有合作醫(yī)療保險(xiǎn)的行政村約占17％，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群估計(jì)在500萬(wàn)人左右（約占總?cè)丝诘?.4％）。1996年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為2100億元（人民幣，下同），用于醫(yī)療服務(wù)方面的費(fèi)用大約為1700億元；1996年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入約13億元，全國(guó)人均1元，僅占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的0．76％，占G0P的0.019％，說(shuō)明目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)中所起的作用太小，目前在我國(guó)，仍然主要由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障著人民享受醫(yī)療的權(quán)利，維護(hù)著社會(huì)的穩(wěn)定。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性日益顯露

隨著科技、醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、人文等方面的變遷，造成了現(xiàn)代人工作緊張，隨之相伴的是生活無(wú)規(guī)律、消耗過(guò)度、運(yùn)動(dòng)量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來(lái)越大。新近出版的《國(guó)際保健》雜志發(fā)表了有關(guān)部門(mén)對(duì)全球健康及醫(yī)療狀況的評(píng)級(jí)，日本在最健康國(guó)家和地區(qū)中排名第5位，我國(guó)臺(tái)灣列第14位，我國(guó)大陸列第20位。報(bào)告還表明，東南亞國(guó)家的醫(yī)療健康問(wèn)題備受關(guān)注，醫(yī)療方面的開(kāi)支將大幅度增加。我國(guó)1992年人均住院費(fèi)用才737.9元，到1996年已達(dá)2189.60元，年均增長(zhǎng)31.25％。廣州市在1994—1996年的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)中，醫(yī)療費(fèi)分別占在職職工工資總額的14.19％、16.18％和19.60％，1997年1—9月份比上年同期增長(zhǎng)43.2％。都市生活的繁忙、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的昂貴、福利制度的薄弱和社會(huì)保險(xiǎn)體系的局限，都需要有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的給付不足，擴(kuò)大保險(xiǎn)金額和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，滿足國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療需求。所以說(shuō)，醫(yī)療保障社會(huì)化是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)在社會(huì)各階層日漸得到重視。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前景廣闊

1．社會(huì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革采取的主要措施是增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，以期節(jié)約開(kāi)支。如廣州市原有的公費(fèi)醫(yī)療辦法規(guī)定，全年自負(fù)額超過(guò)500元時(shí)，可報(bào)銷全部門(mén)診和住院費(fèi)用，而本次醫(yī)療制度改革方案則規(guī)定，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人一律自負(fù)20％。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高，則個(gè)人自負(fù)的20％部分，必然會(huì)成為一種沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展的空間。

2．1997年國(guó)務(wù)院在關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展變化的決定中明確提出：“‘九五’期間，要在搞好試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，基本建立起城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。”黨的“十五大”報(bào)告明確指出：“……采取改組、聯(lián)合、兼并、租賃、承包經(jīng)營(yíng)和股份合作制、出售等形式，加快放開(kāi)搞活國(guó)有小型企業(yè)的步代。”“實(shí)行鼓勵(lì)兼并、規(guī)范破產(chǎn)、下崗分流、減員增效……”。隨著這些經(jīng)濟(jì)體制改革的逐漸深入，缺乏醫(yī)療保障的人群會(huì)日益增加，而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，他們表現(xiàn)出來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)需求越來(lái)越強(qiáng)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)地結(jié)合，是我國(guó)醫(yī)療制度改革的方向。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)外一般都擁有相當(dāng)大的市場(chǎng)，如西歐、美國(guó)、日本等地的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都相當(dāng)發(fā)達(dá)，尤其是美國(guó)，85％以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“統(tǒng)計(jì)部門(mén)”1998年4月份公布，至2月底，臺(tái)灣島內(nèi)參加健康保險(xiǎn)投保人數(shù)達(dá)到2006萬(wàn)人，投保率高達(dá)96％。其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國(guó)的健康保險(xiǎn)投保率很低，以保險(xiǎn)業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的廣州市為例，其健康保險(xiǎn)投保率只有10％左右。

（三）競(jìng)爭(zhēng)將日趨激烈，保障范圍更廣泛

有關(guān)專家預(yù)測(cè)，到2000年我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)將分別有10家外資和30家中資保險(xiǎn)公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。經(jīng)營(yíng)主體的增加，必然會(huì)使壽險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨廣泛和激烈，而醫(yī)療保險(xiǎn)這塊領(lǐng)域也會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸成為保險(xiǎn)公司的爭(zhēng)奪對(duì)象，雖然說(shuō)依目前的醫(yī)療體系開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)會(huì)面臨許多困難，但是險(xiǎn)種的成功開(kāi)發(fā)既可體現(xiàn)出公司的實(shí)力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無(wú)形資產(chǎn)，同時(shí)，還可以促進(jìn)其他主險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。

目前我國(guó)商業(yè)性保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)一般都是指狹義的健康保險(xiǎn)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度來(lái)看，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍將會(huì)延展到廣義的健康保險(xiǎn)的概念上，即包括醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的保險(xiǎn)。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用的高漲、所需交納的保險(xiǎn)費(fèi)的提高和保險(xiǎn)人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的增加，現(xiàn)在的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)逐步分解為許多細(xì)的險(xiǎn)別，醫(yī)療險(xiǎn)種將不斷豐富，不同層次人群的各種醫(yī)療保險(xiǎn)需求基本上都應(yīng)得到滿足。

三、我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題及建議

（一）存在的問(wèn)題

1、社會(huì)需求量大，而保險(xiǎn)公司對(duì)險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)力度卻十分乏力。醫(yī)療保險(xiǎn)供給主要是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的形式實(shí)現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)供給有著非常重要的影響。醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)適當(dāng)而有效，即醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低醫(yī)療保險(xiǎn)金的開(kāi)支，從而相應(yīng)地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的供給。而目前在我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)上，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等人為因素，造成醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支失控，以致形成了市民醫(yī)療保險(xiǎn)需求大而保險(xiǎn)公司不敢大力開(kāi)發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)種的局面。

為了控制醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，目前保險(xiǎn)公司開(kāi)辦醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)通常采取定點(diǎn)醫(yī)療方式，即被保險(xiǎn)人生病后，只能到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院就診。而保險(xiǎn)公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組，查核各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用支出是否合理；或是與醫(yī)院簽訂合同，實(shí)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包超支不補(bǔ)，節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)療在減少醫(yī)療過(guò)程中的浪費(fèi)，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而，定點(diǎn)醫(yī)療在實(shí)施過(guò)程中也暴露了不少問(wèn)題：一是定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性，同種病可以有不同費(fèi)用的治療方案，決定權(quán)在醫(yī)生，保險(xiǎn)公司很難對(duì)此進(jìn)行干預(yù)，一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷，醫(yī)院可能會(huì)偏向于采用高費(fèi)用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費(fèi)承包制，固然能減少浪費(fèi)，但卻容易造成被保險(xiǎn)人治療條件的惡化。定點(diǎn)醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，致使保險(xiǎn)公司或被保險(xiǎn)人的利益可能被損害。

2．專業(yè)人才缺乏。經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)很大，它的經(jīng)營(yíng)和管理活動(dòng)要求其從業(yè)人員在風(fēng)險(xiǎn)管理、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘訂、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)鑒別的專業(yè)人員，而目前，保險(xiǎn)公司在這方面的專業(yè)人才仍很缺乏。

3．經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)少。廣州市的醫(yī)療保險(xiǎn)是從1986年下半年由原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市分公司開(kāi)辦的，而且大多都是團(tuán)體承保的附加醫(yī)療險(xiǎn)，到1995年引進(jìn)個(gè)人營(yíng)銷體制后，個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)的比例才有所增加。1997年中國(guó)平安保險(xiǎn)公司廣州分公司率先在市場(chǎng)上以主險(xiǎn)的形式推出住院安心保險(xiǎn)，隨后中保人壽保險(xiǎn)有限公司廣州市分公司推出了頗受市民歡迎的“住院醫(yī)療保險(xiǎn)”，但總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)療險(xiǎn)從開(kāi)辦至今經(jīng)歷的時(shí)間較短，取得的經(jīng)驗(yàn)較少。

4．品種少，保障方式單一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人一生的死亡高峰期有三次，即嬰幼兒時(shí)期、15—20歲青少年時(shí)期和老年時(shí)期。而現(xiàn)在市場(chǎng)上的醫(yī)療險(xiǎn)種的可保對(duì)象都為命體人群，沒(méi)有針對(duì)某一特定群體的險(xiǎn)種。另外，現(xiàn)在市場(chǎng)上的醫(yī)療保險(xiǎn)主險(xiǎn)大多數(shù)為住院津貼型，而住院費(fèi)用型的較少，門(mén)診型的可以說(shuō)還沒(méi)有，雖然個(gè)別保險(xiǎn)公司的防癌保險(xiǎn)包括了門(mén)診醫(yī)療的責(zé)任，但如果是癌癥門(mén)診，一次只有10元津貼，達(dá)不到保障效果，屬于純商業(yè)性的宣傳目的。

（二）加快發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

1．明確目前推出醫(yī)療保險(xiǎn)的目的。醫(yī)療制度尚在改革，醫(yī)療單位存在不正之風(fēng)，推出醫(yī)療保險(xiǎn)的目的不單是為了使醫(yī)療保險(xiǎn)取得較好的經(jīng)濟(jì)效益，更重要的是為了：提高公司聲譽(yù)，樹(shù)立公司形象；促進(jìn)主險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展；擴(kuò)大客戶群體。

2．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。一個(gè)規(guī)范的、高效率的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是醫(yī)療保險(xiǎn)得以順利開(kāi)展的前提。必須采用另外的醫(yī)療保險(xiǎn)模式來(lái)代替目前采用的定點(diǎn)醫(yī)療方式，在新的醫(yī)療模式中，保險(xiǎn)公司允許被保險(xiǎn)人在任何允許開(kāi)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或私人診所自由就醫(yī)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，以法律形式強(qiáng)制實(shí)施。這樣，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益，在無(wú)法提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，只能通過(guò)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平競(jìng)爭(zhēng)，否則就會(huì)被市場(chǎng)淘汰。醫(yī)療費(fèi)用的合理化，使保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人的利益得以保障。這種自由醫(yī)療模式，一方面打破了醫(yī)院的壟斷，約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為，將由于醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失降至最??；另一方面可以規(guī)定，被保險(xiǎn)人在領(lǐng)藥時(shí)要自付20％的藥費(fèi)，這樣就可以防止被保險(xiǎn)人任意消費(fèi)帶來(lái)的損失。如此一來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種利益得以相互制約，形成良性循環(huán)。

3．搞好市場(chǎng)調(diào)研，掌握市場(chǎng)需求。我國(guó)地域遼闊，人口眾多。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，帶來(lái)了保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的不平衡，因而存在著明顯的區(qū)域性和個(gè)體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險(xiǎn)條款能夠被市場(chǎng)所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計(jì)出科學(xué)的、合理的醫(yī)療條款，擬定切實(shí)可行的實(shí)施細(xì)則。

4．加強(qiáng)醫(yī)療險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)、銷售和管理。要根據(jù)市場(chǎng)變化，對(duì)目前經(jīng)營(yíng)的一些醫(yī)療險(xiǎn)種進(jìn)行淘汰和再開(kāi)發(fā)，加強(qiáng)對(duì)險(xiǎn)種的管理，推出受市場(chǎng)歡迎的新險(xiǎn)種。及時(shí)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種是保險(xiǎn)公司發(fā)展的重要途徑，大力開(kāi)發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)是我國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險(xiǎn)的開(kāi)發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來(lái)，此乃壽險(xiǎn)公司比較明智的選擇。

5．培養(yǎng)人才，滿足競(jìng)爭(zhēng)需要。壽險(xiǎn)公司要充分利用各種渠道，加快“一專多能”保險(xiǎn)人才的培養(yǎng)。同時(shí)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略上看，要有計(jì)劃、有目的地引進(jìn)、充實(shí)和配備一批醫(yī)療管理人才，這是必要的和重要的。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)國(guó)際化進(jìn)程的加快和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的建立，只有加快培育高質(zhì)量的專業(yè)人才，才能適應(yīng)未來(lái)保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的需要。

6．加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范工作。我國(guó)開(kāi)辦商業(yè)健康保險(xiǎn)的時(shí)間雖然不長(zhǎng)，但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，這就要求我們必須采取切實(shí)有效的途徑防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的欺詐行為：（1）承保防線。醫(yī)療保險(xiǎn)是以人的健康狀況為承保標(biāo)的的險(xiǎn)種，承保質(zhì)量的高低直接決定經(jīng)營(yíng)的成敗，所以應(yīng)在投保人尚未正式投保前，用條款、告知和規(guī)則使其明確所享有的保險(xiǎn)期限、免賠疾病和免賠額度等，使其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，并靈活運(yùn)用體檢、增加保費(fèi)等手段，做好核保工作。（2）期間防線，壽險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)調(diào)整工作重心，從人員、技術(shù)、裝備上給予保證；運(yùn)用微機(jī)管理，建立投保檔案，掌握底情，及時(shí)分析，便于給付和續(xù)保，與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司派員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的病歷、處方等進(jìn)行必要的監(jiān)督、檢查；建立醫(yī)療險(xiǎn)種獨(dú)立核算機(jī)制，逐步實(shí)行保險(xiǎn)公司與醫(yī)療單位定額結(jié)算支付的辦法，并對(duì)責(zé)任準(zhǔn)備金、利潤(rùn)計(jì)算以及資金運(yùn)用等實(shí)行專項(xiàng)特殊管理。（3）理賠防線。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)索賠單證的審核和對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療情況的調(diào)查，提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的識(shí)別能力，真正使理賠工作做到主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理。

（作者單位：中保人壽保險(xiǎn)有限公司廣州市分公司）