金匱名醫(yī)驗案精選---大黃硝石湯

【方藥】大黃黃柏硝石各四兩(各12克)梔子十五枚(9克)

【用法】上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)硝，更煮取一升，頓服(現(xiàn)代用法：水煎去滓，加入硝石，再煎，溫服)。

【原文】

黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。(黃疸病脈證并治第十五·十九)

【解說】

本方主治黃疸病熱勝于濕之證。熱邪內(nèi)盛，里熱成實，熏蒸肝膽，而見黃疸，腹?jié)M，小便短赤，汗出。此外，還可見腹痛拒按，大便，秘結，脈象滑數(shù)有力等癥。大黃硝石湯用梔子、黃柏清泄里熱；大黃、硝石攻下瘀熱。共奏清熱通便，利濕退黃之功。

本方在《脈經(jīng)》名“大黃黃柏梔子芒硝湯”，《千金》名“大黃黃柏湯”，針對“內(nèi)熱成實”而用。若內(nèi)熱未實，雖小便不利而赤，無腹?jié)M痛、大便秘結之證，不可輕用。

【運用】

 一、重癥黃疸

片倉鶴陵醫(yī)案：獲原辨藏，患黃疸，更數(shù)醫(yī)，累月不見效，發(fā)黃益甚，周身如橘子色，無光澤，帶黯黑，眼黃如金色，小便短少，色如黃柏汁，呼吸追促，起居不安。享和癸亥7月，求治于子。以指按胸肋上，黃氣不散，此為疸證之極重者，仍用茵陳蒿湯合大黃硝石湯，作大劑，日服三、四劑。30日許，黃色始散，小便清利而痊愈。(《皇漢醫(yī)學》1956：593)

按語：日本漢方醫(yī)家極重腹診，片倉鶴陵氏認為，“凡察疸證之輕重，以指重按病者之胸肋骨間，放指后黃散跡白，而忽黃者，輕證也，易治；按重，黃不少散者，重證也，當與大黃硝石湯”。本案用大黃硝石湯加茵陳，其治療更具針對性。

二、郁冒戰(zhàn)汗

王曉萌醫(yī)案：羅某某，男，31歲。1979年12月2日初診?；颊唛g歇發(fā)熱，頭痛甚劇。自覺頭及胸中為熱氣充塞，煩悶脹迫不堪，喘促氣逆，胸痞欲嘔，昏冒酩酊；甚則反復顛倒，呼叫如狂。繼而身咽頭搖，大汗涌出而熱退神清。如此反復發(fā)作，已月余。唇焦，鼻黑，目赤，渴不欲飲，腹硬滿，大便難，小便黃濁不利，足下惡風，舌質深紅，有裂紋，苔黃厚膩而燥，中有黑苔，脈沉滑數(shù)。曾服西藥，無效。

辨證：內(nèi)熱泄而復壅，必是氣機有所抑遏，不得宣暢。喘嘔煩熱諸證，可隨汗出而減，知肺氣未致閉塞，病根不在上焦。腹?jié)M便難，是中焦腑實之象；郁冒戰(zhàn)汗，乃壅熱蓄極而達之兆；渴不欲飲，胸痞苔膩，小便不利，屬濕濁內(nèi)蘊之候；此陽明濕熱壅盛，結聚成實之證。實邪中阻則升降氣郁，致熱閉于上而足下惡風。濕熱膠結粘滯，難以隨汗外散，故汗、熱起伏，輾轉發(fā)作。汗多傷津，可使燥結益堅；腑實不除，勢必遏氣化熱，更使汗溢津耗。

患者唇焦鼻黑舌裂，已瀕肺胃津涸、病從燥化之境。非峻下急奪，蕩其瘀垢，不足以泄熱存津，解其困厄?！督饏T》曰：“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯?！?strong>此證雖無身黃癥狀，但病機與之相同，故治法亦可相通。處方：大黃12克(后下)，硝石12克(后下)，黃柏12克，生山梔子12克。急煎頓服。

服藥2劑，得下利，質稠惡息，中有黑色糞塊若干。煩熱除，腹?jié)M去，喘嘔定，汗止神安。改用梔子柏皮湯合豬苓湯方。服6劑，小便暢行，身熱盡除。再書方：蘆根30克，天花粉15克，淡竹葉9克，浮小麥30克，生甘草12克。煎服代茶。逾四月隨訪，患者云：已遵囑戒酒，遠肥甘厚味，病未再復二。(河南中醫(yī)1985；<3>；16)

按語：前人曰：“陽明若市，萬物所歸?！毖云浼仁遣匚奂{垢之處；又是釀熱化火之鄉(xiāng)。濕濁中阻則胃氣不舒；胃熱蒸動則濕更彌漫。濕熱交蒸互郁，摶結淤積成實。此時唯釜底抽薪，先攻其積，待腑氣通降后，再議利水行濕之法。所謂對盛大之敵，必先拔其中堅而后能散其眾屑是也。患者汗出已多，復用攻下滲利之劑，肺胃津液難保無傷。故以甘淡生津之品調(diào)養(yǎng)善后。一則可續(xù)清肺胃中余蘊之熱，二則可避免濕熱實火方退而胃燥虛火復熾之變。此即所謂“甘守津還”之法。

【經(jīng)驗參考】

《金匱要略》用大黃硝石湯治“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出”。原文還說“此為表和里實，當下之”。《千金翼方》黃疸條載大黃湯，其條文和用藥與本方一致。在“頓服”前有“先食”二字。《古今錄驗方》（謝盤根輯較）“療黃疸方”的“大黃湯”用藥與本方相同， 主治云：“治黃疸，大小便不利，面赤汗自出，此為表虛里實，大黃湯方?！薄斗綐O》載本方治發(fā)黃，腹中有結塊者。《太平圣惠方》載本方治黃現(xiàn)腹脹滿，小便不利而赤少，于本方中加冬葵子。讓我們來看經(jīng)文。本方所治之“黃疸”程度比較重，片倉元周說：“凡查疸主之輕重，以指重按病者之胸肋骨間，放指后黃散，跡白，而忽復黃者，輕證也，易治；按重，黃不少散者，重證也，當與大黃硝石湯加茵陳蒿湯（《皇漢醫(yī)學》）?！案?jié)M”，提示可能有肝臟腫大和胃腸蠕動機能減退?！靶”悴焕唷?，小便不利，是腎機能障礙。小便赤，不是血尿，而是尿中膽紅素濃度升高，多見于早期黃疸型肝炎和梗阻性黃疸?！白院钩觥?，可能是血液中膽鹽增多，刺激迷走神經(jīng)導致的結果。另外，這種汗極有可能是黃汗。本方用了一味很特殊的藥——硝石。日 本漢醫(yī)認為硝石是芒硝，葉橘泉認為用芒硝者為誤 （《經(jīng)方隨證應用法》）。硝石為硝酸鹽類礦石，又叫火硝，其主要成分是硝酸鉀和硝酸鈉。近代一些文獻報道用硝酸鉀治療泌尿系結石療效肯定。編者推測可能是利用化學上的置換反應，把結石鈣置換出來，達到結石的裂解。既然火硝能治療泌尿系結石，也應該能治療膽結石。由此推測，本方主治的是總膽管結石導致的阻塞性黃疸。阻塞性黃疸有些病例沒有腹痛，因此，經(jīng)文沒有強調(diào) 腹痛。當然，古人一定不是按這樣思路組方的?？赡苁窍扔昧艘痍愝餃确絼o效，才考慮啟用石 類藥。尤在涇說：“大黃、硝石亦下熱去濕 這法，視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也”（《金匱要略心典》）。的確，本方煮取一升而頓服，其藥力可知。一定是梔大黃及茵陳蒿湯攻之不及，才選用如此峻猛之方。值得提醒的是，硝酸鉀 在胃腸中被細菌分解成亞硝酸鹽，容易導致亞硝酸鹽中毒，癥 見口唇指甲青紫。

張仲景治療黃疸的方子很多，又該如何區(qū)別使用呢？《王孟英醫(yī)學全書》載鄒潤安言，梔子大黃湯、茵陳蒿湯、大黃硝石湯、梔子柏皮湯證，皆標見于陽明。陽明者，有在經(jīng)在腑之分，發(fā)熱汗出懊憹，皆經(jīng)證也；腹?jié)M小便不利，皆腑證也。梔子大黃湯證，經(jīng)多而腑少；茵陳蒿湯，有腑而無經(jīng)；梔子柏皮湯證，有經(jīng)而無腑；大黃硝石湯證，經(jīng)少而腑多。其中，本方證和茵陳蒿湯證容易混淆。二者均可以見到黃疸、腹?jié)M、小便不利、汗出。但茵陳蒿湯證小便顏色不及本方證程度之深，且有渴證。從出汗來看，茵陳蒿湯以頭汗出，身無汗為特征，本方證則不限于此。《小品方》（高文柱輯注）“治發(fā)黃患淋諸方”有大黃黃檗皮梔子消石湯方，組成與本方相似，僅大黃為四分，余相同。主治為：“黃家腹?jié)M，小便不利而赤，身汗出者?！贝搜浴吧砗钩觥保痍愝餃C為“頭汗出”，可作鑒別參考。

【注論精選】

沈自南：此邪居里實，通俗之方也。黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，濕熱壅逆中州極矣，但自汗乃表氣開通一面，為表和里實。然里實必當下奪，故用大黃、硝石，善攻濕熱瘀凝氣血之結；黃柏苦寒，以清下焦?jié)駸幔?/span> 梔子輕浮，能使上焦屈曲之火下行，為助也。（《沈注金匱要略》）

曹穎甫：凡熱邪內(nèi)壅陽明，小便必短赤，甚而宗筋內(nèi)痛，時出白物，又甚則筋牽右髀而痛，此固審為大承氣證矣，腹?jié)M小便不利而赤，雖證屬黃癉其為陽明里實，則因同于傷寒，自汗出則為表和，病氣不涉太陽，故宜大黃硝石湯，以攻下為主，癉病多由胃熱上薰，故用苦降之梔子（此味宜生用）濕熱阻塞腎膀，故加苦寒之黃柏，或云梔子黃柏染布皆作黃色，仲師用此，欲其以黃治黃是說也，予示之信。（《金匱發(fā)微》）

陸淵雷：此治黃疸之里實者，郁滯性黃疸及膽石癥，大便多秘結?！锻馀_》引《必效》療急黃疸內(nèi)等黃，用大黃、芒硝二味，今西醫(yī)亦常用下劑，可以征也。膽石發(fā)黃疸者，必有疝痛。而本條不言，然腹?jié)M而用硝黃，則腹痛不言可知。腹?jié)M，小便不利而赤，皆示其里有實熱也。元堅云：此條不言何疸，蓋是谷疸之最重者也。自汗出，為里熱蒸迫之候，諸注以為表和者，非是。蓋此證一屬里實，故舉表和二字，以征自汗之非表邪也。（《金匱要略今釋》）

李克光等：黃疸腹?jié)M，為熱邪傳里，里熱成實；小便不利而赤，是濕郁化熱，膀胱氣化不利；自汗出，是表邪已解，里熱熏蒸的現(xiàn)象，所以說，此為表和里實。因為表和無病，里熱已成實證，故治療當用攻下法，通腑泄熱用大黃硝石湯。方中以梔子，黃柏清里泄熱，大黃、硝石攻下瘀熱。合用具有清熱通便，利濕除黃的作用。但本方藥力清泄較猛，在運用里應注意辨證，必須是腹部和脅下脹滿或疼痛拒按，大便秘結，小便不利，脈象滑數(shù)有力者，可用本方。（《金匱要略講義》）