一：對(duì)腰腿痛認(rèn)識(shí)上存在的一些問題

（1) 檢查可于髂嵴中點(diǎn)下方的髂外窩處（約髂嵴下2-5厘米處），作橫向推摸，檢查有無(wú)垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物，為臀上皮神經(jīng)損傷，有的可于皮下觸及，推撥之可左右擺動(dòng)，有的雖可觸及，但較深在脂肪層中，推之不能擺動(dòng)。二者雖深淺不同，有同樣以酸脹痛為主的壓痛，有此癥狀和體征者診斷應(yīng)無(wú)疑。

（2) 若在臀上皮神經(jīng)稍下方查得約手指粗細(xì)，由內(nèi)上區(qū)斜向外下，指向大轉(zhuǎn)子方向的肌束，較僵硬、壓痛，此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側(cè)痛的主因。闊筋膜張肌位于臀部最外側(cè)，可于髂前上棘下方觸及，損傷時(shí)，也可觸及僵硬的痙攣肌束，較臀中肌略小。

（3) 常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經(jīng)損傷相混，其實(shí)只要注意到二者各有損傷的可能性，臨床上只要略加比較，鑒別并不困難。從位置來(lái)說(shuō)，臀上皮神經(jīng)在髂嵴下方約2-5厘米處，而臀中肌則在臀上皮神經(jīng)的下方；從纖維的方向，臀上皮神經(jīng)從髂嵴緣垂直向下，而臀中肌則從內(nèi)上斜向外下。

（4) 若論纖維的大小，臀上皮神經(jīng)只有火柴梗般大小，臀中肌則有指頭粗細(xì)；數(shù)量上皮神經(jīng)有2-3條不等，臀中肌僅有一條而已；癥狀影響范圍也不一樣，臀上皮神經(jīng)放射性，隱約不定地影響到腰、臀部及大腿后側(cè)（不過(guò)膝），而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外側(cè)，甚至到小腿外側(cè)也有牽拉性疼痛。按上述情況比較，鑒別不難，由于二者的治療手法也不同，故應(yīng)將其辯明，避免誤診誤治，影響療效。

（1) 臀部的放射痛：由外向內(nèi)，依次對(duì)應(yīng)為腰３、腰４、腰５、骶１處的病損；

（2) 大腿放射痛：內(nèi)、前、外側(cè)，對(duì)應(yīng)腰３、腰４橫突尖部，后側(cè)則對(duì)應(yīng)腰４、腰５、骶１椎板處病損；

（3) 小腿放射痛：內(nèi)外側(cè)對(duì)應(yīng)于腰３、腰４橫突尖處，后側(cè)對(duì)應(yīng)于腰４。

（1) 臀中肌由內(nèi)上斜向下，其內(nèi)側(cè)端在臀部上內(nèi)區(qū)，有的患者表現(xiàn)為肌腹痛者，則其檢查所得如前所述；有的患者主要是附著區(qū)損傷者，其疼痛的位置在臀的上內(nèi)區(qū)中部，故在此查到壓痛點(diǎn)時(shí)，要注意到臀中肌損傷的可能。

（2) 若痛在臀中肌下方，坐標(biāo)交叉稍內(nèi)側(cè)處，必須注意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子，它的損傷是引起干性坐骨神經(jīng)痛最常見的原因。由于此肌被臀大肌所覆蓋，準(zhǔn)確的體表定位有助于明確診斷和準(zhǔn)確治療。

（1) 若為梨狀肌，其肌束將潛于此環(huán)之下而消失若肌束跨此環(huán)而過(guò)，在環(huán)的內(nèi)側(cè)尚可觸及的話，則為臀大肌的痙攣肌束。

（2) 若為梨狀肌損傷時(shí)除自身有壓痛外，常累及坐骨神經(jīng)，可出現(xiàn)一系列的有關(guān)癥狀，在髂后上棘的上外方若觸及一些大小不一，或成串，或散在性的滑動(dòng)小硬節(jié)，這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜后發(fā)生腫脹，形成結(jié)節(jié)狀的脂肪球，稱之為骶髂部脂肪疝，有局部脹痛，牽扯痛和壓痛，嚴(yán)重者可影響至別處。

（1) 如痛為神經(jīng)所引起，則應(yīng)先考慮坐骨神經(jīng)或臀上皮神經(jīng)的損傷。二者的損傷均可表現(xiàn)出腰、臀、大腿后側(cè)疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神經(jīng)損傷的痛較放散，位置常似是而非，隱約不定，僅達(dá)大腿后側(cè)而不及小腿。坐骨神經(jīng)損傷則沿坐骨神經(jīng)行經(jīng)可查得壓痛，其痛不僅表現(xiàn)在腰、臀、大腿后側(cè)、且整個(gè)小腿，特別是小腿外側(cè)的麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。

（2) 坐骨神經(jīng)痛可分為根性和干性兩類。根性坐骨神經(jīng)痛多分為腰椎間盤突出或變性所致，多見于L4/5或L5/S1。干性坐骨神經(jīng)痛雖可發(fā)生于神經(jīng)干的全程，但多見于梨狀肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性損害時(shí)。

（3) 故尋找坐骨神經(jīng)痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經(jīng)則應(yīng)在上腰段挖根源。

（1) 大腿前面下、中段疼痛時(shí)，應(yīng)注意股四頭肌損傷，在中段多為肌腹拉傷，常可觸及到硬塊，此為肌肉拉傷后的肌痙攣、血腫塊等，有壓痛。

（2) 如壓痛在下段、髕骨上方時(shí)，要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷，甚至是斷裂傷。于是，股四頭肌收縮或抗阻伸膝時(shí)，疼痛加劇。

（3) 如有斷裂者，膝上方可出現(xiàn)空陷橫斷溝，且股四頭肌明顯上縮成團(tuán)塊狀。

（1) 如在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸及時(shí)，需考慮髂腰肌損傷，因?yàn)樗街诠晒切〗Y(jié)節(jié)，故可于此處摸到壓痛點(diǎn)，抗阻抬腿時(shí)該點(diǎn)疼痛加劇。

（2) 若壓痛點(diǎn)出現(xiàn)于髂前上棘時(shí)，除考慮闊筋膜張肌附著點(diǎn)損傷外，應(yīng)注意此處也是縫匠肌的附著點(diǎn)，此肌由髂前上棘經(jīng)股前，斜向內(nèi)下，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁。

（3) 故檢查此肌兩端附著點(diǎn)及肌的行經(jīng)有無(wú)壓痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此動(dòng)作時(shí)有無(wú)壓痛。若有陽(yáng)性反應(yīng)，需考慮縫匠肌損傷，若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭附著區(qū)有損傷。上述兩肌均為股神經(jīng)支配，若已排除肌肉本身病變，若考慮骨神經(jīng)導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)檢查上腰段（L2-4），排除腰部病變。

（1) 由于恥骨肌受股神經(jīng)、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配，故此二肌有疼痛時(shí)，尚需注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有無(wú)病變之外，所有內(nèi)收肌者則受閉孔神經(jīng)支配，應(yīng)注意檢查腰椎中段（L3-4），排除腰部病變。

（2) 大腿外側(cè)疼痛的思考：大腿外側(cè)無(wú)具體肌群，主要是髂脛束在此，起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時(shí)其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側(cè)影響至小腿外側(cè)，且大腿外側(cè)下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點(diǎn)，故大腿外側(cè)的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時(shí)可能是股四頭肌外側(cè)頭損傷引起，只要有此概念，從二者所影響的方向、范圍、功能等作比較，也不難鑒別。

（3) 股外側(cè)皮神經(jīng)炎時(shí)，雖然也可以有大腿外側(cè)疼痛，但更主要是在大腿外側(cè)上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請(qǐng)注意的是，大腿外側(cè)無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配，坐骨神經(jīng)只沿大腿后側(cè)下行，并不經(jīng)大腿外側(cè)，故大腿外側(cè)疼痛時(shí)，不應(yīng)該不加思索地就認(rèn)定是坐骨神經(jīng)痛。遺憾的是在臨床上常發(fā)生這一基本常識(shí)的誤診。只要熟悉一下解剖，有識(shí)于此，從位置上是很容易將其區(qū)分的。

（4) 大腿后外側(cè)脹痛的朔源：有時(shí)，大腿酸脹痛的位置并非正好在側(cè)方或正后方，而是位于后外側(cè)方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐骨神經(jīng)或用髂脛束損傷來(lái)解釋。這現(xiàn)象多為股方肌損傷所致，一般檢查體位難以查到痛點(diǎn)，應(yīng)以健側(cè)臥位，健肢在下伸直，患肢屈髖屈膝，腿內(nèi)收，膝抵床，使髖部大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡量拉開，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得明顯壓痛。

（5) 在此體位下，對(duì)股方肌及股二頭肌進(jìn)行手法治療，可收到立桿見影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側(cè)骶棘肌損傷痙攣，若同時(shí)對(duì)此進(jìn)行處理，則效果更快且穩(wěn)定。其中的關(guān)系可能是股方肌受骶叢肌支所支配，股二頭肌受坐骨神經(jīng)支配，骶部的損傷，可影響刺激這些神經(jīng)，并通過(guò)這些神經(jīng)影響此二肌出現(xiàn)癥狀。