前言：前段時間有位患者來我門診，是其他醫(yī)生介紹他來找我的，問了病史，居然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)五年了，不過沒有提供既往的影像資料。可是一看他的CT，這樣的結(jié)節(jié)還不開刀？放著有啥益處呢？肺結(jié)節(jié)的隨訪絕不是放任不管，而是安全前提下的創(chuàng)傷延遲和等待疾病診療理念的更新。但是否手術(shù)仍要基于病灶本向的影像表現(xiàn)以及可能帶來的創(chuàng)傷之間的平衡。所以權(quán)衡與決策是關(guān)鍵。

簡要病史：

主  訴：

發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺部陰影5年余。

現(xiàn)病史：

患者于5年余前于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示右側(cè)肺部陰影（具體未見報告單），患者無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，患者定期隨訪復查?；颊呓袢諒筒樾夭緾T提示：右肺上葉尖段結(jié)節(jié)灶，LUNG-RADS 4x ，考慮IAC?；颊攥F(xiàn)無明顯不適，為求進一步診治，擬“右側(cè)肺部陰影”收入我科。    患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。

影像展示與分析：

先看非薄層平掃的影像：

病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清。

病灶呈混合密度，整體輪廓與邊界清，邊緣細短毛刺明顯，鄰近有血管走過。

灶內(nèi)實性成分較明顯，也有多支微小血管穿行。連續(xù)毛糙，不平整。

明顯血管穿行，以及淺分葉征，還有血管發(fā)出分支走向病灶側(cè)。

邊緣區(qū)也是輪廓與邊界清楚的。

很邊上了仍有血管進入。

再看薄層影像：

病灶出現(xiàn)，淡磨玻璃密度，卻有在與胸膜接觸處產(chǎn)生牽拉。

密度不高卻顯得雜亂，表面不平毛糙，灶內(nèi)紊亂，整體輪廓清。

有實性成分出現(xiàn)，表面不平有淺分葉，邊緣毛刺也明顯。

整體輪廓清，邊緣毛刺典型，灶內(nèi)密度顯雜亂。

血管進入穿行，實性成分明顯，磨玻璃部分輪廓與瘤肺邊界清。

微血管穿行、實性成分、密度不均、表面淺分葉、邊緣細毛刺。

分葉征以及混合密度，灶內(nèi)小血管走行。

上圖層面較純，但仍表面不平有分葉。

微小血管進入與穿行，整體輪廓與邊界清。

密度淡而邊界清。

病灶收縮力弱，鄰近血管有推壓，卻無明顯侵犯，存在腫瘤血管間隙征。

邊緣區(qū)密度淡。

臨床考慮：

1、診斷問題：這是個非常典型的惡性影像表現(xiàn)混合磨玻璃病灶，其中的密度雜亂、血管進入穿行、邊緣毛刺、表面分葉、整體輪廓與瘤肺邊界清均很明顯與典型。由于已經(jīng)是混合密度，而且實性成分占比并不太少，雖仍考慮貼壁為主型，但基本已經(jīng)是浸潤性腺癌的程度了，不會是原位癌或微浸潤性腺癌。

2、手術(shù)問題：隨訪多年仍是磨玻璃密度為主的，即使是浸潤性腺癌，也是含貼壁型或貼壁為主型，惡性程度并不高，預后良好。按指南意見實性成分占比不超過25%，是可以楔形切除的。加上這例位置在邊緣部位，所以考慮單孔胸腔鏡下楔形切除，加或不加淋巴結(jié)采樣。

最后結(jié)果：

經(jīng)過與患方的溝通，最后選擇胸腔鏡下微創(chuàng)楔形切除術(shù)。進胸后發(fā)現(xiàn)全胸腔廣泛致密粘連。而且不是鈍性分離就能分開的那種，都要銳性分離，而且一分一推就破的。所以花了許多力氣游離病灶區(qū)域及周圍部分的粘連。

上圖是術(shù)中所見，吸引器與電凝鉤在推壓與分離的地方就是肺組織與胸壁的粘連，全胸腔都這樣。

標本切面灰白，質(zhì)較更，沒有包膜。肉眼看也是典型惡性的。

術(shù)中病理示腺癌，貼壁生長為主，局灶浸潤。

常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，貼壁60%，腺泡40%。

感悟：

此例術(shù)后我們與結(jié)友說由于全胸腔粘連，分開的地方許多臟層胸膜會有小破口，術(shù)后可能會漏氣一段時間，大概會7周左右，如果到了2周仍漏氣，可能會考慮先夾管觀察有無影響呼吸，若影響不大可強行拔管，但局部在一段時間內(nèi)有積氣可能。結(jié)果他家屬在次日查房時說，某省級醫(yī)院的一位主任和他說“胸管引流在講話與咳嗽時都有氣泡，這是手術(shù)沒有做好”！唉，我想問問這位主任，他的水平能高到如此致密的粘連分離以后肯定不漏氣？好在患者也在3、4天后就不漏了，順利拔管出院，也沒有出現(xiàn)皮下氣腫情況。像今天分享的這種混合磨玻璃結(jié)節(jié)其實不能再隨訪，因為一是比較大，二是密度不純而且實性占比也不是很少，三是位置好，如果不粘連，楔形切除非常方便。利弊權(quán)衡肯定是切了為妥，而不是過度隨訪。