頸部肉毒毒素注射的適應(yīng)證與禁忌證

頸部肉毒毒素注射的適應(yīng)證包括：頸部橫行皺紋、頸部縱行條索、頸頦角不顯、頸部和下頜部之間轉(zhuǎn)折線模糊等老齡化改變。禁忌證包括：嚴(yán)重精神異常及心理障礙；心、肺、腎功能不全等嚴(yán)重疾病;注射部位存在感染或炎癥；妊娠期、哺乳期及備孕女性；重癥肌無(wú)力及頸部肌張力障礙性疾?。?/span>正在接受氨基糖甙類(lèi)抗生素治療者。

頸部肉毒毒素的注射治療

頸橫紋  目標(biāo)肌肉為皺紋兩側(cè)的頸闊肌，可以注射在皺紋兩側(cè)肌肉較突出的部位（圖1A），注射濃度為40~100 U/mL，注射點(diǎn)間隔1~2 cm，0.5~1.0 U/點(diǎn)。頸闊肌位于皮下，皮膚和頸闊肌之間幾乎無(wú)皮下脂肪。故僅需皮內(nèi)注射或皮下淺層注射。由于頸闊肌厚度不足1 mm，因此單點(diǎn)注射量較少。較深的頸部橫行皺紋一般以注射皮膚填充劑為主，可配合肉毒毒素注射以增強(qiáng)效果。

頸闊肌條索的注射治療  目標(biāo)肌肉為縱行條索內(nèi)的肌肉，肉毒毒素注射可松解痙攣的肌肉，使隆起的條索平緩甚至消失。注射前囑受術(shù)者做吞咽動(dòng)作，以更清晰地顯現(xiàn)縱行條索并將條索和注射點(diǎn)標(biāo)注清楚，然后在條索深部的肌肉內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)注射，濃度為40~100 U/mL，注射點(diǎn)間隔 1~2 cm，1~2 U/點(diǎn)（圖 1B）。

全頸部微滴注射  微滴注射是一種采用低濃度(15~20 U/mL)、低劑量(單點(diǎn) 0.5 U)、淺層（真皮）注射的方法。這種注射方法將肉毒毒素注射至真皮層，通過(guò)彌散作用影響皮下淺層肌肉，可適度降低目標(biāo)肌肉的收縮力，但不會(huì)導(dǎo)致完全麻痹，也不影響深部其他組織，常應(yīng)用于淺層的片狀肌肉，如額肌和頸闊肌。將這種注射方法應(yīng)用于整個(gè)頸部的頸闊肌（圖1C），可整體降低頸闊肌的收縮力，減輕頸部細(xì)小皺紋，對(duì)于肌張力較高者，能夠起到顯現(xiàn)頸頦角、凸顯頸頜部轉(zhuǎn)折線的效果。此外，皮內(nèi)注射可改善膚質(zhì)，使皮膚外觀更加細(xì)膩。這種注射方法也可與水光注射相結(jié)合，將低濃度的肉毒毒素加入水光制劑內(nèi)，一并注射。

圖1  頸部肉毒毒素注射。A為頸部橫行皺紋，可將肉毒毒素注射于皺紋兩側(cè)的肌肉內(nèi)；B為頸部縱行條索，可將肉毒毒素注射于條索中央的肌肉內(nèi)；C為全頸部微滴注射，采用低濃度(15~20 U/mL)、低劑量(單點(diǎn)0.5U)、皮內(nèi)注射法，將肉毒毒素均勻注射于真皮層，藥液可彌散至頸闊肌

治療注意事項(xiàng)

制劑差異  目前國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)使用的肉毒毒素制劑有衡力、保妥適(Botox)、吉適(Dyspont)、樂(lè)提保(Letybo)以及西馬(Xeomin)5種制劑。本文涉及的注射劑量?jī)H適用于衡力和保妥適等單瓶劑量為100 U的制劑，不適用于單瓶劑量為 350~500 U的制劑，如吉適。值得一提的是，最準(zhǔn)確的注射劑量應(yīng)遵循每一種制劑的說(shuō)明書(shū)和指南，不能使用簡(jiǎn)單的比例在制劑之間進(jìn)行換算。

標(biāo)簽外用藥  肉毒毒素制劑的適應(yīng)證主要包括眉間紋和魚(yú)尾紋，用于頸部注射屬于“標(biāo)簽外用藥”或稱(chēng)為“超范圍使用”，注射前應(yīng)充分告知受術(shù)者，并囑其簽署知情同意書(shū)。

注射劑量  頸部肉毒毒素注射劑量大多在 100 U以?xún)?nèi)，當(dāng)聯(lián)合其他部位一同注射時(shí)，建議注射總劑量不超過(guò)200 U。

注射層次  當(dāng)采用正常濃度注射時(shí)，應(yīng)將注射液注入頸闊肌內(nèi)；而運(yùn)用微滴技術(shù)注射時(shí)，應(yīng)注射于真皮層。總體而言，應(yīng)遵循“寧淺勿深”的原則。

過(guò)敏反應(yīng)  肉毒毒素注射導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)較為罕見(jiàn)，但臨床工作中確有相關(guān)案例發(fā)生。盡管肉毒毒素制劑說(shuō)明書(shū)上并未規(guī)定注射前需進(jìn)行皮試，但首次注射前進(jìn)行皮試或可避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。注射完成后，受術(shù)者應(yīng)留下觀察至少 15 min。  此外，注射場(chǎng)所應(yīng)配備氧氣瓶和腎上腺素等急救設(shè)備及藥品，以便在出現(xiàn)嚴(yán)重注射反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)能夠及時(shí)進(jìn)行搶救。

禁忌部位  使用正常濃度進(jìn)行肌肉層注射時(shí)，應(yīng)避開(kāi)咽喉部，尤其是喉結(jié)部位，以免影響吞咽和發(fā)聲。使用微滴技術(shù)進(jìn)行皮內(nèi)注射時(shí)則無(wú)此限制，但在注射咽喉部時(shí)應(yīng)注意避免注射層次過(guò)深。

肉毒毒素的治療機(jī)制

肉毒毒素注射頸闊肌可達(dá)到頸部美化和年輕化的效果，其主要機(jī)制包括以下兩個(gè)方面：① 降低頸闊肌的收縮力。肌肉收縮力下降可直接減輕頸部的動(dòng)態(tài)皺紋，配合填充劑注射，可改善頸部的靜態(tài)皺紋；② 降低頸闊肌的肌張力。對(duì)于頸闊肌張力增高者，肌張力降低之后，肌肉可更好地貼附于頸部，有助于恢復(fù)頸頦角，顯現(xiàn)頸頜部的轉(zhuǎn)折線。頸闊肌與下頜骨、舌骨、鎖骨等部位緊密連接，高張力的頸闊肌猶如琴弦，繃緊在頦部和頸部之間，造成頸頦角鈍化。肌肉放松之后，則可貼緊深部組織，美化頸部輪廓。

早期研究認(rèn)為，頸闊肌收縮會(huì)下拉面部軟組織，造成面部下垂，但后續(xù)研究未找到其下拉面部組織的確切證據(jù)。頸闊肌的止點(diǎn)較廣泛，包括下頜骨和口軸等多個(gè)部位。同時(shí)，其還通過(guò)韌帶與舌骨相連，因此頸闊肌的收縮力難以直接傳遞到面部。下頜骨上方的頸闊肌面積僅占很小的一部分，其收縮力相對(duì)有限。頸闊肌在胸部和下頜骨之間呈現(xiàn)雙向收縮特性即兩端肌肉向中央移動(dòng)。因此，頸闊肌對(duì)于面部軟組織的下拉作用十分微弱，希望通過(guò)頸闊肌放松達(dá)到面部組織上移的觀點(diǎn)，尚缺乏解剖學(xué)依據(jù)和臨床證據(jù)支持。