孟慶云｜解讀病機十九條

空谷幽蘭80 2024-12-15

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岐黃學(xué)堂

醫(yī)學(xué)一途，不難於用藥，而難於識癥。亦不難於識癥，而難於識陰陽。

13篇原創(chuàng)內(nèi)容

公眾號

首先要說明的是為什么要列十九條，中醫(yī)講“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)?！睂Α皵?shù)”的認識東、西方有一致性。希臘的數(shù)學(xué)家畢達哥拉斯認為“萬物皆數(shù)”，萬物的規(guī)律就是一個數(shù)的規(guī)律，由此而發(fā)展出了數(shù)學(xué)。

數(shù)學(xué)也確實是所有科學(xué)的橫斷科學(xué)，既是基礎(chǔ)科學(xué)，又是橫斷科學(xué)。中國的自然科學(xué)系統(tǒng)為：數(shù)、理、化、天、地、生。其中數(shù)學(xué)是一個重大的科學(xué)門類，一切科學(xué)幾乎都與之相關(guān)。

在中國人眼中數(shù)就是規(guī)律，這是馮友蘭先生在《中國哲學(xué)簡史》中提出的。因此，數(shù)也是宇宙的真理。中國人重視很多數(shù)，如一，認為萬物起源于一，一后來又變成了元氣，元氣是一，一也是太極；二是陰陽；三生萬物，因此三是復(fù)雜的事物的表現(xiàn)；四是四象；五是五行；六是六節(jié)、六合；魏晉南北朝時又重視七；八是八卦；大禹時代很重視九，禹鑄造了九鼎來定天下。

此外，古人非常重視十九，《周易》中就認為十九是天文歷法中很重要的一個數(shù)，古代歷法為十九年七閏法。好幾本古書中都重視十九。如《爾雅》為十九章；中國五言古詩的統(tǒng)稱為《古詩十九首》；圍棋的棋盤有十九道，這是認為十九可以把天機的數(shù)都能概括了。

因此，在中國文化中十九是一個重要的數(shù)。清代吳鞠通的《溫病條辨》的理論是以五運六氣為基礎(chǔ)的，其中原病之始引《內(nèi)經(jīng)》，也十九條。

劉河間花了35年的時間，研究五運六氣的理論，闡述了六氣都從火化的病機，并將病機十九條增加為二十條，他提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”把十九條變成了二十條。我認為這一增加不如不增加，因為其他的條文也能反映出他增加的這一條，即也有燥的內(nèi)容，是蛇足。這也說明他對數(shù)術(shù)缺乏深刻的認識，把天機變成了一般的東西。十九是天機，是天數(shù)，不能隨便改動。

各朝各代對病機十九條都有解釋，這使得病機成為了一門學(xué)問。

1、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝

把這條作為第一條非常有意義，肝主木，主春生之氣，主一切的開始。風(fēng)又是百病之長始，“掉”就是指來回搖擺，“?！本褪穷^暈?zāi)垦?“風(fēng)”性輕搖，善行數(shù)變。所有的風(fēng)癥、頭暈?zāi)垦５榷家紤]肝。但是這個病證的范圍很大，我舉兩個代表性的例子：

1）面神經(jīng)麻痹（面癱），即突然出現(xiàn)的口眼歪斜，就是一種風(fēng)癥，治療用牽正散。

2）突然出現(xiàn)的偏癱，也叫中風(fēng)，代表方為補陽還五湯。此外，帕金森病也是風(fēng)癥，可以用一貫煎。

2、諸寒收引，皆屬于腎

前面講過，寒性收引，引是拘攣、引急；出現(xiàn)這些癥狀都屬于腎。這一條我思考了很多年，只找到一個能對上號的疾病，就是動脈粥樣硬化所致的間歇性跛行。這種病人會在行走過程中突然出現(xiàn)由于疼痛引起的下肢抽筋，即收引。目前下肢動脈粥樣硬化的患者很多。因此，老年人的抽搐并不完全是缺鈣。這些收引可以從腎論治，屬于腎陽虛；代表方為當(dāng)歸四逆湯。此方可以用于一切疼痛，還可以用于治療凍傷，以及防凍，是很實用的一個方。

3、諸氣郁，皆屬于肺

各家的解釋都不相同，多數(shù)解釋成滿、脹，不太確切，還是張介賓在《類經(jīng)》上解釋得比較好，他認為為急喘。歷代注家對這條解釋得都不盡人意，我的解釋就是呼吸窘迫綜合征，可惜就是我還選不出一個中醫(yī)治療此證比較有效的方。真的是太難了，因為這個是急癥，是會迅速導(dǎo)致死亡的，所以現(xiàn)在還沒有一個合適的方子。咱們之中有急診科大夫，可以琢磨一下中醫(yī)怎么解決這個證，如果能把這個解決，非常了不起。西醫(yī)現(xiàn)在的處理要用吸氧、呼吸興奮劑等治療，應(yīng)該探討一下用中醫(yī)怎么解決這個問題。

4、諸濕腫滿，皆屬于脾

對于這一條，你們以前肯定也都聽到過。脾主濕，故水腫與腹脹滿都與脾相關(guān)。遇見水濕，首先考慮利水，李東垣有句名言：“治濕不利小便，非其治也。”其實，最早在王冰的《內(nèi)經(jīng)》注文中就說：“治濕不下小便，非其治也?！钡笫蓝紝顤|垣這句話非常熟悉。其實，在西醫(yī)中也是遇到水腫就利尿，在這點上東西方是一致的。治療水腫的代表方：實脾飲，這是個病房的常用方。

5、諸熱瞀瘛，皆屬于火

瞀是指頭迷眼花，不清醒；瘛是指抽搐。我的體會這條說的就是溫病學(xué)的熱入心包，已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱，并在發(fā)熱的過程中出現(xiàn)昏迷，并伴有抽搐。把這三個癥狀作為一個整體癥狀來考慮，而不是獨立的癥狀。就是在發(fā)熱的同時出現(xiàn)了其他伴隨癥狀。關(guān)于瘛的解釋是宋代的陳自明在《婦人大全良方》中解釋得最好，說瘛有三種形式：癲癇、破傷風(fēng)、由熱病引起的抽動。治療可以用《溫病條辨》的清營湯，再加大黃，可以泄熱。

6、諸痛癢瘡，皆屬于心

西醫(yī)把疼痛歸于腦，而中醫(yī)則歸于心，如俗語說“十指連心”。疼痛、瘙癢、瘡瘍都從心來論治，代表方——瀉心湯。

需要提一下的是，我贊同清代張志聰?shù)膶W(xué)生高士宗的說法，張志聰屬于錢塘學(xué)派，他開辦了一個侶山堂，進行教學(xué)，其教學(xué)方法為討論式教學(xué)，同時還集體著書，如集注《內(nèi)經(jīng)》、集注《傷寒論》等等。其中高士宗除了參與集注外，還編著了《素問直解》。

開始讀這本書時，并不覺得很好，只是覺得他膽量很大，敢于篡改經(jīng)文。他對十九條提出了疑義，認為應(yīng)該把五六兩條顛倒過來，即應(yīng)該是“諸熱瞀瘛，皆屬于心；諸痛癢瘡，皆屬于火?！蔽彝膺@一說法。因為，熱與火難以做更深刻的區(qū)別，而且應(yīng)該先上火，而后發(fā)熱；而不應(yīng)該熱在前面，這是一個矛盾；而后面那條從編寫的邏輯性上，應(yīng)該先說完五臟再說別的，在五臟之前突然加入一條說火，不太合乎邏輯。

當(dāng)然按照五行的理論，心也是屬火，倒也能說得通。故改過來似乎更合理。中醫(yī)有一個大家初學(xué)時都能感覺出來的問題，就是怎么講都能講得通，千方百計講通了就對了，因為中國文字一字多義，所以很容易找到相關(guān)的解釋詞匯。給中醫(yī)經(jīng)典做注的關(guān)鍵就是合情合理，能夠有實用性。但實際上這兩條不變換也有實用性，瀉心也是瀉火，也很實用；如有的人根據(jù)“諸痛癢瘡，皆屬于心”這條用天王補心丹治療癤子、癰，效果很好，原本天王補心丹是治療失眠等癥的。

7、諸厥固泄，皆屬于下

中醫(yī)的厥最主要的就是指四肢涼，第二方面的意思是氣逆，即氣的運行方向相反，第三就是昏迷，也叫昏厥。固泄就是關(guān)格，即小便不利、無尿，后來為了避諱又叫癃閉，指膀胱潴留和尿毒癥。這些都歸于下焦，主要是腎。有報道可以用麻黃升麻湯治療。

8、諸痿喘嘔，皆屬于上

痿一般指肺痿，中醫(yī)有五痿，筋、骨、脈、肌、皮都有痿。中醫(yī)認為痿都與肺熱葉焦有關(guān)，即都來自于肺，肺氣不足就造成痿。SARS時進行的病理解剖發(fā)現(xiàn)死亡的患者還真都是肺萎縮，即肺熱葉焦。這其中還包括肺纖維化、肺癌晚期時肺的病理改變等。王三虎所寫的關(guān)于腫瘤的書和文章值得一讀。他也認為肺痿是癌癥晚期的惡液質(zhì)。目前我還選不到太好的方子。

9、諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火

禁通噤，口噤不開；鼓栗，鼓頜戰(zhàn)栗，形容惡寒之狀；如喪神守，是指神智不能控制，這些都歸于火。這種病有多種情形，如外感病，以及大部分的熱病的前驅(qū)期都有惡寒的癥狀。這種情形不是用退熱的藥，而是用桂枝湯之類解表的藥。

10、諸痙項強，皆屬于濕

《金匱要略》中有剛痙和柔痙，把這條所描述的情況稱為剛痙，是頸項強直。多為暑溫、濕溫的時候，包括流行性乙型腦炎等；其實，一般的體檢也都包括頸部是否軟，有無抵抗。代表方：羌活勝濕湯。

11、諸逆沖上，皆屬于火

癥狀就是有一股氣由下往上竄，即由腹部向上竄，稱為奔豚。但從古至今，對此證也都沒有很好的解讀，都不很確切，我認為是陣發(fā)性心律紊亂，而且這種紊亂多為心房纖顫。代表方為奔豚湯。

12、諸脹腹大，皆屬于熱

這個臨床上很常見，就是肝硬化腹水，中醫(yī)認為這是屬于熱。代表方用中滿分消湯。脹與滿就是程度不同。這一條很好理解。

13、諸躁狂越，皆屬于火

臨床上講就是精神病，包括癔病和精神分裂癥，很多都有季節(jié)性，春天易發(fā)作。這都屬于火，其中慢性的用《金匱要略》的甘麥大棗湯，急性發(fā)作的用礞石滾痰丸，有報道可用溫膽湯加減。

14、諸暴強直，皆屬于風(fēng)

突然發(fā)生的項背強直，臨床上最典型的就是破傷風(fēng)，現(xiàn)代都有疫苗了，發(fā)病的少了，會出現(xiàn)角弓反張。代表方為玉真散。

15、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱

這條說的就是肺心病，中醫(yī)稱為肺脹。初期感冒、咳嗽沒治療好，轉(zhuǎn)成支氣管炎，仍沒有治好，以后每年冬季都發(fā)病，且連續(xù)發(fā)作3年，就遷延成慢性支氣管炎，之后會出現(xiàn)肺氣腫。肺氣腫時叩診就會出現(xiàn)鼓之如鼓；諸病有聲是指急性發(fā)作期的聲音，并伴有全身衰竭、喘憋不能平臥。這兩句話就把肺心病的癥狀都描述出來了。這也說明東漢以前中醫(yī)就掌握了叩診。

《金匱要略》中治療肺心病用的是越婢加半夏湯?！督饏T要略》對這個病的描述非常細致，原文為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”喘的患者由于缺氧的刺激，會出現(xiàn)球后神經(jīng)麻痹，眼球突出。現(xiàn)在這么重的患者少了，但在20世紀(jì)60-70年代非常多見。其實治療的原則與西醫(yī)的理論是一致的。西醫(yī)治療肺心病的原則為強心、利尿、抗感染、間斷吸氧等。半夏有一點強心、利尿的作用，越婢湯也有利尿的作用。

16、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火

這種病大家都見過，為血栓閉塞性脈管炎。下肢腫、疼痛，疼痛非常劇烈，可突然發(fā)作，并影響肢體活動。代表方用四妙勇安湯。現(xiàn)在也可以做介入治療，植入支架。也有人用活血化瘀的方法治療。吉林的國醫(yī)大師任繼學(xué)用四妙勇安湯治療冠心病心絞痛，他的理論根據(jù)是《難經(jīng)》中所說的：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫……”以及《素問·生氣通天論篇》中的：“營氣不從，逆于肉理，而生癰腫”。營氣不從就是指的心肌缺血，故用治療脈管炎的四妙勇安湯來治療心絞痛，也非常有效。