對抗糖尿病臨床惰性，三大策略助力破局！

江海博覽 2022-08-31 發(fā)布于浙江

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臨床惰性是影響糖尿病患者治療療效的重要因素，面對如此難題，醫(yī)患如何聯(lián)手破局？

血糖控制在糖尿病代謝管理中具有重要的意義，早期嚴(yán)格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。2型糖尿病（T2DM）是一種進(jìn)展性疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)。然而，此情此景之下，困擾治療的臨床惰性依舊廣泛存在。

臨床惰性是指未能根據(jù)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床指南推薦及時(shí)起始或強(qiáng)化治療，是導(dǎo)致T2DM患者血糖控制不佳的關(guān)鍵原因[2,3]。以下將從危害、影響因素及破局策略三方面，討論糖尿病臨床惰性的應(yīng)對之道。

臨床惰性影響的

患者數(shù)量龐大且危險(xiǎn)重重

受臨床惰性困擾的人群數(shù)量龐大。一項(xiàng)納入中國城市三級甲等醫(yī)院T2DM患者178例的多中心觀察性研究[3]提示，52%血糖控制不達(dá)標(biāo)的T2DM患者在治療過程中存在臨床惰性，且病程長、血糖控制差、使用兩種以上口服降糖藥以及合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者更容易出現(xiàn)臨床惰性。

糖尿病管理“五架馬車”之一的血糖管理被臨床惰性的存在所威脅。研究提示，臨床惰性的存在可能明顯增加患者血糖不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加臨床事件風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。長達(dá)1年的臨床惰性即可使糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和慢性腎臟病的累積發(fā)病率分別增加7%、8%和18%，且臨床惰性的時(shí)間越長，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[6]。同時(shí)，臨床惰性還可能影響國家醫(yī)療費(fèi)用支出。臨床惰性問題在國際上受到研究者們的廣泛關(guān)注，克服臨床惰性已逐步成為提升糖尿病控制水平的重要突破口[7]。由此可見，臨床惰性值得關(guān)注，亟待改善。

胰島素治療的臨床惰性，

這些影響因素不容忽視

誰是糖尿病治療中存在臨床惰性的“重災(zāi)區(qū)”？需要注射治療的胰島素可能“榜上有名”。數(shù)據(jù)提示，中國T2DM患者起始胰島素治療時(shí)，平均病程已＞5年，平均糖化血紅蛋白（HbA_1c）水平往往＞9%，大血管和微血管并發(fā)癥比例可達(dá)30%和49%[8]。除起始治療外，胰島素治療方案的轉(zhuǎn)化和強(qiáng)化治療中也存在臨床惰性。例如在胰島素治療不達(dá)標(biāo)的患者，僅有4.7%的患者起始強(qiáng)化治療[9]。

臨床惰性的影響因素眾多，一般可歸納為以下三方面：

患者相關(guān)。例如否認(rèn)患病、對血糖不良的影響缺乏認(rèn)識、擔(dān)心副作用、擔(dān)心治療費(fèi)用導(dǎo)致溝通障礙、對醫(yī)生不夠信任等；
醫(yī)生相關(guān)。例如低估患者的需求、在指導(dǎo)和治療程序上遇到困難、缺乏新的治療方案的信息和潛在獲益的了解、缺乏關(guān)于個(gè)體化治療的明確指導(dǎo)、對低血糖不夠關(guān)注等；
醫(yī)療保障系統(tǒng)相關(guān)。例如無臨床指南，無出診計(jì)劃，無團(tuán)隊(duì)護(hù)理方法，醫(yī)師與醫(yī)護(hù)人員溝通不良等。

以上一系列的因素均可能導(dǎo)致臨床惰性，從而嚴(yán)重影響治療效果。以與醫(yī)護(hù)雙方均相關(guān)的影響因素低血糖為例，一方面，真實(shí)臨床實(shí)踐中醫(yī)患雙方對低血糖關(guān)注度有待加強(qiáng)，醫(yī)患雙方在就診時(shí)可能很少提及低血糖事件。另一方面，醫(yī)患雙方由于對低血糖的恐懼，影響糖尿病管理的積極治療。為了打破這一困局，除了針對醫(yī)患雙方開展教育外，血糖監(jiān)測等保障手段也需要跟上。

因此，面對臨床惰性這一挑戰(zhàn)，需多方協(xié)作共同干預(yù)，治療主體醫(yī)生需嚴(yán)格遵循糖尿病指南推薦，對疾病進(jìn)行規(guī)范管理，同時(shí)提供充足的患者教育資源和醫(yī)療保障舉措。針對醫(yī)生、患者和醫(yī)療保障的三大策略從三方面“齊頭并進(jìn)”，或許有可能打破臨床惰性。

從指南推薦看胰島素治療方案如何制定

作為降糖治療的重要組成部分，如何降低胰島素治療的臨床惰性？首先，在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)兼顧血糖控制與低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，做到平穩(wěn)控糖。推薦起始胰島素治療時(shí)，首選基礎(chǔ)胰島素。選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí)，應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的胰島素制劑[10]。

與此同時(shí)，應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，其血糖控制目標(biāo)需要個(gè)體化，綜合考慮年齡、病程、治療方案等因素制定。對于大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目標(biāo)為HbA_1c＜7%、空腹血糖（FPG）4.4~6.1mmol/L；對于病程較短、預(yù)期壽命較長、無嚴(yán)重并發(fā)癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的患者可設(shè)定較為嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，HbA_1c＜6.5%、FPG 4.4~5.6mmol/L[11]。為了達(dá)到血糖目標(biāo)，臨床實(shí)踐中，基礎(chǔ)胰島素應(yīng)積極進(jìn)行劑量調(diào)整，直至血糖達(dá)標(biāo)。

由此可見，合理選擇治療藥物、起始治療安全平穩(wěn)控糖、調(diào)整優(yōu)化控糖的方案，是改善胰島素臨床惰性的有效措施。

合理選擇藥物，擺脫臨床惰性

在具體藥物選擇方面，可模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌模式，變異性低的基礎(chǔ)胰島素如德谷胰島素可幫助克服臨床惰性，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)控糖。真實(shí)世界研究是評估胰島素療效和安全性的重要證據(jù)，大量循證證據(jù)顯示，無論起始還是轉(zhuǎn)換治療，德谷胰島素均顯示出了平穩(wěn)控糖的優(yōu)勢。

真實(shí)世界的CONFIRM研究[12]提示，T2DM患者起始德谷胰島素治療，顯著改善血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更少（圖1）。

圖1 德谷胰島素起始治療較甘精胰島素U300更平穩(wěn)有效控糖

另一項(xiàng)在真實(shí)世界中進(jìn)行的CAN-TREAT研究[13]評估了由其他基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為德谷胰島素治療的有效性和安全性，結(jié)果提示轉(zhuǎn)換為德谷胰島素治療6個(gè)月后，患者的HbA_1c、FPG顯著改善，且不增加或減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（圖2）。

圖2 由其他胰島素轉(zhuǎn)換為德谷胰島素后血糖控制更優(yōu)，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)

以上證據(jù)都提示，無論是起始治療還是轉(zhuǎn)換治療，德谷胰島素都實(shí)現(xiàn)了一致血糖獲益，且在降低血糖的同時(shí)并未增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，此種平穩(wěn)控糖的療效及每天注射一次的簡便性無疑有助于提高患者的治療依從性，降低臨床惰性，最終降低糖尿病相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

小結(jié)：

臨床實(shí)踐中，胰島素治療的起始、劑量調(diào)整以及轉(zhuǎn)化和強(qiáng)化存在顯著的臨床惰性。胰島素治療臨床惰性的原因涉及諸多方面，尤其需要關(guān)注低血糖、治療策略和治療依從性，需多方協(xié)作共同干預(yù)，關(guān)注不同維度，并選擇個(gè)體化的降糖方案。基于指南推薦與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)選擇平穩(wěn)控糖的治療方案，制定個(gè)體化的血糖目標(biāo)和起始劑量，積極調(diào)整劑量和方案優(yōu)化，可在顯著改善血糖控制的同時(shí)，保持較低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，幫助克服臨床惰性，為糖尿病患者帶來更好的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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[12]Tibaldi J et al.Diabetes Obes Metab.2019 Apr;21(4):1001–1009.

[13]Harris SB,et al.Diabetes Ther.2021;12(6):1689-1702.

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