《Journal of Neurosurgery》雜志 2024年11月29日在線發(fā)表美國Wake Forest University School of Medicine的Alexander C Horn  , Arian Kolahi Sohrabi, Michael D Chan ,等撰寫的《伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熚⒀軠p壓術(shù)后復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛。Gamma Knife radiosurgery for relapsing trigeminal neuralgia following microvascular decompression》（doi: 10.3171/2024.7.JNS232274. ）。

目的：

伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熓侵委熾y治性三叉神經(jīng)痛（TN）的一種有效方法。然而，關(guān)于GKRS治療對微血管減壓（MVD）術(shù)后復(fù)發(fā)性TN的有效性的數(shù)據(jù)缺乏。本研究的目的是描述MVD后補救性GKRS的反應(yīng)率、并發(fā)癥、疼痛緩解的持久性和疼痛復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。

三叉神經(jīng)痛（TN）是一種使人衰弱的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者沿三叉神經(jīng)分布經(jīng)歷嚴(yán)重的疼痛發(fā)作。這種疼痛會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和功能雖然醫(yī)療管理是TN的第一線治療，但近40%的患者最終對藥物產(chǎn)生難治性，需要手術(shù)治療對于藥物難治性的患者，微血管減壓術(shù)（MVD）和伽瑪?shù)斗派渫饪疲℅KRS）是治療和毒性不同的治療選擇。MVD是可以治愈的，但也有進(jìn)行侵襲性開顱手術(shù)的風(fēng)險GKRS是非侵入性的，但受疼痛緩解的中位持續(xù)時間約為5年的限制。因此，MVD是年輕、健康患者的治療選擇，而老年或身體虛弱的患者則更通常接受放射外科或其他侵襲性較小的手術(shù)。

盡管MVD治療TN的有效性得到廣泛認(rèn)可，但MVD后疼痛確實會復(fù)發(fā)，長期復(fù)發(fā)率為15%-35%。如果發(fā)生復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生可能會選擇重復(fù)MVD。然而，當(dāng)MVD后疼痛復(fù)發(fā)時，患者的偏好或不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)合并癥可能導(dǎo)致使用微創(chuàng)入路，如GKRS。然而，與TN的原發(fā)性GKRS相比，MVD后補救性GKRS的作用和潛在有效性尚不明確。

為此，我們對在維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院接受GKRS治療的MVD后疼痛復(fù)發(fā)的TN患者進(jìn)行了單中心回顧性評價。由于我們有大量的MVD和GKRS病例，我們的機(jī)構(gòu)在評估MVD后復(fù)發(fā)性TN的補救性GKRS的有效性方面具有獨特的優(yōu)勢。

方法：

回顧性研究維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院所有接受GKRS治療Burchiel 1型TN （TN1）或2型TN （TN2）疼痛的患者。疼痛采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（BNI）疼痛強(qiáng)度評分進(jìn)行測量。初始疼痛反應(yīng)BNI評分為I-III后，BNI評分為IV或V構(gòu)成復(fù)發(fā)。使用Kaplan-Meier估計器表征疼痛緩解的持久性。使用Cox回歸模型研究復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。p < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

補救性治療的患者群體和臨床決策

維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)了這項研究。使用威克森林放射腫瘤學(xué)部門的前瞻性數(shù)據(jù)庫來確定1999年至2022年期間因TN接受GKRS治療的所有患者。只有診斷為Burchiel 1型TN （TN1）或2型TN (TN2)44的患者在同側(cè)MVD后疼痛復(fù)發(fā)后接受GKRS納入本研究。一般來說，在MVD后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性TN時，我們醫(yī)院的患者由一個多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行評估，包括神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生和放射腫瘤學(xué)家。我們的團(tuán)隊通力合作，為每位患者制定最合適的治療方案。藥物治療被認(rèn)為是治療的第一線；然而，如果證明無效或被認(rèn)為不合適，則評估重復(fù)MVD，經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)或補助性GKRS等手術(shù)選擇。我們的設(shè)施是該地區(qū)GKRS的主要轉(zhuǎn)診中心，這對患者轉(zhuǎn)診和治療偏好有很大影響。因此，由于我們在該領(lǐng)域的專業(yè)能力和專業(yè)知識，相當(dāng)數(shù)量的患者選擇GKRS作為首選治療方式。考慮到臨床因素和個人喜好，我們與患者充分討論所有可能的治療方案，以制定一個雙方都能接受的治療方案。

立體定向放射外科治療

由神經(jīng)外科醫(yī)生、放射腫瘤學(xué)家和醫(yī)學(xué)物理學(xué)家組成的多學(xué)科團(tuán)隊對患者進(jìn)行治療。所有患者均采用剛性四螺釘Leksell G型頭架（Elekta）固定。當(dāng)天在3T MRI掃描儀（GE Healthcare）上對大腦進(jìn)行MRI檢查。根據(jù)MRI方案，獲得2 mm T1加權(quán)軸向平掃片和2 mm T2加權(quán)軸向片。在Leksell GammaPlan治療計劃系統(tǒng)（Elekta）上進(jìn)行治療計劃。

在2012年之前，我們的機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)劑量是按照100%等劑量線處方的90 Gy。2012年，我們的機(jī)構(gòu)理念轉(zhuǎn)變?yōu)樵?00%等劑量線上處方85 Gy的處方，因為有出版物表明該劑量足以治療TN，在我們的早期經(jīng)驗中，等劑量中心點通常是這樣放置的，50%等劑量線與腦干相切。大約在2008年之后，等中心點通常被放置在三角部邊緣。2009年之前，使用伽瑪?shù)禖型 -單元（Elekta）進(jìn)行治療，之后使用Perfexion型單元（Elekta）進(jìn)行治療。

隨訪和疼痛反應(yīng)評估

患者通常在GKRS治療后3-6個月返回進(jìn)行治療后臨床再評估。如果在此評估中疼痛控制足夠，則根據(jù)需要對患者進(jìn)行臨床隨訪。通過標(biāo)準(zhǔn)化的電話訪談對患者進(jìn)行長期隨訪（BNI）評分系統(tǒng)用于評估基線和Barrow神經(jīng)學(xué)研究所治療后的反應(yīng)：BNI評分I，完全無疼痛和不需要藥物治療；BNI評分II，有部分疼痛，但不需要藥物治療；BNI評分為III，有疼痛，但經(jīng)藥物有效控制；BNI評分為IV，疼痛未得到充分的藥物治療；BNI評分為V，疼痛嚴(yán)重或疼痛無緩解。

對GKRS有積極反應(yīng)是在第一次隨訪時BNI評分為I - III。對于首次隨訪時BNI評分為I-III的患者，后續(xù)隨訪時BNI評分為IV和V構(gòu)成疼痛復(fù)發(fā)。GKRS或MVD后治療失效的日期為BNI評分IV或V的疼痛復(fù)發(fā)日期。在補救性GKRS治療后疼痛復(fù)發(fā)后，由同一多學(xué)科團(tuán)隊對患者進(jìn)行重新評估，以確定最合適的下一步治療。

統(tǒng)計分析

對該隊列進(jìn)行描述性分析。定性變量以數(shù)字和百分比表示，定量變量以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示。補救性GKRS的毒性概況用數(shù)字和百分比進(jìn)行了總結(jié)。建立Kaplan-Meier曲線來說明在補救性GKRS后的第一次隨訪中有疼痛反應(yīng)（BNI評分為I-III）的患者無復(fù)發(fā)估計的比例。如果沒有復(fù)發(fā)，則在最后一次隨訪時進(jìn)行檢查。同時計算疼痛復(fù)發(fā)的中位時間。在已有研究的基礎(chǔ)上，我們研究了10個變量作為補救性GKRS術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的潛在預(yù)測因素：GKRS時TN癥狀持續(xù)時間，性別，GKRS時年齡，GKRS后首次隨訪疼痛緩解程度， TN癥狀偏側(cè)性，5 TN診斷，MVD前射頻消融（RFA）史，GKRS前神經(jīng)外科手術(shù)次數(shù)， GKRS后面部麻木， MVD后24個月內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)。首先，為每個因素構(gòu)建單因素Cox回歸模型。單變量分析后，為了避免模型過擬合，在多變量Cox回歸模型中只納入p值< 0.20的相關(guān)因素。Kaplan-Meier分析和log-rank測試被用于可視化和比較疼痛反應(yīng)耐久性。在適用的情況下，使用Fisher的精確測試來比較補救性GKRS的反應(yīng)率。p < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如果患者在第一次GKRS隨訪時疼痛沒有改善，或者M(jìn)VD后疼痛復(fù)發(fā)的時間不確定，則排除在Cox回歸和Kaplan-Meier分析之外。采用RStudio version 2023.9.0.463 （Posit）進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié)果：

2065例TN1或TN2患者中，59例MVD術(shù)后接受GKRS。49例（83.1%）患者在GKRS治療后第一次隨訪時BNI疼痛評分為I-III。復(fù)發(fā)的中位時間為1.75年；1年、2年和5年的復(fù)發(fā)率分別為77%、45.9%和30.7%。MVD前射頻消融顯著降低了對補救性GKRS治療初始反應(yīng)的可能性（Fisher精確檢驗，p = 0.02）。在控制基線和臨床特征后，面部麻木顯著降低疼痛復(fù)發(fā)的可能性(Cox回歸，HR 0.15, 95% CI 0.03-0.73；P = 0.01)。相反，較差的初始疼痛反應(yīng)顯著增加疼痛復(fù)發(fā)的可能性(Cox回歸，HR 3.64, 95% CI 1.02-12.95；P = 0.04)。原始MVD后24個月內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)不能預(yù)測補救性GKRS后疼痛緩解的持久性(Cox回歸，HR 0.94, 95% CI 0.40-2.22；P = 0.89)。補救性GKRS治療的總毒性率為35.6%。

患者人群

1999年至2022年間，59例患者接受了GKRS作為MVD后復(fù)發(fā)性疼痛的補救性治療。其中，49例（83.1%）表現(xiàn)出治療反應(yīng)，在最初隨訪時BNI評分改善至I-III。然而，只有47名有應(yīng)答者有必要的MVD數(shù)據(jù)，包括MVD手術(shù)的確切日期和MVD后復(fù)發(fā)等關(guān)鍵細(xì)節(jié)，這對我們的分析至關(guān)重要。

在這47例患者中，22例（46.8%）在我院進(jìn)行了mvd，并在我們的健康記錄系統(tǒng)中提供了手術(shù)記錄。其余25例（53.2%）的MVD是在其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，或者在我們最早的可用記錄之前進(jìn)行的，因此缺乏足夠詳細(xì)的操作筆記。表1給出了整個隊列59例患者和47例患者的基線和隨訪特征，這些患者不僅具有必要的MVD數(shù)據(jù)，而且還顯示出對補救性GKRS的治療反應(yīng)。對于這47例患者，MVD后的平均無痛持續(xù)時間為3.08年（SD 4.58）年。

應(yīng)答率和持久性

59例患者中49例（83.1%）在GKRS治療后達(dá)到BNI評分I-III的疼痛緩解。19例（32.2%）患者在第一次隨訪時無疼痛（BNI評分為I）。GKRS后到BNI評分為IV或V的疼痛復(fù)發(fā)的中位時間為1.75年。1年、2年和5年BNI評分- IV或V復(fù)發(fā)的自由率分別為77%、45.9%和30.7%。59例患者中19例（32.2%），再次行補救性GKRS， 2例（3.4%）在補救性GKRS治療后再次發(fā)生MVD。圖1描述了47例患者在補救性GKRS后疼痛緩解持久性的Kaplan-Meier曲線，這些患者對補救性GKRS表現(xiàn)出疼痛反應(yīng)，并且有足夠的關(guān)于其先前MVD手術(shù)的數(shù)據(jù)。我們還研究了MVD治療前RFA是否會影響補救性GKRS的反應(yīng)率。在59例患者中，12例（20.3%）在MVD前接受了RFA。在補救性GKRS后的第一次隨訪中，這些患者的BNI評分如下：BNI評分為I的4名（33.3%），BNI評分為II的2名（16.7%），BNI評分為III的1名（8.3%），無疼痛反應(yīng)的5名（41.7%）。相比之下，在47例（79.7%）無既往RFA的患者中，BNI評分為I的患者15例（31.9%），BNI評分為- II的患者5例（10.6%），BNI評分為III的患者22例（46.8%），無疼痛反應(yīng)的患者5例（10.6%）。統(tǒng)計分析顯示，在第一次隨訪時，沒有RFA的患者中有更大比例的患者表現(xiàn)出治療反應(yīng)（Fisher精確檢驗，p = 0.02）。

補救性GKRS后疼痛復(fù)發(fā)的預(yù)測因素

單因素Cox比例風(fēng)險模型的建立是為了評估所研究的變量如何預(yù)測補救性GKRS后疼痛復(fù)發(fā)，總結(jié)于表2。使用舍恩菲爾德殘差檢查危害的比例性。

單因素分析顯示，GKRS治療后第一次隨訪疼痛緩解程度（BNI評分I vs BNI評分III）、TN診斷（TN1 vs TN2）、GKRS術(shù)后面部麻木程度是補救性GKRS治療后疼痛復(fù)發(fā)的預(yù)測因子，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p < 0.05）。補救性GKRS治療后出現(xiàn)面部麻木可降低疼痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險(HR 0.21, 95% CI 0.05-0.90；P = 0.04)。相反，TN2診斷(vs TN1診斷；HR3.43, 95% ci 1.21-9.71；p = 0.02)和BNI評分為III的疼痛緩解(相對于BNI評分為I；Hr 3.63, 95% CI 1.25-10.57；p = 0.02)，補救性GKRS后疼痛復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。此外，我們對MVD后早期疼痛復(fù)發(fā)（24個月內(nèi)）是否可以預(yù)測補救性GKRS術(shù)后復(fù)發(fā)的研究發(fā)現(xiàn)，沒有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測價值（p = 0.89）。

圖2詳細(xì)描述了這四個變量對補救性GKRS后無痛耐久性的潛在影響，包括Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗。在進(jìn)一步的分析中，我們探討了MVD前RFA對補救性GKRS后疼痛反應(yīng)持久性的影響。我們發(fā)現(xiàn)，MVD之前的RFA不能預(yù)測（單變量Cox比例風(fēng)險回歸，p = 0.27）或以其他方式改變（logrank檢驗，p = 0.24）疼痛反應(yīng)的持續(xù)時間。

在我們探索補救性GKRS之前的因素的基礎(chǔ)上，我們還檢查了MVD期間血管壓迫的存在和類型；然而，在我們的隊列中只有22名患者有可用的醫(yī)療記錄，詳述他們術(shù)中MVD的發(fā)現(xiàn)。其中，僅動脈壓迫9例（40.9%），僅靜脈壓迫5例（22.7%），靜脈和動脈雙重壓迫8例（36.4%）。這個小子集可能不能代表我們更廣泛的隊列，因此在如此有限的樣本上進(jìn)行推斷統(tǒng)計是不可取的。

在單因素Cox比例風(fēng)險分析中（表2），在多因素Cox比例風(fēng)險模型中引入了四個p值< 0.20的因素：GKRS時癥狀持續(xù)時間、TN診斷、GKRS后第一次隨訪時疼痛緩解程度、GKRS后面部麻木。表3總結(jié)了47例22例疼痛復(fù)發(fā)患者構(gòu)建的最終模型。

在本多因素分析中，只有補救性GKRS術(shù)后面部麻木程度和補救性GKRS術(shù)后第一次隨訪疼痛緩解程度（BNI評分I與BNI評分III）具有統(tǒng)計學(xué)意義（p < 0.05）。在控制補救性GKRS和TN診斷時TN癥狀持續(xù)時間（TN1 vs TN2）后，補救性GKRS后出現(xiàn)面部麻木的患者疼痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險較低(HR 0.15, 95% CI 0.03-0.73；P = 0.01)。同樣，在補救性GKRS治療后第一次隨訪時BNI疼痛評分為III的患者與在補助性GKRS治療后第一次隨訪時BNI疼痛評分為I的患者相比，疼痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高(HR 3.64, 95% CI 1.02-12.95；P = 0.04)。

GKRS的毒性

59例患者中有19例（32.2%）在GKRS治療后出現(xiàn)了不同程度的三叉神經(jīng)功能障礙。面部麻木是最常見的癥狀，出現(xiàn)在11例（18.6%）患者中。截至最后一次隨訪，該系列患者均未經(jīng)歷麻醉疼痛。毒性總結(jié)見表4。

討論：

補救性GKRS治療后的初始疼痛反應(yīng)

在本系列研究中，83.1%的初始疼痛緩解率與Wang等人報道的補救性GKRS（79%）一致。報告80%-90%的患者疼痛得到充分緩解。對于初始主要性GKRS，對于補救性MVD發(fā)表的系列，文獻(xiàn)綜述顯示70%-100%的患者實現(xiàn)了疼痛緩解。我們報告的最初疼痛反應(yīng)是相符的。

補救性GKRS治療后疼痛緩解的持久性

我們報道的中位無痛持續(xù)時間（1.75年）與Wang等人報道的補救性GKRS治療的（1.7年）一致。然而，初始主要性GKRS通常導(dǎo)致較長的中位反應(yīng)持續(xù)時間（5年）。對這種反應(yīng)持久性降低的一個潛在解釋是，一部分MVD后TN復(fù)發(fā)的患者可能有其他未被識別的病因?qū)е滤麄兊奶弁淳C合征，如三叉神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或神經(jīng)病變，三叉神經(jīng)自主神經(jīng)痛，其他脫髓鞘病變，如多發(fā)性硬化癥，或不太常見的心身疾病。先前的研究表明，非典型疼痛特征，如持續(xù)疼痛和灼痛，與MVD后的疼痛復(fù)發(fā)有關(guān)。具有這些非經(jīng)典面部疼痛特征的患者也被發(fā)現(xiàn)對初始主要性GKRS的反應(yīng)較不持久。部分支持這一點也來自單變量發(fā)現(xiàn)，TN2患者比TN1患者更容易經(jīng)歷疼痛復(fù)發(fā)。關(guān)于補救性MVD，據(jù)報道，反應(yīng)的中位持續(xù)時間在3至4年之間，這也低于原發(fā)性MVD后疼痛緩解的典型持續(xù)時間。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了治療MVD后復(fù)發(fā)性TN的挑戰(zhàn)，無論治療方式如何。

面部麻木作為疼痛緩解的預(yù)測因子

在我們的多變量分析中，GKRS治療后的面部麻木預(yù)測了補救性GKRS后疼痛反應(yīng)的持久性。面部麻木的患者疼痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低。這一發(fā)現(xiàn)與研究GKRS后面部麻木和GKRS療效的文獻(xiàn)一致，并支持GKRS后疼痛反應(yīng)持久性和面部麻木之間的關(guān)聯(lián)適用于初始主要性GKRS和MVD后GKRS治療的觀點。面部麻木的發(fā)展可能表明三叉神經(jīng)的更大一部分受到GKRS的影響，或者一部分患者比其他人對放射更敏感。

MVD后疼痛反應(yīng)持久性作為補救性GKRS后疼痛緩解的預(yù)測因子

MVD疼痛緩解持續(xù)時間與補救性GKRS疼痛緩解持續(xù)時間無統(tǒng)計學(xué)意義。從臨床角度來看，這是有意義的，因為患者可以預(yù)期，無論他們在初始MVD后何時經(jīng)歷疼痛復(fù)發(fā)，都可以對補救性GKRS治療產(chǎn)生類似的反應(yīng)。

對于MVD 24個月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者和未復(fù)發(fā)的患者，尚不清楚TN的潛在不同機(jī)制。已經(jīng)提出了幾種機(jī)制來解釋MVD后疼痛復(fù)發(fā)。局灶性蛛網(wǎng)膜炎，重新出現(xiàn)的壓迫性血管，和其他解剖學(xué)因素，如三叉神經(jīng)根的整體萎縮，都可能增加復(fù)發(fā)的可能性。因為GKRS直接影響三叉神經(jīng)神經(jīng)本身,但治療可能為MVD失敗的患者提供治療益處，而不管失敗的具體潛在機(jī)制如何。

MVD之前的RFA作為補救性GKRS后疼痛緩解的預(yù)測因子

MVD之前的RFA不能預(yù)測補救性GKRS后的無痛持久性。之前沒有研究調(diào)查MVD失敗前的RFA是否影響補救性GKRS后的疼痛結(jié)局；然而，在MVD （n = 27）、RFA （n = 8）和GKRS （n = 30）失敗手術(shù)后的補救性GKRS研究中，三個隊列中沒有觀察到補救性GKRS后疼痛緩解的差異RFA可誘導(dǎo)目標(biāo)周圍神經(jīng)發(fā)生沃勒氏變性。RFA術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)可能與周圍神經(jīng)再生有關(guān)在RFA失敗的情況下，RFA損傷的軸突很可能在疼痛復(fù)發(fā)時再生。因此，在MVD發(fā)生時，有或沒有RFA的患者可能具有功能和組織學(xué)上相似的三叉神經(jīng)節(jié)。這種相似性可以解釋為什么MVD之前的RFA不影響補救性GKRS后疼痛反應(yīng)的持久性。

雖然MVD前的RFA不能預(yù)測術(shù)后GKRS無痛持久性，但它確實影響疼痛反應(yīng)，在MVD前接受RFA的患者中，較大比例的患者對補救性GKRS無反應(yīng)。這一觀察結(jié)果與我們機(jī)構(gòu)之前的一項研究結(jié)果一致，該研究表明，RFA在GKRS治療之前降低了治療反應(yīng)的可能性這可能是由于這樣一個事實，一個矛盾的是，一個完整的神經(jīng)對放射手術(shù)的反應(yīng)可能比先前被干預(yù)損傷的神經(jīng)更有利。

補救性GKRS的并發(fā)癥

我們報道的總并發(fā)癥發(fā)生率為35.6%，與Wang等人報道的補救性GKRS（28.5%）一致，不低于初始主要性GKRS(44%)，與補救性MVD（37.3%）相似。然而，與補救性MVD相比，補救性GKRS具有更有利的并發(fā)癥。重復(fù)MVD更可能導(dǎo)致的并發(fā)癥包括聽力損失（2.99%）、腦脊液漏（0.99%）、無菌性腦膜炎（0.50%）、暫時性共濟(jì)失調(diào)（0.99%）、傷口感染（0.99%）、感覺不良（3.48%）和單純皰疹病毒再激活（4.98%）。其中，聽力損失和單純皰疹病毒再激活可能對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生長期的負(fù)面影響。根據(jù)我們的結(jié)果，由于重復(fù)GKRS更可能發(fā)生的并發(fā)癥包括感覺異常（10.2%），暫時性腫脹（1.7%）和感覺減退（1.7%）。總之，盡管補救性GKRS可能與補救性MVD具有相似的總并發(fā)癥發(fā)生率，但它可能具有更有利的并發(fā)癥概況。

補救性GKRS治療在復(fù)發(fā)性TN手術(shù)中的應(yīng)用

MVD后補救性治療TN后失敗的MVD呈現(xiàn)獨特的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。越來越多的文獻(xiàn)認(rèn)為，雖然這些干預(yù)措施對治療復(fù)發(fā)性TN至關(guān)重要，但它們通常無法達(dá)到其主要對應(yīng)部分所提供的疼痛反應(yīng)或疼痛緩解的持續(xù)時間。我們的研究結(jié)果支持這一論斷；然而，作為一種非侵襲性手術(shù)，GKRS在不適合重復(fù)手術(shù)干預(yù)的患者中脫穎而出。Wang等人基于對補救性GKRS治療結(jié)果的分析，也認(rèn)同了這一觀點。MVD后GKRS治療的毒性率是可以接受的，此外，毒素與先前報道的原發(fā)性GKRS相似。這一發(fā)現(xiàn)表明GKRS作為一種補救性治療，在MVD后使用時，與其他手術(shù)（如經(jīng)皮三叉神經(jīng)根切斷術(shù)）相比，并發(fā)癥更少。最后，值得注意的是，在GKRS失敗的情況下，第二次甚至第三次應(yīng)用GKRS會產(chǎn)生相似的反應(yīng)率、疼痛緩解持久性和毒性特征。這一點很重要，因為在MVD失敗后GKRS失敗，重復(fù)的補救性GKRS可能與救助性GKRS一樣有效和安全。

局限性

在本系列中有幾個限制。作為一項回顧性隊列研究，存在患者選擇偏倚。例如，在一個高容量的學(xué)術(shù)中心，來自MVD的反應(yīng)率可能與那些在低容量中心經(jīng)歷的不同。此外，雖然這是同類研究中規(guī)模最大的，但我們的樣本量相對較小，可能缺乏闡明治療反應(yīng)和持久性的其他預(yù)測因素的能力。例如，MVD期間血管壓迫的性質(zhì)（如動脈壓迫）可以預(yù)測補救性GKRS后疼痛反應(yīng)的持久性，因為MVD后的疼痛緩解可能取決于對三叉神經(jīng)根的血管壓迫的存在和類型。然而，鑒于已有的血管檢查結(jié)果，我們無法研究這一因素。最后，進(jìn)一步的調(diào)查需要更大的隊列來比較所有的MVD后疼痛復(fù)發(fā)的補救治療。

結(jié)論：

補救性GKRS為MVD后復(fù)發(fā)性TN提供了一種有效、無創(chuàng)的選擇，其緩解率與原發(fā)性GKRS或MVD相當(dāng)，并且相對于補救性MVD有良好的并發(fā)癥。術(shù)后面部麻木和初始疼痛反應(yīng)較好的患者在補救性GKRS后可能會經(jīng)歷更持久的疼痛緩解。

與初始主要性GKRS和補救性MVD相似的疼痛反應(yīng)，補救性GKRS是MVD后復(fù)發(fā)TN的合理治療選擇。值得注意的是，即使在GKRS治療失敗后，第二次或第三次應(yīng)用GKRS治療已被證明產(chǎn)生與初始救助性GKRS相似的反應(yīng)率、疼痛緩解持久性和毒性譜；然而，與初始主要性GKRS或補救性MVD相比，補救性GKRS治療患者的疼痛緩解可能不那么持久。補救性GKRS的總毒性率似乎不低于初始主要性GKRS，與補救性MVD相似。然而，與補救性MVD相比，補救性GKRS可能具有較高的毒性。在既往治療史因素中，TN2患者（與TN1患者相比）在補救性GKRS后疼痛緩解的持久性較差。此外，在MVD之前有RFA史的患者可能不太可能對補救性GKRS有反應(yīng)。術(shù)后，面部麻木和BNI評分為1分（與BNI評分為III分）的初始疼痛反應(yīng)在補救性GKRS后可能有更持久的疼痛緩解。此外，無論初始主要性MVD后疼痛緩解的持續(xù)時間長短，患者都可能受益于補救性GKRS。簡而言之，對于MVD后復(fù)發(fā)的TN，補救性GKRS是一種有效的、無創(chuàng)的選擇，具有與補救性MVD相當(dāng)?shù)木徑饴屎土己玫牟l(fā)癥。