羅六群，女，四川省宜賓市三臺華區(qū)雙城社衛(wèi)生服務(wù)中心工作

近幾年非常熱愛胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)，向馬家駒教授、何慶勇教授深入學(xué)習(xí)經(jīng)方，并不斷將學(xué)習(xí)經(jīng)方運(yùn)用到臨床，效果不錯。曾先后跟隨四川省名中醫(yī)單鳴主任醫(yī)師、詹云主任、李金安老師學(xué)習(xí)。

擅長用經(jīng)方治療月經(jīng)病、慢性阻塞性肺疾病、關(guān)節(jié)疼痛、慢性胃炎、蕁麻疹、濕疹、水腫、心力衰竭、良性胸、腹腔積液、鼻出血、急性膽囊炎、高血壓病、糖尿病等疾患

經(jīng)方不是方，而是一個體系，是醫(yī)圣張仲景通過《傷寒論》的398條、113方留給我們構(gòu)建的六經(jīng)辨治體系。

經(jīng)方是中醫(yī)的一個學(xué)術(shù)流派，有著完整的理論體系，就是六經(jīng)辨證。強(qiáng)調(diào)先辨六經(jīng)繼辨方證，求得方證相應(yīng)而治愈疾病。

第一部分  條文復(fù)習(xí)

第281條：少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。

第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也

第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下揉，頭眩身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

第71條：太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。

條文提煉的癥狀(脈微細(xì)、但欲寐)

第二部分  辨證要點(diǎn)

辨證要點(diǎn)

表證+太陰病之咳喘、心悸、但欲寐、舌淡胖潤、脈微細(xì)。

表證：發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出、鼻塞、流涕、噴嚏、怕風(fēng)、怕冷、脈浮等

里飲：小便不利、口不渴或飲水不多，或咳喘，或心下悸，舌體胖大齒痕，苔潤膩滑。

六經(jīng)八綱關(guān)系表

第三部分  類方鑒別

麻黃附子細(xì)辛湯：附子、麻黃、細(xì)辛。少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。

麻黃附子甘草湯：附子、麻黃、甘草。少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也。

桂枝加附子湯：附子、桂枝、甘草、白芍 、生姜、 大棗

太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯都是表證，無汗，是少陰病，麻黃附子細(xì)辛湯是兼有里飲，所以，用了細(xì)辛。桂枝加附子湯也是太陽病，但是，這個病人有發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)這些情況，說明這個患者感冒了，有汗出，所以，有汗的時候就要選桂枝加附子湯。

第四部分   臨陣加減

麻黃附子細(xì)辛湯加減治療表證+里飲型呼吸衰竭的淺析

麻黃、附子、細(xì)辛

麻黃：味苦、溫。主治中風(fēng)傷寒頭痛、溫瘧、發(fā)表出汗、去邪氣、止咳逆上氣、除寒熱、破癓堅積聚等。

附子：辛、甘、大熱，有毒。主治亡陽證、陽虛水腫、陽虛外感風(fēng)寒、虛寒頭痛、陽虛陽痿宮冷、不孕不育、陽虛久瀉久痢、陰黃證、虛寒腹痛便秘、虛寒痛經(jīng)、胸痹證等

細(xì)辛：辛，溫。歸心、肺、腎經(jīng)。主治風(fēng)寒感冒、陽虛外感、頭痛、牙痛、鼻淵、喉痹、口瘡、痰飲咳喘、風(fēng)寒濕痹、腰膝冷痛、手足厥冷、蛔厥腹痛、痰厥、癲癇昏厥等

溫化痰飲水濕力量不足

真武湯：附子、白芍、白術(shù)、生姜、茯苓

五苓散：桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)

葶藶大棗瀉肺湯： 葶藶子、大棗

其他藥物：人參、黃芪

第五部分飲食禁忌

辛辣、煎炸、油膩、刺激、烘烤、粘滯；甜食：(水果、糖果、面包、蛋糕、甜飲料)；海鮮：蝦、蟹、魷魚、墨魚、鴨子等

第六部分臨床醫(yī)案

麻黃附子細(xì)辛湯+五苓散+真武湯治療一2型呼吸衰竭案例

肖某某，女，61歲，體重85KG。因反復(fù)咳嗽咯痰喘息10多年，加重伴呼吸困難1+天。

10多年前在宜賓市某三甲醫(yī)院診斷為：慢性阻塞性肺疾病(喘息性)慢性胃炎病史，20余天前因呼吸困難，在三甲醫(yī)院診斷為呼吸衰竭，曾行呼吸道氣管插管治療后好轉(zhuǎn)出院。1+天前患者上述癥狀再次加重，再次入住宜賓市某某三甲醫(yī)院。行血?dú)夥治鲚o查，提示呼吸衰竭、二氧化碳潴留。還伴有睡眠呼吸暫停綜合征、胸腹腔大量積液、甲狀腺功能減退、高尿酸血癥、腎功能不全、輕度貧血等病史。

輔助檢查如下：

心臟彩超檢查提示：全心增大，以左房，右室為主。左室后壁及室間隔增厚。二尖瓣關(guān)閉不全并返流(輕度)，三尖瓣關(guān)閉不全并返流(中度)。

主動脈瓣退行性變并返流(輕度)，脈動脈高壓。左室舒張功能降低。

右側(cè)胸腔大量積液，左側(cè)胸腔大量積液。

胸部正側(cè)：

1、考慮慢支炎，肺氣腫征象。

2、雙側(cè)胸腔下份可見內(nèi)低外高弧形密度增高影，考慮胸腔積液(中量)。

3、心影明顯增大，主動脈增寬迂曲，結(jié)壁鈣化。

4、胸椎椎體骨質(zhì)增生改變。胸腔彩超檢查提示：雙側(cè)胸腔少量積液，腹腔積液。請結(jié)合臨床病史

肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗，肝淤血？請結(jié)合臨床。腹腔積液。進(jìn)一步調(diào)查。治療十天后進(jìn)行了腹腔復(fù)查，腹腔還有少量積液

B型鈉尿肽前體

(N末端腦利鈉肽前體)2032.0pg/ml,

肝功示：總膽紅素26.43UM01/L，直接膽紅，12.65UM01/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶186.2U/L，堿性磷酸酶340U/L。前白蛋白129.2mg/L

腎功示：尿酸522.6UM01/L，尿素：11.48mmo1/L。肌酐219UM01/L，B2-微蛋,6.91mg/L,

血脂示：總膽固醇3.11mmo1/L，高密度脂蛋白膽固醇0.50mmo1/L，載脂蛋白A1，0.68 g/L.

心肌酶譜示：乳酸脫氫酶302U/L，a-凌丁酸脫氫酶267U/L。肺炎衣原體IGM抗體陰性(-)，肺炎支原體IGM抗體陽性(+)。

全血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞數(shù)目15.05*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比90.6%，淋巴細(xì)胞百分比3.4%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.2%，中性粒細(xì)胞數(shù)目13.55*10^9/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目0.42*10^9/L，單核細(xì)胞數(shù)目1.05*10^9/L，血紅蛋白濃度(HGB)99g/L平均紅細(xì)胞體積80.1f,L，血小板數(shù)110*10^9/L，血小板壓積(PCT)0.105%，C反應(yīng)蛋白10.83mg/L

凝血試驗(yàn)：血漿凝血酶原時間測定(PT)14.5sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT) (INR)1.200，血漿纖維蛋白原測定：1.930g/L。電解質(zhì)示：氯93.66mmol/L，鈣1.00mmol/L。甲狀腺功能測定示：游離三碘甲狀腺氨酸(FT3)2.23pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)8.78pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)16.96uIU/ml。

刻下癥：面色晦暗，表情淡默，顏面浮腫，滿月臉，大腹便便，咳嗽痰多，色白粘稠，動輒心悸氣促，呼吸困難，休息后減輕，平時怕風(fēng)怕冷，無汗，全身疼痛，口干喜飲熱水，大便平時稀溏，少尿，舌體胖大，舌質(zhì)淡潤，苔薄白，脈沉細(xì)弱無力。

分析：咳嗽痰多，色白粘稠，口干喜飲熱水，大便稀溏，少尿，舌體胖大，舌質(zhì)淡潤，脈沉細(xì)弱無力，屬陰屬里。全身疼痛，無汗，有表證。

病性：陰

病位：表里合病

六經(jīng)：少陰太陰合病

方劑： 麻黃附子細(xì)辛湯+五苓散+真武湯加減

2024.7.30

藥物：麻黃10g、制附子10g另包先煎60分鐘、細(xì)辛3g另包后下、桂枝15g 、豬苓10g、茯苓20g、澤瀉15g、炒白術(shù)15g、人參15g另包蒸后合藥沖、自加生姜3片

用法：煎水300ml，每次100ml，每天1劑

口服中藥后，患者下午、晚上不僅沒出現(xiàn)意識障礙。晚上還發(fā)生奇跡，幾十天的血氧飽和度一直異常，由原來的70%-85%飆升至90%以上。次日，患者訴夜間未出汗(由于在空調(diào)屋內(nèi))，但呼吸困難、咳嗽咯痰、心悸氣促等癥狀較前明顯減輕。

2024.07.31

由于患者癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方?；颊咭恢睙o汗出.…

2024.08.03

患者精神飲食可，面色仍較晦暗，無汗，咳嗽咳痰、心悸氣促較前較輕，大便溏，舌體胖大，舌質(zhì)淡潤，苔薄白，脈沉細(xì)弱無力。(當(dāng)時在星球上發(fā)了一個帖子，馬老師、南星老師給出寶貴意見，建議加大附子、麻黃用量，加用葶藶大棗瀉肺湯。結(jié)合患者體重85KG，但有腎功能不全。)

藥物：麻黃15g 、制附子18g另包先煎60分鐘、細(xì)辛3g另包后下、桂枝15g、豬苓15g、炒白術(shù)15g、茯苓30g、澤瀉30g 、黃芪60g 、葶藶子30g、大棗15g、自加生姜3片

用法：煎水600ml，每次100ml，2天1劑,共1劑。

患者服用完一劑后開始出汗，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)。

2024.08.04

藥物：上方調(diào)整黃芪劑量為90g，加大補(bǔ)肺氣力度，由于已經(jīng)出汗麻黃改為蜜麻黃。

2024.08.09

患者口干口苦，上半身熱，動輒大汗淋漓，睡眠略障礙，凌晨2-4點(diǎn)會自然蘇醒，大便稀溏，下肢水腫，沉重乏力和，無明顯怕風(fēng)怕冷，無咳嗽咳痰，舌質(zhì)略紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。(考慮厥陰病)

分析：口干口苦，上半身熱，動輒大汗淋漓，睡眠略障礙，凌晨2-4點(diǎn)會自然蘇醒，舌略紅，苔薄黃，考慮上熱；大便稀溏，下肢水腫，沉重乏力，考慮下寒。

柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減。

方劑：干姜6g、麥冬15g、柴胡15g、桂枝 15g、牡蠣20g、當(dāng)歸15g、白芍20g、川芎9g、茯苓 15g、白術(shù)15g、炙甘草6g、 黃芩6g、制附子12g、葶藶子30g、大棗15g

患者出院時無明顯呼吸困難，心悸氣促明顯減輕，能獨(dú)自行走500米，復(fù)查胸腹腔積液由11cm減少到3-4cm。之后患者繼續(xù)在門診復(fù)診2次，繼續(xù)用麻黃附子細(xì)辛湯+五苓散+真武湯，麻黃改為蜜麻黃，共6劑。門診復(fù)查胸腔、腹腔積液，積液全部消失。

感悟

思路一、肺主皮毛，司呼吸。該患者平時有腹痛腹脹、慢性胃炎病史，如今有寒邪閉表，無汗，肺失宣降則咳喘。肺為嬌臟，不耐寒熱燥濕。該患者寒邪襲肺，故解表散寒，使邪氣從表而解。(聯(lián)想比喻：水里的某些魚類、陸地的蚯蚓都沒有專門的呼吸器官，靠皮膚一種特殊方式與大自然交換氣體，最早的動物就像植物的葉子一樣，靠皮膚來和自然界交換氣體。所以通過麻黃的宣發(fā)肅降，使邪氣從表而解，打開一個通路)由于平時正氣不足，附子鼓舞陽氣，溫陽解表，細(xì)辛協(xié)助解表，且溫肺化飲。

思路二、顏面浮腫，滿月臉，大腹便便，咳嗽痰多，色白粘稠，動輒心悸氣促，呼吸困難，休息后減輕，考慮濕濁痰水遏肺，也會導(dǎo)致咳喘。因肺為水之上源，宣發(fā)肅降失調(diào)，水津不得布散，會生痰生水，痰水壅郁肺中，則如溺水之人得不到呼吸。用真武湯合五苓散，溫陽利水，使廢水從小便中排出，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)；由于該患者津液不虧，故去白芍。

思路三、久病必虛?；颊叻磸?fù)咳嗽咳痰喘息，(患者反復(fù)血氧飽和度持續(xù)70%-85%)，心悸氣促，用人參補(bǔ)正氣，協(xié)助麻黃、附子、細(xì)辛等藥物鼓邪外出后，血氧飽和度迅速恢復(fù)正常。

思路四、當(dāng)患者口服解表藥加輔汗法都無汗時，(患者在空調(diào)病房，不吹空調(diào)又受不了)，還要考慮解表藥或扶正藥劑量不夠等等。

思路五、萬物生長靠太陽，依賴的是陽光提供的溫暖與熱量。該患者治療中，一直都在使用附子溫陽，促使患者陽氣恢復(fù)，津液也正常運(yùn)行，病情得到有效控制，還得再次感謝馬老師的諄諄教誨…..

“漫言變化千般狀，不外陰陽表里間”!