網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：

前言：我這些年來由于網(wǎng)絡(luò)問診的關(guān)系，見識到了全國各地各種針對肺結(jié)節(jié)診療的混亂，有太多的患者反映當(dāng)?shù)蒯t(yī)生極力建議手術(shù)的結(jié)節(jié)，在我看來有許多都是風(fēng)險很低，能安全隨訪的。雖然過度治療在一定程度上來講，是普遍現(xiàn)象，但在有的地區(qū)感覺尤為盛行。當(dāng)然同一地方也有積極與保守之間的不同。我只是感覺上某些地區(qū)的問診結(jié)友，他們反映的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院特別顯得積極。我們醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識其實也是一個漸進(jìn)的過程。在2010年到2015年間，我們對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識還不夠，我自己組里也有開出來是淋巴結(jié)、良性結(jié)節(jié)的，也有原位癌或微浸潤性腺癌切了肺葉的，但那時候的爭議在于原位癌要不要清掃淋巴結(jié)，手術(shù)都是主張的，指南也是認(rèn)可的。但放到現(xiàn)在，如果磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性范疇（包括原位癌與不典型增生）就建議手術(shù)，顯然就不太妥當(dāng)了，即使切了也不違反指南精神。但肯定不是以人為本。我之前也講過，有一段時間，我以為“原位楔形切除、微浸潤性腺癌肺段切除、浸潤性癌肺葉切除”這是最正確的。但當(dāng)目前的指南說原位癌與微浸潤性腺癌完整切除后5年生存率均100%，還能認(rèn)為之前這觀點是對的嗎？大量的磨玻璃為表現(xiàn)的浸潤性腺癌切了后是貼壁為主型，淋巴結(jié)全都是陰性，還能認(rèn)為只要浸潤性就得切肺葉嗎？就都要清掃淋巴結(jié)嗎？也是符合指南精神，卻可能并不貼合以病人為中心考慮的實際。醫(yī)生也要回顧、反思、總結(jié)，再提升，要有對肺結(jié)節(jié)認(rèn)識上的變化才行。今天分享的這位結(jié)友是多發(fā)結(jié)節(jié)，他說當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的專家極力建議他手術(shù)，還說對比有進(jìn)展！

病史信息：

基本信息： 

男性， 27歲。

主訴：

發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3月余。

現(xiàn)病史：

2024年8月5日年度體檢薄層CT顯示多發(fā)結(jié)節(jié)，2024.11.14復(fù)查發(fā)現(xiàn)其中一個混合磨玻璃結(jié)節(jié)新見實性密度影，未訴明顯不適，為進(jìn)一步治療，特來問診。

其他病史：

父系家族有哮喘病史，本人先天肺活量偏低（3500單位左右）且有過敏性鼻炎。居住地有養(yǎng)貓，存在一定毛屑和空氣污染問題。平時工作強(qiáng)度大，長期睡眠不足（最近3年工作日睡眠日均5.5-6.5小時左右）

希望獲得的幫助：

在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院掛過A醫(yī)生的號，對比閱讀兩次影像資料后，醫(yī)生懷疑右肺上葉尖的混合磨玻璃影是早期原位癌，兩次影像資料可以觀察到明顯進(jìn)展，建議盡快安排單孔胸腔鏡手術(shù)切除。同時考慮右肺中葉外側(cè)段的實性結(jié)節(jié)伴隨血管穿行，可能性質(zhì)也不好，雖然兩次CT觀察該結(jié)節(jié)暫無進(jìn)展，但如果決定做右肺手術(shù)的話，建議一同切除。左側(cè)肺葉的純磨玻璃結(jié)節(jié)，他認(rèn)為性質(zhì)相對良好，也未觀察到明顯進(jìn)展，可以暫時不處理。希望能根據(jù)兩份影像資料，給一些影像學(xué)上的分析和建議，比如形態(tài)學(xué)指征、高危結(jié)節(jié)可能的性質(zhì)、是否建議手術(shù)？

影像展示與分析：

病灶1：

右肺尖磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓與邊界清，有微小血管進(jìn)入與穿行，但腫瘤本向說不上實性密度。

8月時似乎略模糊點，但顯著的變化顯然仍是說不上的。風(fēng)險并不能算高，當(dāng)然東西是腫瘤范疇的，原位癌或不典型增生均可能。

病灶2：

右中葉實性結(jié)節(jié)，密度過高，邊緣光滑，膨脹性不明顯，邊上有微細(xì)條索狀，是血管還是纖維條索不太明確。

8月時也有，而且密度與大小相仿，考慮良性可能性大，應(yīng)該再隨訪觀察。

病灶3：

右下很淡的磨玻璃微小結(jié)節(jié)，輪廓較清，考慮肺泡上皮增生可能性大，風(fēng)險低。

8月時也有，似乎更淡更小。

病灶4：

左下磨玻璃微小結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清楚，像是腫瘤范疇的，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，近期風(fēng)險小。

8月時與后來的相仿。

這樣的對比，似乎略有變化，又似乎說不上明顯變化。本身掃描條件也可能不同。所以我常強(qiáng)調(diào)，不要在意過于細(xì)微的變化，因為這不影響臨床決策。而影響到?jīng)Q策的變化一眼就看出來了。有些同道呀，喜歡拿放大鏡看，然后告訴患者有進(jìn)展，很危險，得盡快手術(shù)！只能呵呵了。下面是不同指南與共識對于隨訪的建議，大家可以自己看。

我的回復(fù)：

現(xiàn)在的人工智能輔助診斷系統(tǒng)太過敏感，非常微小的結(jié)節(jié)都給你找出來，但是對于臨床來說并沒有多大意義。當(dāng)結(jié)節(jié)才幾個毫米的時候，既沒有辦法明確到底是什么，也沒有必要明確到底是什么，按照中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南，8毫米以下純磨玻璃結(jié)節(jié)或5毫米以下實性結(jié)節(jié)（包括混合密度結(jié)節(jié)實性成分不足5毫米）也就是年度復(fù)查就可以。所以其實并不一定要在意到底有多少處結(jié)節(jié)，或者要考慮是什么。主要就關(guān)注最主要的病灶，如果主病灶仍沒有風(fēng)險可以年度體檢復(fù)查，那就可以隨訪，不能也不必有過大的思想顧慮。我看了你的CT，目前這些結(jié)節(jié)均風(fēng)險小，其中右側(cè)桔色框起來的是所謂主病灶，仍是純磨密度，又還小，考慮不典型增生可能性較大；左下桔色的也是磨玻璃密度，但輪廓不如右上這處清楚，若確實腫瘤范疇，也是原位癌或不典型增生可能性大，但也有少許慢性炎伴肺泡上皮增生或纖維增生的可能性；中葉綠色的密度過高，更符合良性些；右下黃色的過小，11月份的像磨玻璃密度，邊界較清，但對比8月時的，此灶不太明顯，當(dāng)然本身過小，也可能沒有掃到最明顯層面，不過總歸風(fēng)險小，能觀察隨訪（左下的也8月時更顯淡和不明顯點）?？傮w上，這幾處病灶都是風(fēng)險還低，可以繼續(xù)半年到一年復(fù)查隨訪，真若有明顯進(jìn)展并具有一定的風(fēng)險再來干預(yù)處理不影響預(yù)后。本身年紀(jì)輕，又是多發(fā)結(jié)節(jié)，目前的病灶又都風(fēng)險低，可以過于積極趕緊處理。意見供參考！

感悟：

這種輪廓與邊界清楚的微小的磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪過仍在，也多是腫瘤范疇的，但基本上肺泡上皮增生、肺泡上皮不典型增生、原位癌可能性大些，也有的切出來報微浸潤性腺癌的，但我們要知道：1、不管報什么，只要是純磨玻璃密度（穿行而不增粗，也沒有散開來的微血管不算，要看腫瘤本身），哪種都一樣，都是切了就是治愈，不會復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；2、致病因素未知，尤其多發(fā)的，切了還會再長新的，不能解決問題，多處切除反而影響后續(xù)再出現(xiàn)的新的病灶的觀察；3、隨訪到有進(jìn)展并具一定風(fēng)險了再干預(yù)與早些干預(yù)，預(yù)后并沒什么不同，但臨床上隨訪長達(dá)3年、5年，甚至10來看進(jìn)展非常緩慢或幾乎無進(jìn)展的并不少見。所以對于年輕患者，外科手術(shù)的干預(yù)或包括其他局部治療手段對肺結(jié)節(jié)的干預(yù)要更加慎重些。這與傳統(tǒng)肺癌中年輕患者要更積極，手術(shù)往大了做以求徹底是相反的。主要是磨玻璃肺癌的生物學(xué)行為與傳統(tǒng)實性肺癌不同。大家記住一點：現(xiàn)在的醫(yī)院基于業(yè)績與業(yè)務(wù)發(fā)展的需要、醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，以及醫(yī)保DRGS付費后短平快的手術(shù)病人效益才更好，過于積極的手術(shù)是常見現(xiàn)象。在指南原則范圍內(nèi)的積極手術(shù)并無法認(rèn)定醫(yī)方的過度治療，但事實上難道不是？年輕結(jié)友，尤其是多發(fā)的，對于手術(shù)的建議，聽話要聽一半：考慮早期肺癌是對的，要聽，要重視并按時監(jiān)測隨訪；建議手術(shù)要慎聽，自己要多學(xué)習(xí)肺結(jié)節(jié)知識，以免“正確”的被過早手術(shù)。