2024.12.15今天是我寫日記的2276天。

男，38歲

主訴：失眠1年于2024-08-19就診。

現(xiàn)病史：患者自訴1年前開始出現(xiàn)失眠，未曾治療，今為求進(jìn)一步中醫(yī)治療，至我科門診就診。

刻診：失眠，多夢，雙上肢和額頭出汗多，乏力，心煩，心慌心悸，胸悶氣短，口苦，無口干，怕冷，無鼻塞流鼻涕，納可，大便難解，每天一次，夜尿4-5次，尿急，矢氣多。脈沉細(xì)，舌淡潤，苔白膩。

中醫(yī)辨證:太陰病，宗氣不足，陽不入陰。

擬方:破格救心湯合升陷湯加減。

處方： 蒸附片 15g 先煮1小時(shí),干姜 15g,炙甘草 15g,黨參片 15g,酒萸肉 30g,茯苓 30g,白術(shù) 20g,煅龍骨 30g,煅牡蠣 30g,黃芪 30g,升麻 3g,北柴胡 3g,仙鶴草 75g,桂枝 20g:中藥5付,每天一劑,分早晚2次服,煎藥機(jī)煎藥400ml每付2次,溫服  

2024-8-26二診:

刻診：失眠好轉(zhuǎn)，多夢，雙上肢和額頭出汗多，乏力，氣喘，心煩，心慌心悸，胸悶氣短，口苦，無口干，怕冷，無鼻塞流鼻涕，納可，大便每天一次，夜尿2-3次，尿急緩解，矢氣多。舌暗紅，點(diǎn)刺，苔白，脈沉細(xì)。

處方：小破格救心湯+升陷湯。

蒸附片 15g 先煮1小時(shí),干姜 15g,炙甘草 15g,黨參片 15g,酒萸肉 45g,茯苓 75g,白術(shù) 20g,煅龍骨 30g,煅牡蠣 30g,黃芪 30g,升麻 3g,北柴胡 3g,仙鶴草 75g,桂枝 20g,桑葉 30g:中藥7付,每日一劑,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,溫服。

2024-9-4三診:

刻診：失眠好轉(zhuǎn)，多夢，怕冷，雙上肢和額頭出汗多，乏力好轉(zhuǎn)，氣喘，心煩，無心慌心悸，胸悶氣短，口苦，無口干，無鼻塞流鼻涕，納寐可，大便1天1次，夜尿2-3次，尿急緩解，矢氣多。舌淡苔白，脈沉細(xì)。

處方：小破格救心湯+升陷湯

蒸附片 15g 先煮1小時(shí),干姜 15g,炙甘草 15g,黨參片 15g,酒萸肉 45g,茯苓 75g,白術(shù) 20g,煅龍骨 45g,煅牡蠣 45g,黃芪 30g,升麻 3g,北柴胡 3g,仙鶴草 75g,桂枝 15g,桑葉 30g,白芍 15g,大棗 15g:中藥5付,每日一劑,分早中晚3次,水煎煮600ml每付3次,溫服

2024.12.15停藥3月余，今天早上回訪患者，目前已經(jīng)能夠6-7小時(shí)，患者覺得療效滿意。

（一）小破格救心湯的作用機(jī)制

小破格救心湯脫胎于破格救心湯，其組成有制附子、干姜、炙甘草、紅參、生山萸肉、生龍骨、生牡蠣、生磁石等（在小破格救心湯中可能存在劑量等方面的改良）。

其中，附子、干姜、炙甘草等藥可起到回陽救逆等功效，對于陽虛等情況進(jìn)行改善。

山萸肉有收斂固脫的作用，龍骨、牡蠣等有潛陽的效果。

當(dāng)人體存在陽虛、脫證等情況時(shí)，可能會影響心神，出現(xiàn)失眠等癥狀，小破格救心湯通過改善人體的陽氣狀態(tài)等，從而對失眠起到治療作用。

（二）升陷湯的作用機(jī)制

升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，專為胸中大氣下陷而設(shè)。

方中黃芪補(bǔ)氣、升氣為君，臣以知母（在某些應(yīng)用中可能會根據(jù)情況調(diào)整），佐以升麻、柴胡引大氣上升，桔梗載諸藥之力上達(dá)胸中為使藥。當(dāng)大氣下陷時(shí)，可能會出現(xiàn)氣短、氣不足等情況，進(jìn)而影響心神的安定而導(dǎo)致失眠。

升陷湯通過提升大氣，改善人體的氣機(jī)狀態(tài)，使得心神得養(yǎng)，從而治療失眠。

二、適用癥狀

（一）共同適用癥狀

氣虛癥狀

表現(xiàn)為氣短、氣不足與吸，動則加劇，如爬樓梯時(shí)心悸氣短加重，同時(shí)伴有疲勞、乏力、身困等情況。

平時(shí)偶爾喘氣費(fèi)勁，非得用力深吸氣才舒服等情況可能存在。

這是升陷湯所針對的大氣下陷的典型癥狀，同時(shí)氣虛也與小破格救心湯可能適用的陽虛等情況相關(guān)，陽虛往往伴有氣虛的表現(xiàn)，這種氣虛狀態(tài)可能導(dǎo)致失眠。

失眠伴有汗出相關(guān)癥狀

因?yàn)檫^汗后出現(xiàn)的失眠，難以入睡，心悸心慌，動則加劇，甚至不敢運(yùn)動，一運(yùn)動就喘，同時(shí)可能伴有疲勞、乏力、四逆（四肢發(fā)冷）、夜尿頻、大便稀或是不成型、胖大舌、苔白、邊有齒痕、脈沉細(xì)、微，特別是尺脈弱等癥狀。

汗出過多可能導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)、氣血紊亂，小破格救心湯合升陷湯通過調(diào)整人體的陰陽氣血，改善因汗出而引起的一系列不適，進(jìn)而改善失眠。

三、臨床應(yīng)用案例及加減思路

（一）案例

有案例中患者因中耳炎服西藥治療1月后開始出現(xiàn)乏力，汗出多，失眠，難以入睡，心悸，怕冷，怕風(fēng)，手腳冷，納可，大便先硬后軟，夜寐汗出多，胸口出汗為主，汗?jié)駬Q衣2 - 3次，舌胖大，齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。

處方為蒸附片15g先煮1小時(shí)，干姜15g，炙甘草15g，人參30g另燉，茯苓30g，白術(shù)45g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，桂枝20g，酒萸肉30g，黃芪45g，升麻3g，北柴胡3g，仙鶴草75g。

經(jīng)過治療后汗出減少，夜寐汗出基本好轉(zhuǎn)，睡眠可，無心悸，無怕冷怕風(fēng)，手腳冷好轉(zhuǎn)等。

這個(gè)案例體現(xiàn)了小破格救心湯合升陷湯在臨床中對失眠及相關(guān)癥狀的治療效果。

還有患者失眠伴有頭暈、短氣，精神差，身偏瘦、面白，失眠、多夢，經(jīng)期月經(jīng)量少伴有少腹脹滿，二便正常，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)等癥狀。

經(jīng)過升陷湯加龍骨、炒棗仁、生山楂、炒山楂（黃芪15，知母9，升麻5，柴胡5，桔梗5，炒棗仁15，生山楂10，炒山楂10，龍骨30）等治療后，患者睡眠得到改善，身體感覺輕松，比以前精神、精力都好，服第四天后到現(xiàn)在沒有做過一次夢，一覺睡到天亮。

這表明升陷湯在針對某些失眠伴有氣血不足等癥狀時(shí)的有效性，而小破格救心湯合升陷湯的組合則可以從更多方面調(diào)整人體狀態(tài)治療失眠。

（二）加減思路

陽虛癥狀明顯時(shí)

若有四逆（手腳冷）、大便稀、脈沉細(xì)、陽氣虛的情況，常合上四逆湯進(jìn)行加減，以增強(qiáng)回陽救逆、溫陽的作用。

水飲上逆相關(guān)癥狀時(shí)

當(dāng)出現(xiàn)頭暈、頭痛等水飲上逆癥狀時(shí)，可合苓桂術(shù)甘湯，以化飲降逆。

舌苔厚膩時(shí)

合上溫膽湯，以化痰祛濕，改善舌苔厚膩的情況，從而調(diào)整人體的內(nèi)環(huán)境，有助于改善失眠。

胸悶、胸痛癥狀時(shí)

可合瓜蔞薤白半夏湯，瓜蔞薤白桂枝湯，瓜蔞薤白枳實(shí)湯等，以寬胸理氣，緩解胸悶、胸痛癥狀，因?yàn)檫@些癥狀可能會影響心神，導(dǎo)致失眠。

心衰等嚴(yán)重情況時(shí)

合破格救心湯（這里的破格救心湯可能是大劑量等情況用于危急的心衰等），以加強(qiáng)回陽救逆、挽救心衰等作用，當(dāng)心衰等情況改善時(shí)，也有助于改善失眠癥狀。

氣脫、津血脫時(shí)

加山萸肉，利用山萸肉收斂固脫的特性，防止氣脫、津血脫進(jìn)一步加重，穩(wěn)定人體的氣血狀態(tài)，從而對失眠起到治療作用。

陰陽兩虛時(shí)

合全真一息湯，以調(diào)節(jié)陰陽平衡，改善陰陽兩虛的狀態(tài)，使人體的陰陽達(dá)到平衡，有助于改善失眠。

陽虛便秘時(shí)

合濟(jì)川煎，以溫陽通便，當(dāng)便秘等癥狀改善時(shí)，也有助于整體身體狀態(tài)的調(diào)整，從而對失眠起到積極作用。

2022年7月，與利城老師出版了《林佳明經(jīng)方實(shí)踐錄》，算是對自己學(xué)習(xí)中醫(yī)25年的一個(gè)小結(jié)。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。

擅長運(yùn)用純中醫(yī)藥治療中風(fēng)、眩暈、不寐、郁病、頭痛、消渴、咳嗽、發(fā)熱、哮病、喘證、胃痛、胃脹、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕及腫瘤術(shù)后、眩暈頭痛以及顫震、咳嗽、喘證、胸痹、不明原因發(fā)熱等疑難病癥。

形成了經(jīng)方六經(jīng)辨證，注重興陽、溫陽、扶陽學(xué)術(shù)思想運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)本氣自病，重視先后天兩天。