來(lái)自：苗師姐、皮師姐整理

12月6日答疑：8號(hào)患者（初診） 女 46歲
12.6：胃燒，微呑酸2年，喜涼食飲，汗出多，惡風(fēng)，身癢起疹10年，納可，大便如常，口干，晨起口苦，月經(jīng)周期20天，2月3行，手足熱，苔白，脈細(xì)數(shù)。
柴胡12，黃芩10，天花粉12，生龍牡各15，桂枝10，干姜6，當(dāng)歸10，白芍10，川芎6，蒼術(shù)10，澤瀉18，生薏苡仁30，赤小豆15，白僵蠶10，炙甘草6，7劑。
請(qǐng)教老師，白僵蠶的用藥思路？
老師解答：白僵蠶治皮膚病，后世叫祛風(fēng)嘛，白僵蠶一般是偏涼的，后世叫祛風(fēng)嘛，我們說(shuō)祛風(fēng)止癢，那后世認(rèn)為血虛生風(fēng)，它是治療皮膚病吧。因?yàn)榘W是血虛的關(guān)系，養(yǎng)血祛風(fēng)這是一個(gè)。它的一個(gè)理念，經(jīng)方的這個(gè)癢是表不解，從哪兒講的，從23條講的，23條講這個(gè)沒(méi)說(shuō)清楚，但是它實(shí)際上是有，從這個(gè)方證上它是講了這個(gè)道理，它不直接說(shuō)：“……以其不得小汗出，身必癢”，它這是講的什么個(gè)道理，就是一出汗就沒(méi)事了，為什么？因?yàn)檫@皮膚里頭有水，有血，把那個(gè)外邪水濕都去掉以后，它就不癢了，所以就這么個(gè)道理，白僵蠶后世用來(lái)祛風(fēng)的，我們這祛風(fēng)就有點(diǎn)解表的作用，反正它偏涼，它這個(gè)藥是白的嘛，像后世用白的偏涼，它不是熱藥，偏涼的吧，跟薏仁差不多吧，就是一般的外科經(jīng)常用的。蝎子、僵蠶那不止痙嗎，我們?cè)谶@讓它解表止癢。

12月6日答疑：10號(hào)患者 （初診） 男 30歲
12.6：2024年11月，華西醫(yī)院診斷遺傳性黃斑病變，；
1月來(lái)視力模糊，文字變小，視物變形，左眼明顯，畏光，眼疼干澀，易疲勞，口干，納如常，手足心汗出，四逆，苔白邊有齒痕，脈細(xì)。
桂枝10，白芍10，白薇12，炙甘草6，蒼術(shù)10，茯苓12，菊花10，白附片18，谷精草10，自加生姜3片，大棗4枚，7劑。
請(qǐng)教老師：為什么沒(méi)有加龍骨牡蠣？其他藥都全了。
老師解答：這個(gè)主要我們是用桂枝加附子嘛，因?yàn)樗餆岵惶珔柡?，有點(diǎn)口干是吧，有用菊花，谷精草這都是清熱的，所以讓它代替也行，就是有了清熱的。
學(xué)生：他這還有個(gè)易疲勞，所以我們都考慮有這個(gè)虛勞的成分，好多師兄師姐辨的都是這個(gè)二加或者桂甘龍牡。
老師：手心汗出，如果有盜汗可以加，所以這個(gè)出汗，里熱，這個(gè)自汗盜汗，尤其是鼻塞，有表證的，我們用大青龍減麻黃，加生薏仁，有生石膏就治得盜汗了，為什么，他有熱，有陽(yáng)明里熱和表不解，所以他有盜汗自汗，所以有時(shí)候我們不用生龍牡，用生石膏、生薏仁、敗醬草就清陽(yáng)明熱就行了。生龍骨生牡蠣也好，它是清陽(yáng)明熱，清它是外邪不厲害。你們這外邪，鼻子堵的厲害啊，吐痰多，那這用哪個(gè)合適，你得化痰，所以用生薏仁敗醬草清熱，那清陽(yáng)明熱還有利濕化痰的作用，排膿，所以它不但清陽(yáng)明熱，而且還有這個(gè)排膿化濕利濕的作用，生龍牡就不行了，加生龍牡行不行啊，也行，但是有時(shí)候生龍牡，不比用生薏仁、敗醬草也好，所以這清陽(yáng)明熱，所以說(shuō)你用經(jīng)方，得懂得他的理論，你懂得它理論加減的時(shí)候你就合理了。所以有盜汗，所以生龍牡治盜汗，不要認(rèn)為它專(zhuān)治盜汗。我們生薏仁生石膏也治盜汗，但是盜汗你光用它不行，因?yàn)樗翘?yáng)陽(yáng)明太陰合病，所以在解表的同時(shí)，因?yàn)榇笄帻埬惚仨毥獗?，鼻塞的厲害，還必須化痰，所以它有熱嘛，你得清熱，清熱用什么，有那個(gè)涼性的，也利濕排膿的，所以生薏仁敗醬草這一個(gè)，所以它就比生龍牡作用要好多了，也更合理。這都是陽(yáng)明熱，說(shuō)清陽(yáng)明熱就行了，哪一個(gè)清陽(yáng)明熱，隨便找一個(gè)嗎，從那個(gè)六經(jīng)上可以，但是從具體癥狀上它不一樣，為什么要辨了六經(jīng)，又辨方證，就這個(gè)意思，你辨了六經(jīng)得辨方證。
學(xué)生：那他這易疲勞，我們考慮他是個(gè)飲。
老師：水飲，考慮是水飲就行了，這個(gè)桂枝加龍骨牡蠣，二加龍牡的意思就是，沒(méi)有生龍牡，也是跟它的意思一樣。

12月6日答疑：16號(hào)患者（初診） 男 38歲
12.6：陽(yáng)痿早泄20年，乙肝小三陽(yáng)打肝島素2年；
乏力，易盜汗，有時(shí)滴血，易腹瀉，近兩天日2~3行，口微干，手足溫正常，腹脹，噯氣，尿頻，夜尿2~3次，苔白，脈弦細(xì)。
桂枝10，茯苓12，豬苓10，蒼術(shù)10，炮姜6，生薏苡仁30，澤瀉10，陳皮30，7劑。
請(qǐng)教老師：用方辯證思路？
老師解答：這個(gè)病人思想負(fù)擔(dān)挺重的，也是主要是這個(gè)病的時(shí)間長(zhǎng)了，20年了老不好，所以他就是思想負(fù)擔(dān)重。所以我們中醫(yī)治療不能實(shí)際的補(bǔ)，就看它是什么，是外邪里飲，幾年的病了，它是外邪里飲，急性病、慢性病都這樣，不管慢性病急性病它都有表證，我們就治表。根據(jù)后世張景岳，中醫(yī)有外感內(nèi)傷分成兩個(gè)，外感就都是表證，內(nèi)傷沒(méi)有表證，怎么弄呢就一個(gè)勁的補(bǔ)，他們就是一個(gè)勁的補(bǔ)腎，越補(bǔ)越厲害，為什么，他是外邪里飲，你不解表，你補(bǔ)補(bǔ)血。他它這是個(gè)外邪里飲證，先給他治這一個(gè)吧，有見(jiàn)點(diǎn)效就行，那前列腺有一點(diǎn)，乙肝那問(wèn)題不大，他主要是現(xiàn)在是前列腺炎，具體的病吧都是前列腺炎，前列腺炎是腎著湯啊，是術(shù)苓湯啊，他不是單純的里熱證啊，也不是單純的的里虛寒證，是外邪里飲，外邪里飲就是太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，五苓散是這個(gè)的，但是有的人可能太陰明顯一點(diǎn)，有的人熱一點(diǎn)。我總結(jié)的胡老治療一個(gè)腎結(jié)石的，那是住外科的，那個(gè)病人是好了，好了以后我找下了查了，外科病例很詳細(xì)，是我們大師兄寫(xiě)的，那寫(xiě)的也挺好，我查了查，他就是這么大腫塊，住院檢查說(shuō)是腫瘤，住院后找胡老看，看了以后好了，好了，沒(méi)做手術(shù)啊。我看了這個(gè)病例，我看了，我得查一查，門(mén)診的病例不全，我一查，查到了，他其實(shí)這一個(gè)大腫塊，小便不痛快，主要一查，拳頭大，腫瘤右邊重，可能是左邊輕啊，準(zhǔn)備手術(shù)了，他結(jié)果吃藥，吃的什么呀？五苓散。他有外邪里飲癥狀，有惡寒汗出，小便不利，口干，口干厲害，所以說(shuō)用的不光是五苓散，合豬苓湯，它又偏陽(yáng)明嘛，合用豬苓湯。所以這個(gè)呢你看什么，太陽(yáng)陽(yáng)明合病，里陽(yáng)明重啊還是太陰重啊，所以他這個(gè)太陰是肚脹、噯氣、小便頻，夜尿多，拉肚子，尿滴白，還有盜汗，這盜汗說(shuō)陽(yáng)明吧，所以他陽(yáng)明，但是總的來(lái)說(shuō)，這個(gè)人里虛寒厲害，太陰重，所以我們又加了個(gè)炮姜，所以也很簡(jiǎn)單，這道理也很簡(jiǎn)單，外邪里飲，我們不是針對(duì)病名，所以陽(yáng)痿啦，早泄了，就是腎虛了，補(bǔ)吧，越補(bǔ)越厲害。
學(xué)生：老師這個(gè)病人，我們大部分人考慮到二加，還有乏力，考慮二加加苓術(shù)？
老師：不對(duì)，不對(duì)，二加不行。乏力它不是少陰，是太陰，里是太陰，因?yàn)樗亲用浭裁催@些東西都是太陰為主，表，尤其是有盜汗，有口干，所以這些陽(yáng)證多一點(diǎn)吧。

12月6日15號(hào)答疑
15號(hào) 男 37歲
6.15：從小自卑敏感，2年失眠、焦慮，服安定才能入睡，如睡后易驚醒抽動(dòng)，耳鳴，早泄，腹痛，易腹瀉，小便頻，口微干，汗出不多，頭暈，夜尿1，大便1-2次，冬天手足涼，足涼時(shí)有氣上涌，苔白中厚，脈細(xì)弦數(shù)。
桂枝10、白芍10、白薇10、炙甘草6、生龍牡各15、生白術(shù)18、茯苓15、白附片15、姜半夏30、黑附片15，7劑。
6.21：諸癥皆有好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，耳鳴好轉(zhuǎn)，心情緩解，周身游走氣已愈，有時(shí)腹疼，大便有時(shí)多，尿頻，夜尿0，多夢(mèng)，易醒，噯氣，遺精一周2次，遺精后睪丸疼痛，藥后氣慢慢得就不往上涌了，苔白，脈細(xì)弦。
桂枝10白芍10白薇10炙甘草6生龍牡15生白術(shù)15茯苓15白附片24赤小豆15當(dāng)歸10，生姜3片，大棗4枚，7劑。
7.6：服藥后眠可，停藥后再發(fā)，睪丸疼痛好轉(zhuǎn)，耳鳴腦鳴減，遺精，夢(mèng)多，小便頻，易噯氣，時(shí)有服用后欲吐感，苔白脈細(xì)弦。上方去白薇，加知母12。
7.26：近失眠，耳鳴輕了，睪丸痛已，心區(qū)疼，易汗出，身上某處一陣一陣發(fā)熱（服用半夏瀉心湯合五苓散加減后出現(xiàn)），心煩輕，少腹涼，大便日2行，噯氣，口中和，苔白膩，脈沉細(xì)。
姜半夏30枳實(shí)10黨參10茯苓15陳皮30桂枝15生龍牡15白術(shù)10，自加生姜3片，七劑。
8.16：睡眠好轉(zhuǎn)，近早醒，天天遺精，左精索脹，乏力，耳鳴，異物感減，胸口疼，發(fā)緊，尿黃，怕冷，頸強(qiáng)，噯氣，口中和，苔白，脈細(xì)。
桂枝15白芍10白薇12炙甘草6生龍牡15蒼術(shù)10茯苓12白附片24金櫻子10枸骨葉10生姜3片，大棗4枚，7劑。
9.3：眠差，自服溫膽湯失眠中，肩膀熱、心煩，心臟疼，早起口干，噯氣，耳鳴減，近無(wú)遺精，晚上易驚醒，身抽動(dòng)，身疼某處突發(fā)熱，睪丸疼，出汗正常，苔白膩，脈細(xì)弦。
桂枝18，白芍10，炙甘草6，姜半夏30，茯苓15，生白術(shù)18，生龍牡各15，陳皮30，生石膏45，自加生姜三片大棗四枚，7劑。
9.9：上藥服藥2次后睡眠正常，3劑后出現(xiàn)入睡前出現(xiàn)心慌手抖，驚醒，心臟不適，自加瓜蔞薤白后自覺(jué)心臟舒適及抖動(dòng)睡眠好轉(zhuǎn)，太陽(yáng)穴疼已，目前早醒，出汗正常，便溏，今晨3次，仍有打嗝耳鳴，陣熱好轉(zhuǎn)，遺精，苔白膩，脈細(xì)弦。
桂枝10白芍10白薇12生龍牡15陳皮30炙甘草6茯苓15枸骨葉10生姜3大棗4，7劑。
9.13：心臟神經(jīng)官能癥，室早，今晨胸悶，自覺(jué)心臟痛，易驚醒，被憋醒，晚上自覺(jué)心跳快，焦慮時(shí)心口快，自覺(jué)上不來(lái)氣，耳鳴，噯氣，心煩，身體抽動(dòng)，腹痛，大便3-4次，肚臍疼，白天小便次數(shù)多，夜尿0，苔白，脈細(xì)弦。
桂枝10炙甘草6白芍10生龍牡各15姜半夏30黨參10陳皮30枳實(shí)10茯苓15焦白術(shù)10生姜3片大棗4枚，7劑。
10.26：心跳減，服藥一周后腹瀉，驚醒上百次，自感大腦不通，鼻中熱，小便黃，頭沉，大便2-3行，自感心下有水上沖，口唇干，右胸稍痛，頸硬涼，夜尿1，苔白膩，脈細(xì)弦。
桂枝18、茯苓15、蒼術(shù)10、炙甘草6、桔梗10、姜半夏30、炮姜6、生薏苡仁30，7劑。
11.25：近時(shí)發(fā)頸項(xiàng)氣上撞，易驚醒，常坐位睡眠，自感上沖輕，心跳，胸脅疼，大便不成型日1-2行，下肢涼，苔白膩，脈細(xì)。
桂枝18 白芍10 炙甘草6 生龍牡各15 蒼術(shù)15 茯苓15 姜半夏30 白順片18 白微12，自加生姜3片，大棗4枚，7劑。
11.30：服藥后氣上沖好轉(zhuǎn)，發(fā)熱感消失，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，仍心悸心慌，偶爾胸脅疼痛，大便不成型，一日2次，下肢涼。舌頭麻木，汗出不多。 視頻會(huì)診。上方加丹皮10、桃仁10，7劑。
12.6：舌僵，頸后不適，心跳，服藥減輕，停藥后氣向上沖至咽喉，汗出不多，惡寒，唇干，大便日1~2行，苔白膩，脈弦細(xì)。
桂枝24，炙甘草6，茯苓18，蒼術(shù)18，厚樸10，姜半夏30，蘇子10，自加生姜3片，7劑。
請(qǐng)教老師：半夏厚樸湯的辯證思路，舌僵怎么考慮？
老師解答：他原先用的是二加龍牡，加丹皮、桃仁，就12月6日，這個(gè)是明顯的表還有，一個(gè)氣上沖，到咽部，有心跳，還有惡寒，有表證，所以還是有表證，明顯的表證，明顯就是有心跳，有水飲啊，所以這個(gè)一般的心跳就有水氣上沖，茯苓的癥狀，到咽部，這都是半夏厚樸湯，不是咽中如炙臠嘛，婦人咽中如炙臠，那就是有痰，痰飲在這個(gè)咽部，一般是半夏厚樸湯證。表不解，表不解是有氣上沖的桂枝湯證；然后有痰飲，也有那個(gè)半夏厚樸湯證，就是喉部有異物感的那種情況符合這一個(gè)唄，比較接近，所以我們用那什么，這不是苓桂術(shù)甘合半夏厚樸湯，就是有水飲，外邪里飲，還是外邪里飲，外邪里飲，你根據(jù)情況吧，外邪里飲苓桂術(shù)甘就行了，加半夏加厚樸，就是給它加強(qiáng)化痰的力量。
學(xué)生：這個(gè)舌僵考慮什么？
老師：舌僵這是一種感覺(jué)，有痰飲唄，前邊不是按瘀血給他治嗎，這可能是腦血管就不好說(shuō)了，多大年齡，才37是吧，不好說(shuō)了，實(shí)際上就是說(shuō)我們中醫(yī)還按太陰治，他這個(gè)癥狀比較特殊，按太陰治

是按淤血，實(shí)際它是附帶的，看其他的癥狀，沒(méi)有了其他癥狀，他那麻自己就好了，不用特意治，看他最主要癥狀是什么，其他是附帶的，所以你強(qiáng)調(diào)屬瘀血啊什么的，有時(shí)候沒(méi)必要。