這兩天在某公眾號(hào)上看到了一系列關(guān)于柴胡桂枝干姜湯的文章，題為“這是全網(wǎng)最好的柴桂姜方解之一”。有一說(shuō)一，寫的挺不錯(cuò)的。但對(duì)這個(gè)題目，我總是心里有所芥蒂。如果作者純粹為了博人眼球，吸引公域流量起這么個(gè)題目，無(wú)可厚非，畢竟這年頭大家都愛(ài)看爽文，什么一劑而愈，下咽即愈這種題目確實(shí)能獲得公域流量推薦，如果事實(shí)真的是爽文那寫出來(lái)分享給大家自然挺好的，但現(xiàn)實(shí)中，哪里來(lái)的這么多爽文呢！真正臨床很久的醫(yī)生自然明白我在吐槽什么。這也是為什么我很少去看現(xiàn)在那些當(dāng)紅的到處授課的老師所出的書籍和課程。姚老一家三代，臨床多少年了，才寥寥留了幾本學(xué)術(shù)著作，且他個(gè)人反復(fù)在書里強(qiáng)調(diào)，這個(gè)我是臨床實(shí)踐了很多例才得出來(lái)的結(jié)論，這個(gè)我只碰到過(guò)幾例，所以也不懂。姚老真的很謙虛，而古代，近代的大家們，誰(shuí)又不是如此呢！他們的理論才是經(jīng)過(guò)臨床檢驗(yàn)出來(lái)的，可復(fù)現(xiàn)的！而現(xiàn)在呢，浮躁的社會(huì)造就的急功近利，又有幾本書，那些文章真的是經(jīng)得起考驗(yàn)的呢！

吐槽完畢，就借著那篇現(xiàn)在超級(jí)火爆的最好柴桂姜方解，也談一談我個(gè)人對(duì)此方的理解吧。

畫了一個(gè)圖，有點(diǎn)潦草，大家勿噴哈。

首先總結(jié)一下我對(duì)柴桂姜湯的病機(jī)理解：（1）少陽(yáng)水飲結(jié)于脅下，（2）心陽(yáng)被抑，氣化不及，飲邪郁而化熱上沖，或下滲中焦；（3）飲邪中阻，以致肺氣宣降不利，津液不能上承則口干，不能下降則小便不利。

來(lái)看下柴桂姜湯的原文：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿、微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。

接下來(lái)我把我總結(jié)的病機(jī)和原文的癥狀穿插在一起解釋以互相印證。

這些癥狀大約可以分為三組：

1. 往來(lái)寒熱，胸脅滿、微結(jié)

2. 但頭汗出，心煩

3. 渴而不嘔，小便不利

接下來(lái)我們看下這三組癥狀是如何產(chǎn)生的，如何和我上面總結(jié)的病機(jī)發(fā)生聯(lián)系，以及用什么藥物組合來(lái)處理。

1. 往來(lái)寒熱、胸脅滿、微結(jié)

往來(lái)寒熱，胸脅滿這個(gè)不用說(shuō)了，柴胡四大證之一。那微結(jié)是怎么回事呢？小柴胡湯加減條文中有如脅下痞硬，去參、棗，加牡蠣的條文。所以牡蠣是針對(duì)脅下痞硬的專藥。那么到底什么是脅下痞硬？我們都知道牡蠣是軟堅(jiān)散結(jié)的，那這個(gè)堅(jiān)結(jié)是什么導(dǎo)致的呢？沒(méi)錯(cuò)，就是水飲，水飲如果結(jié)聚久了，就會(huì)凝聚為痰，然后再進(jìn)一步成為癥堅(jiān)積聚。所以用牡蠣去把脅下凝結(jié)的這個(gè)水飲給破掉，柴胡黃芩當(dāng)然就是針對(duì)少陽(yáng)往來(lái)寒熱的專藥組了，并且柴胡要用到八兩這么多，為什么，因?yàn)橛型鶃?lái)寒熱，大家可以再回頭去仔細(xì)讀一下所有的柴胡劑，看看是不是只有患者有往來(lái)寒熱時(shí)，柴胡劑中的柴胡才會(huì)用到8兩這么多，且只有柴胡用到8兩時(shí)，才需要二煎，少于8兩的柴胡劑，是不需要二煎的，當(dāng)然，這個(gè)是另外一個(gè)課題，等我想通了再寫篇文章分析分析原因。

2. 但頭汗出，心煩

那為什么會(huì)但頭汗出呢？眾所周知五苓散證、茵陳蒿湯證、結(jié)胸證都會(huì)但頭汗出。所以這里其實(shí)是一個(gè)道理，水飲凝結(jié)在胸脅，這個(gè)水飲它不會(huì)乖乖地待在那邊一動(dòng)不動(dòng)，而一定會(huì)隨著人體氣機(jī)的升降出入而運(yùn)動(dòng)，如果脅下水飲上沖，那么肯定就會(huì)但頭汗出，既然上沖，影響了心臟這個(gè)君主，多多少少都會(huì)有點(diǎn)心煩的，皇帝的脾氣不太好，老虎的尾巴摸不得。

那如何用藥物處理這個(gè)水飲上沖呢？桂枝，對(duì)了，一定要用桂枝，因?yàn)榻?jīng)方中桂枝是平?jīng)_降逆的主藥，所以用了一個(gè)桂枝甘草湯的結(jié)構(gòu)，用桂枝配合甘草去振奮心陽(yáng)，看看能不能把就在心臟不遠(yuǎn)處這個(gè)脅下水飲給氣化掉。然后，只用桂枝就可以了嗎？不行，仲景還用了干姜來(lái)辛散水飲。那么我們可能要問(wèn)，經(jīng)方中用來(lái)散水飲的不應(yīng)該是生姜，半夏這一類藥物嗎？比如小半夏湯。這里仲景其實(shí)用干姜是極具巧思的。干姜對(duì)比生姜，守而不走，生姜走而不守，更多會(huì)跑到太陽(yáng)這一層去把寒啊濕啊什么的給發(fā)出去，而這里的水飲是在少陽(yáng)，胸脅下，那我們就用干姜這樣守而不走的藥物，和桂枝搭配，默默地老實(shí)地在中焦這個(gè)地方，把這塊水飲給氣化和溫散掉。

桂枝、干姜，配合柴胡，到少陽(yáng)胸脅去溫散水飲就是柴桂姜湯的核心，這也是為什么此方叫做柴胡桂枝干姜湯。我們知道，經(jīng)方取名是很有規(guī)矩的，既然以柴胡桂枝干姜湯取名，那么柴胡、桂枝、干姜這三味藥一定是方中的君藥，是不可減去的，正如小柴胡湯，柴胡為方中君藥，無(wú)論如何加減，柴胡不能減去，否則也不能稱之為小柴胡湯了。

3. 渴而不嘔，小便不利

這個(gè)胸脅的水飲呢，它雖然是在少陽(yáng)半表半里，但位置也是介于中焦和上焦之間，所以必然是會(huì)影響肺氣的宣降的。肺氣上宣不利，津液不能上承于口則口干口渴，下而通調(diào)水道不利，膀胱氣化不利則小便不利。因?yàn)檫@個(gè)水飲在少陽(yáng)不在胃口，所以沒(méi)有嘔，沒(méi)有嘔那自然用不到半夏。如果從治本而言，那咱們把水飲祛除了，肺氣宣降恢復(fù)了，自己就口也不渴了，小便也利了，但是如果從治標(biāo)而言，仲景還是用了一味天花粉，既能夠生津，又能夠清熱，因?yàn)檫@個(gè)水飲郁久了多少會(huì)化熱了，而且天花粉還可以化熱痰，所以還能幫牡蠣把這個(gè)水飲可能凝聚成熱痰給劃掉，一石三鳥，簡(jiǎn)直不要太妙！如果熱多咱們天花粉就多用點(diǎn)，像仲景用到4兩，熱少那咱們花粉就少用點(diǎn)兒，甚至說(shuō)這個(gè)飲邪還就是些水沒(méi)有結(jié)聚起來(lái)的話，咱們甚至可以不用天花粉，可能牡蠣都用不上，這些個(gè)都不是君藥，均可以據(jù)證加減。

好，原文的癥狀解釋完了，接下來(lái)我們用這個(gè)病機(jī)來(lái)拓展一下可能的兼癥。

1. 大便溏泄或便結(jié)

學(xué)經(jīng)方的人都知道，劉渡舟老呢說(shuō)這個(gè)柴桂姜湯的大便是溏泄不成型的，胡希恕老呢說(shuō)這個(gè)大便是干結(jié)的，總之就是公說(shuō)公有理婆說(shuō)婆有理，而臨床上無(wú)論便結(jié)還是便溏用柴桂姜湯下去，竟然都有用！對(duì)這個(gè)問(wèn)題我是這么理解的，還是這個(gè)水飲啊，它既然會(huì)上沖，那么也會(huì)下滲，滲入腸間呢，腸子里就沒(méi)有津液了啊，這樣就會(huì)便結(jié)，如果滲入腸內(nèi)，那自然就大便溏泄了。所以便結(jié)或者便溏，都有可能，咱也不用管它到底便溏便結(jié)，是柴胡桂枝干姜湯證，就用柴胡桂枝干姜湯就行了，大便問(wèn)題都能自然解決。這大概也是為什么，仲景沒(méi)有在條文里寫清楚到底大便是什么情況，因?yàn)槎加锌赡堋?/p>

2. 疲乏無(wú)力

日本漢方對(duì)柴桂姜湯的解釋是一定會(huì)有疲乏無(wú)力，且這個(gè)疲乏無(wú)力還蠻嚴(yán)重的。小柴胡湯中用了人參，我們可以很好理解疲乏無(wú)力，原文也有“血弱氣虛”這樣的說(shuō)明?？墒遣窆鸾獪袥](méi)有人參，那為何柴桂姜湯證的人為何會(huì)疲乏無(wú)力，沒(méi)有人參又如何來(lái)處理這個(gè)疲乏無(wú)力呢？有人說(shuō)是因?yàn)槔锩嬗泄鹬?、甘草、干姜可以建中益氣，好像也?duì)，又好像不對(duì)，為啥不加人參呢？加人參處理疲乏無(wú)力不是更快嗎？我的理解是，這個(gè)疲乏無(wú)力是因?yàn)樗嫿Y(jié)在少陽(yáng)胸脅，就近影響了心陽(yáng)的發(fā)揮。心為君主之官，少陰君火，是受不了一點(diǎn)點(diǎn)陰霾之邪的，這個(gè)水飲怎么說(shuō)也是個(gè)陰邪，心陽(yáng)被抑，就像明明藍(lán)藍(lán)的天上掛著紅彤彤明晃晃的太陽(yáng)，突然來(lái)了一大片烏云把太陽(yáng)遮住了，這個(gè)就類似少陰病脈微細(xì)但欲寐的機(jī)理，心陽(yáng)被遮住了，人體自然外放的陽(yáng)的性能會(huì)減弱，所以會(huì)疲憊無(wú)力，解決方法很簡(jiǎn)單，還是用桂枝、干姜把水飲溫散掉，烏云沒(méi)了，太陽(yáng)自然又出來(lái)了嘛！

最后呢，我們可以再來(lái)推論下柴桂姜的脈是什么樣子的，弦是肯定的，因?yàn)橛酗?，大部分情況是沉的，因?yàn)轱嫊?huì)郁阻氣機(jī)，寸脈，尤其是左寸大概率也是偏沉偏弱，或者是搏手的，脈率差不多是偏數(shù)的，因?yàn)樾年?yáng)被抑了后可能會(huì)代償性加速搏動(dòng)。

臨床咱們用柴桂姜湯，當(dāng)然，大家一致認(rèn)為的就是有少陽(yáng)證兼有上熱下寒。但我還是覺(jué)得咱們不要管什么上熱下寒，只要辨證下來(lái)有少陽(yáng)證，又有水飲上沖、下滲，就可以用，或者說(shuō)但凡有脅下痞硬，咱們就可以用，這個(gè)脅下痞硬到底在臨床上是個(gè)什么感覺(jué)，我還缺少系統(tǒng)性的病案，等收集到位了再給各位匯報(bào)。